2. Практическая работа: «курация больного с вич - инфекцией»

Цель работы: в результате обследования пациента с подозрением на ВИЧ - инфекцию выставить предварительный диагноз, провести дифференциальную диагностику, назначить необходимую терапию.

1. При сборе анамнеза болезни обратить внимание на неспецифический характер его начала; определить тип начала ВИЧ-инфекции (гриппоподобный, пневмонический, мононуклеозоподобный, тромбоцитопенический, лимфаденопатический, гастроэнтеритический, неврологический).

2. Выявить характерный для ВИЧ-инфекции эпидемиологический анамнез. Уточнить предшествующие заболеванию парентеральные вмешательства: медицинские (прививки, инъекции, посещения стоматолога, гинеколога, операции, ГТФ, донорство и др.) и немедицинские (внутривенное употребление наркотиков, нанесение на тело татуировок). Выявить наличие беспорядочных половых связей, при необходимости – ВИЧ-статус матери.

3. При осмотре определить характерные признаки ВИЧ-инфекции в зависимости от ее стадии: наличие длительной лихорадки, снижение массы тела, увеличения лимфатических узлов, рецидивирующих инфекционных заболеваний и др. В процессе объективного обследования внимательно изучить состояние кожных и слизистых покровов, произвести пальпацию основных групп лимфатических узлов, оценить функции органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, ЦНС, органов мочевыделения, провести пальпацию и перкуссию печени, селезенки.

4. Выставить развернутый клинический диагноз ВИЧ-инфекции согласно современной отечественной классификации (Покровиский В.И. и др., 2001). При обосновании клинического диагноза выявить и интерпретировать лабораторные параметры (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи), результаты инструментальных исследований (рентгенологических, ультразвуковых), данные серологических (ИФА, иммунный блоттинг) и молекулярно-биологических методов исследования (ПЦР).

5. Провести дифференциальный диагноз с 2-3 самостоятельными нозологиями, наиболее близкими по своей клинике к проявлениям ВИЧ-инфекции у конкретного больного. Обратить внимание на патогномоничные признаки ВИЧ-инфекции, их системность, прогрессирующий характер развития, устойчивость к проведению соответствующей терапии.

6. Назначить адекватное состоянию больного лечение: противовирусное при наличии показаний, по необходимости антимикробное, противоопухолевое и пр.

7. Определить критерии выписки больного с ВИЧ-инфекцией, характер его диспансеризации.

8. Оценить прогноз для пациента (по трудоспособности, жизни и пр.).

4. Ситуационные задачи для разбора на занятии:

1. Алгоритм разбора задач.

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Определите показания к госпитализации.

3. Назначьте дополнительные методы обследования.

4. Проведите дифференциальную диагностику заболевания.

5. Назначьте необходимую терапию в данном случае.

Пример задачи с разбором по алгоритму.

Больной М., 34 лет, поступил в клинику с жалобами на субфебрильную температуру, слабость, жидкий стул с примесью алой крови, потерю массы тела на 4 кг. Болен в течение 1,5 мес. За медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно – принимал фталазол, фестал. После некоторого улучшения самочувствия проявления болезни вновь нарастали.

Эпидемиологический анамнез: 2 г. назад вернулся из командировки в Африку.

Объективно: кожа чистая, лимфаденопатия (шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы 1,5х1,5 см, безболезненны при пальпации). Органы дыхания, сердечно-сосудистой системы – без особенностей. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул жидкий, слизистый с примесью алой крови.

Ректороманоскопия: эрозивно-язвенный проктосигмоидит.