4. Ситуационные задачи для разбора на занятии

1) Алгоритм разбора задач: выделить синдромы, обосновать предварительный диагноз по современной классификации, провести дифференциальный диагноз, составить план обследования, назначить лечение.

2) Пример задачи с разбором по алгоритму

Больная К., 16 лет, жалобы на боли и припухлость лучезапястных, пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставов, утренняя скованность до 2 часов, повышение температуры тела до 38С, выпадение волос, похудание на 10 кг за 2 месяца, боли в грудной клетке справа, усиливающиеся при дыхании, отечность лица и стоп, больше по утрам, боли в области сердца.

Из анамнеза: болеет в течение 3 месяцев, лечение антибиотиками и НПВП эффекта не дало.

Объективно: эритематозные высыпания в области спинки носа и щек. Увеличены подмышечные и паховые лимфоузлы. Суставы кистей рук припухшие, болезненные. В легких справа в нижних отделах шум трения плевры. Сердце расширено в обе стороны, на верхушке первый тон ослаблен, ритм галопа, на ограниченном участке шум трения перикарда, пульс 130 уд. в мин., АД 140/90 мм.рт.ст. Печень болезненная, размеры по Курлову 12х10х8 см, селезенка 10х8 см.

Общ. ан. крови: Эритр. – 3,0х10¹²/л, Нв – 88 г/л, Ле – 3,4 х 10⁹ /л, тромб. - 150 х 10⁹ /л, СОЭ - 61 мм/час.

Общ. белок – 58 г/л, альбумины – 39%, глобулины – 61%, 1 -4%, 2 -7%,  – 11%,  – 39%.

LE-клетки 15 на 1000 лейкоцитов, антитела к нДНК – 1:256.

Общ. ан. мочи: уд. вес – 1009, белок 3,2 г, эритроциты – 20-30 в п/зр, лейкоциты 3-5 в п/зр., цилиндры–3-4 в п/зр.

1. Выделите основные синдромы.

2. Сформулируйте диагноз согласно существующей классификации.

3. Составьте план обследования

4. Назначьте индивидуальную терапию.

Решение задачи:

Синдромы: поражения кожи, суставной, мочевой, нефротический, цитопенический, поражения плевры, системных проявлений, иммуно-воспалительный.

Диагноз: Системная красная волчанка, острое течение, активность III степени. Дерматит. Артрит. Плеврит справа. Нефрит с нефротическим синдромом. Цитопенический синдром.

План обследования: мочевина, креатинин крови, суточная потеря белка, клубочковая фильтрация, УЗИ почек, Р-графия грудной клетки, биопсия почек.

Лечение: ограничение режима, пульс-терапия метилпреднизолон 1г 3 дня, циклофосфан 2 мг/кг, курантил 150 мг/сутки, гепарин 20000 ЕД/сутки под контролем АЧТВ, диклофенак натрия 100 мг/сутки.

3) Задача для самостоятельного разбора на занятии:

Больная И., 47 лет. Жалобы на посинение кожи кистей и стоп, уплотнение кожи конечностей и лица, боли и припухлость суставов кистей, одышку при незначительной физической нагрузке, дисфагию, необходимость запивать водой сухую еду, отеки на ногах.

Из анамнеза: болеет в течение 10 лет. Заболевание началось с посинения, побеления, онемения и зябкости кожи кистей и стоп (на холоде). Периодически беспокоили боли и припухлость суставов кистей. В последние 2 года появилась одышка при ходьбе. Ухудшение 1 месяц, назначен преднизолон 30 мг/сутки, в течение 2х недель - повышение АД до 180/100 мм.рт.ст., отеки на ногах, головные боли.

Объективно: уплотнение (плотный отек и индурация) кожи кистей. Уплотнение кожи лица. Телеангиоэктазии на коже туловища. В легких в нижнебазальных отделах ослабление везикулярного дыхания, ЧД 24 в минуту. Сердце - тоны ритмичные, ЧСС - 88 в минуту, АД 170/100 мм.рт.ст.

Рентгенограмма суставов кистей: остеопороз, кальциноз периартикулярных тканей.

Анализ крови: Лейкоциты-5,2х10⁹/л, СОЭ=34мм/час, СРБ - 15,2 мг/л, антитела к центромере.

Креатинин 0,350 ммоль/л, мочевина 11,8 ммоль/л.

Анализ мочи: уд. вес-1010, белок - 2,33 г/л, Эр.5-8, Л - 2-3, Цил-0 в п/зрения.

1. Выделите основные синдромы.

2. Сформулируйте диагноз согласно существующей классификации.

3. Составьте план обследования.

4. Назначьте индивидуальную терапию.

Рекомендуемая литература:

Основная.

1. Ревматология. Клинические рекомендации. /Под редакцией Е.Л. Насонова- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

2. Ревматология. Национальное руководство/ Под редакцией Е.Л. Насонова, В.А Насоновой- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

Дополнительная.

3. Диагностика и лечение в ревматологии. Проблемный подход. /Перевод с английского под редакцией Н.А. Шостак- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

4. Ивашкин В.Т., Ивашкина Н.Ю., Баранская Е.К. Рациональная фармакотерапия ревматологических заболеваний: руководство. – Изд-во «Литтера», 2011.

5. Ревматология. Клинические лекции/ под редакцией В.В. Бадокина. М.: Литтерра, 2012.

6. Ревматология. Учебное пособие. / под редакцией Н.А. Шостак- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

7. Ревматические заболеванияв 3-х томах./под редакцией Джона Х. Клиппела, Джона Х. Стоуна. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

Методические указания подготовлены: профессором кафедры госпитальной терапии Симоновой О.В.______________

Методические указания утверждены на заседании кафедры №___ от «___________» .

Зав. кафедрой:_______________(Б.Ф. Немцов)

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования