Диагностика

Диагноз бруцеллеза устанавливается при наличии клинических проявлений, эпидемиологических предпосылок, подтвержденных лабораторными исследованиями. Клинические проявления бруцеллеза настолько полиморфны, что, как правило, дифференциальный диагноз приходится проводить с широким кругом заболеваний, в первую очередь — с тифо-паратифозными заболеваниями, сепсисом, септическим эндокардитом, лимфогранулематозом, лейшманиозом, орнитозом, туляремией, лихорадкой Ку, геморрагическими лихорадками, инфекционным мононуклеозом, токсоплазмозом, туберкулезом, ревматизмом, менингитами различной этиологии, малярией и другими заболеваниями инфекционной и неинфекционной природы.

В клиническом анализе крови у больных бруцеллезом может определяться умеренная анемия, лейкопения, лимфоцитоз и моноцитоз, эозинопения и нейтропения с умеренным сдвигом формулы крови влево. СОЭ часто не изменена, однако при осложнениях увеличивается до 30 мм/ч и выше. Типична тромбоцитопения.

Решающее значение для установления диагноза имеет исследование крови на наличие возбудителя (гемокультура). Посевы крови осуществляются на мясопептонный или печеночный бульон по 3—5 мл в два флакона, содержащих по 40—60 мл среды. Рост бруцелл происходит медленно, около 3 нед.

Широко применяются серологические реакции. Реакция агглютинации (Райта) высокоспецифична и положительна в титрах 1:200 в конце 1-й и на 2-й неделе болезни. При хрони­ческом бруцеллезе титр снижается и реакция становится сомнительной. Нарастание титра антител свидетельствует об обострении заболевания. Реакция Хедельсона более чувствительна, но менее специфична. Применяется в модификации Е. И. Кайтмазовой (1943) для массовых обследований.

Используется реакция связывания комплемента (РСК), РПГА, положительная с разведения 1:100, реакция иммуннофлюоресценции и антиглобулиновая проба Кумбса. В последнее время апробирована и получила высокую оценку, особенно в диагностике хронического бруцеллеза реакция агрегат-гемагглютинации (РАГА), позволяющая определять антигенемию бруцелл (положительная в 65% случаев).

Применяется внутрикожная аллергическая проба Бюрне, выявляющая сенсибилизацию организма к бруцеллезному аллергену. Значение ее выше в хронической стадии заболевания. Может быть положительной у вакцинированных лиц.

Лечение

Вопрос о показаниях для различных видов лечения должен решаться в каждом случае индивидуально. Вместе с тем, независимо от клинической формы бруцеллеза, каждому больному необходимо обеспечить соответствующий режим и полноценное питание как количественное, так и качественное, с достаточным содержанием белков, углеводов и витаминов. При хроническом бруцеллезе необходимо правильное трудоустройство больных. Рекомендуется работа, не связанная с охлаждением, частыми командировками, резким физическим или умственным переутомлением.

Лечение должно быть комплексным. Наряду с основным специфическим лечением широко применяется в зависимости от показаний патогенетическая терапия, направленная на различные звенья патогенеза. Особое внимание следует уделять состоянию нервно-психической сферы больного, так как именно оно оказывает выраженное влияние на клиническое течение болезни. "Уход в болезнь", подавленное настроение ведут к более тяжелому и затяжному течению заболевания. Поэтому перевод хронических больных на инвалидность (за исключением особо тяжелых случаев) не всегда показан. Психотерапия при хронических формах бруцеллеза приобретает большое значение.

При наличии активного инфекционного процесса (острый, острый рецидивирующий, хронический активный бруцеллез в стадии обострения), сопровождающегося свободной циркуляцией возбудителя в кровеносном русле, требуется назначение антибактериальных средств. При хроническом бруцеллезе чаще всего на первое место выступают патологические иммунологические реакции, в связи с чем место этиотропной терапии занимает патогенетическая. Кроме того, наличие многочисленных очаговых проявлений и сопутствующей патологии вносит свой вклад в неизбежность полипрагмазии и, соответственно, увеличения риска побочных реакций.

Таким образом, при составлении плана лечения больного бруцеллезом необходимо учитывать форму заболевания, стадию процесса, совокупность и характер очаговых поражений, наличие сопутствующей патологии, аллергологическии анамнез, возраст пациента — то есть терапия должна быть строго дифференцированной.

Принципы антибактериальной терапии

Антибактериальная (этиотропная) терапия составляет основу лечения больных с острой и рецидивирующей формой бруцеллеза. При выборе антибактериального средства необходимо, прежде всего, учитывать чувствительность к нему бруцелл, а также преимущественно внутриклеточную локализацию возбудителя и механизм транспорта лекарственного препарата внутрь клетки. Имеет значение спектр побочных эффектов антибиотика и совокупность органопатологии у больного, наличие индивидуальной непереносимости медикаментов.

Многочисленные экспериментальные и клинические исследования позволяют выделить группы антибактериальных средств, эффективных при лечении бруцеллеза. К ним относятся препараты тетрациклинового ряда, аминогликозиды, рифампицин, Ко-тримоксазол, цефалоспорины III поколения, фторхинолоны.

Среди антибиотиков тетрациклинового ряда наиболее перспективно использование препаратов пролонгированного действия, в частности доксициклина (вибрамщина) и метациклипа (рондомицина). Механизм антимикробного действия тетрациклинов сложен. Отмечено воздействие этой группы антибиотиков на многие звенья метаболизма микроорганизмов, но ведущее значение имеет нарушение синтеза белка. Тетрациклины внедряются в микроорганизмы путем пассивной диффузии или частично через гидрофильные каналы активным транспортом. В результате этого создается более высокая концентрация антибиотика внутри клетки, чем снаружи. Попав в клетку, тетрациклины связываются с 30S субъединицей в такой позиции, при которой блокируется процесс связывания т-РНК с рибосомальной РНК. Это эффективно предотвращает введение новых аминокислот в растущие пептидные цепи, что и приводит к блокаде синтеза белка. Высокие концентрации тетрациклинов нарушают синтез белка и в клетках млекопитающих. Из побочных эффектов тетрациклинов наиболее часто наблюдают реакции, связанные с прямым токсическим действием антибиотиков на организм. Расстройство функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, диарея) обычно связано с прямым раздражающим действием тетрациклинов После начала лечения тетрациклинами изменяется нормальная микрофлора кишечника и проявляется активация устойчивых форм синегнойной палочки, протея, стафилококков, клостридий, кандид Это может привести к функциональным кишечным расстройствам, вагинальному, оральному кандидозу, энтероколиту с шоком и смертью. Тошноту, рвоту, анорексию можно контролировать введением антибиотика с пишей или карбоксиметилиеллюлозой. снижением дозы антибиотика или прекращением его назначения Редко встречаются реакции гиперчувствительности, характеризующиеся появлением на коже кореподобной сыпи, крапивницы при применении тетрациклинов. Чаще наблюдается воспаление слизистой оболочки полости рта, языка и губ. Кроме того, имеется и ряд других побочных эффектов, которые необходимо учитывать при назначении антибиотиков тетрациклиновой группы. При лечении бруцеллеза обычно доксициклин назначается в 1-й день однократно по 0,2 г или двукратно по 0,1 г с 12-часовым интервалом в последующие сутки по 0,1 г в один прием.

Ряд авторов рекомендует использовать для лечения бруцеллеза рифампицин в сочетании с доксицикпином или в виде монотерапии Рифампицин относится к группе рифамицинов — антибиотиков широкого спектра действия, обладающих бактериостатическими и бактери-оцидными свойствами Рифамицины связываются с ДНК-зависимой и РНК-зависимой полимеразами. В результате этого происходит образование стабильного фермент-лекарственного комплекса, что приводит к угнетению синтеза всех форм м-РНК и синтеза белка с последующим нарушением метаболизма в бактериальной клетке и ее гибелью. На ДНК-зависимые и РНК-зависимые полимеразы в эукариотических клетках рифамицины не влияют, что и обусловливает их избирательное действие на бактерии. В то же время антибактериальное действие отмечается как на внутриклеточные, так и внеклеточные бактерии. Рифамицины способны вызывать индукцию микросомальных ферментов и тем самым ускоряют метаболизм ряда лекарств из организма.

Токсические эффекты рифамицинов проявляются в виде тошноты, рвоты, лейкопении, тромбоцитопении, увеличении активности печеночных трансаминаз в крови, аллергических реакций и нарушений менструального цикла

При лечении больных острым бруцеллезом рекомендуется назначать рифампицин в дозе 600-900 мг/сут.

В комбинации с доксицикпином или Ко-тримоксазолом можно использовать при лечении бруцеллеза препараты группы аминогликозидов — стрептомицин или гентамицин.

Аминогликозиды являются бактериоцидными антибиотиками для чувствительных к ним микроорганизмов (основных представителей грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов). Начальным этапом их действия является пенетрация через клеточную стенку путем пассивной диффузии и, возможно, путем активного транспорта через кислородзависимые механизмы. После того как аминогликозид проник в клетку, он связы­вается со специфическими белками-рецепторами на 30S субъединице бактериальной рибосомы. Вследствие этого нарушается образование инициирующего комплекса между матричной РНК и 30S субъединицей рибосомы. Происходит распад полисом в нефункционирующие моносомы. Возникают дефекты при считывании с ДНК, синтезируются неполноценные белки, что приводит к остановке роста и развития микробной клетки. При высоких концентрациях аминогликозидов происходит пов­реждение цитоплазматической мембраны и клетка гибнет.

Для всех аминогликозидов характерна относительно высокая токсичность при парентеральном введении, избирательное ототоксическое, нефротоксическое действие и способность вызывать нейромышечную блокаду Наличие выраженных побочных эффектов является причиной того, что в настоящее время эти антибиотики (стрептомицин, гентамицин) редко используются как препараты выбора начальной терапии бруцеллеза. В последнее время в практике этиотропной терапии все чаще ис­пользуется комбинация триметоприма с сульфаметоксазолом (бисептол, Ко-тримоксазоп). Терапевтический эффект связывают с возможным воздействием триметоприма на внутриклеточно расположенные бруцеллы. Первые 20 дней бисептол (содержит 80 мг триметоприма и 400 мг сульфаметоксазола) применяют по 2 таблетки в сутки, после чего проводится 10-дневный курс лечения тетрациклином по 0,4 г 4 раза в сутки. Комбинация удобна при наличии противопоказаний к назначению комбинации тетрациклина со стрептомицином. При противопоказаниях к применению тетрациклина курс этиотропной терапии можно провести одним бисептолом на протяжении 4-5 недель. Возможно использование комбинации бисептола с рифампицином.

В настоящее время все чаще в качестве средств этиотропной терапии стали применяться антибиотики группы цефалоспоринов (иефтриаксон) и фторхинолоны (офлоксацин, ципрофпоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин). которые обладая широким спектром действия, бактериоцидной активностью и относительно низкой токсичностью, могут ис­пользоваться как альтернативные препараты для лечения бруцеллеза.

Существуют рекомендации по антибактериальной терапии отдельных очаговых поражений при бруцеллезе. Так, в лечении нейробруцеллеза (менингиты, менингоэнцефалиты) наиболее эффективной оказалась комбинация рифампицина и тримоксазола, а также доксициклин, стрептомицин, цефтриаксон и ципрофлоксацин.

В лечении спондилитов наилучшие результаты были достигнуты при использовании комбинации препаратов, стрептомицин + доксициклин + рифампицин. В лечении артритов, остеомиелита результативными являются следующие антибиотики: гентамицин, рифампицин, триметоприм, сульфаметоксазол, ципрофлоксацин.

При пневмониях, бронхитах, вызванных бруцеллами, в настоящее время используется комбинация доксициклина и стрептомицина, доксициклина и рифампицина, офлоксацина и рифампицина.

В лечении бруцеллезных эндокардитов показана целесообразность применения комбинации доксициклина, рифампицина и ципрофлоксацина.

Необходимо отметить, что при наличии широкого круга антибактериальных средств и различных схем терапии общей рекомендацией остается достаточная длительность назначения этиотропной терапии. Непрерывный курс (его преимущество над прерывистой схемой доказано рядом исследований) продолжается в среднем 30 дней, доходя до 3-6 месяцев.

Однако применение антибиотиков в лечении бруцеллеза полностью не решило проблемы терапии. В первую очередь это связано с тем, что даже при полном курсе лечения рецидивы наступают, по усредненным статистическим данным, у 7% больных в первые 1,5 месяца после выздоровления, у 44% заболевание переходит в хроническую форму . Кроме того, повторные и длительные курсы антибиотикотерапии ведут к резкому возрастанию сенсибилизации организма, особенно на фоне иммунопатологии, вызванной бруцеллезным процессом. Возрастает опасность и частота развития побочных реакций.

Необходимо помнить, что антибиотики могут инициировать образование L-форм бруцелл и, соответственно, способствовать длительному сохранению возбудителей в организме.

Таким образом, абсолютным показанием для назначения антибактериальной терапии при бруцеллезе является верификация нозологических форм заболевания (по классификации Н. Д. Ющука и А. Д. Царегородцева (1996)):

- острый бруцеллез;

- острый рецидивирующий бруцеллез;

- хронический активный бруцеллез в стадии рецидива (обострения).

При этом выбор антибактериального средства основывается на определении чувствительности к нему бруцелл, с учетом токсичности и переносимости препарата, а также особенностей организма больного (совокупность сопутствующей патологии, аллергологический анамнез и т. д.).

Курс антибактериальной терапии должен продолжаться до достижения эффекта, который заключается в стойкой нормализации температуры тела, уменьшении симптомов интоксикации и очаговых поражений.

Минимальная продолжительность антибактериальной терапии обычно составляет 3-4 недели.

- Обострений процесса в очагах хронической инфекции (не бруцеллезной этиологии) или развитие острого заболевания бактериальной природы

При этом выбор антибактериального средства и продолжительности курса терапии осуществляется по общим принципам.

Относительным показанием для назначения антибактериальной терапии при бруцеллезе является наличие четких эпидемиологических факторов, свидетельствующих о высоком риске заражения. Не показано назначение антибактериальной терапии: - для лечения хронического неактивного и резидуального бруцеллеза (в том числе для лечения реактивного синовита на фоне остеоартроза);

- для профилактики рецидивов хронического активного бруцеллеза

Принципы иммуномодулирующей терапии

Основанием для использования иммуномодулирующих средств явилось накопление сведений о ключевой роли иммунной системы в процессе хронизации бруцеллезной инфекции. Многочисленными исследованиями было показано, что решающее значение для исходов бруцеллезного процесса в остром периоде болезни имеет своевременное использование в комплексной терапии наряду с этиотропными средствами иммуномодуляторов с целью повышения клеточного иммунитета и микробоцидной активности фагоцитов. При рецидивирующем течении болезни, и особенно при хронизации процесса, иммунокорригируюшая терапия должна проводиться с учетом степени иммунологической перестройки организма больных бруцеллезом.

В лечении бруцеллеза использовались иммунокорректоры самых различных групп: иммуномодуляторы эндогенного происхождения (иммунорегуляторные пептиды, полученные из центральных органов иммунитета (тимуса и костного мозга)), цитокины, интерфероны, экзогенного происхождения (пирогенал, зимозан, продиогизан, ликопид, бактериальные лизаты), синтетические иммуномодулятрры (левамизол, пентаксил, метилурацил, иммунофан), циклоферон, индуктор интерферона.

Одними из первых для лечения больных бруцеллезом стали использоваться неспецифические модуляторы иммунитета, такие как пирогенал и зимозан, продиогизан. Это препараты, относящиеся к группе бактериальных полисахаридов, оказывающие пирогенное и неспецифическое стимулирующее действие: активация системы гипофизкора надпочечников, стимуляция фагоцитарной активности ретикулоэндотелиальной системы, повышение гамма-глобулинов в сыворотке крови, понижение экссудативного компонента воспалительной реакции, — а также способствующие регенеративным процессам, активации рассасывания патологических рубцов и спаек. Кроме того, пирогенал способствует лучшему проникновению химиотерапевтических веществ в очаг поражения.

В качестве иммуномодулирующего средства показано назначение витамина А. Это вещество участвует в физиологических процессах, не имеет токсического действия и других нежелательных побочных эффектов. Витамин А стимулирует митоз, синтез ДНК, иммунные механизмы, действует как антагонист кортизона. Экспериментальные и кли­нические исследования показали возможность коррекции нарушений иммунитета витамином А при бруцеллезе. В эксперименте установлено, что витамин А повышает клеточный иммунитет и ускоряет санацию организма морских свинок, сенсибилизированных бруцеллами вакцинного штамма В. abortus-19 В А.

Витамин А назначается в дозе 33 ООО ME 3 раза в сутки per os в течение 10-12 дней.

Такая схема терапии позволяет уменьшить продолжительность клинических проявлений болезни, повысить процент клинической ремиссии при остром и остром рецидивирующем бруцеллезе, снизить процент перехода заболевания в хроническую форму.

В комплексной терапии бруцеллеза определенные успехи достигнуты при применении препаратов тимуса (тималина, тимогена, Т-активина).

В основе механизма действия тимических факторов лежит их регулирующее действие на внутриклеточные биохимические процессы и экспрессию дифференцировочных антигенов на поверхности лимфоцитов, а также ингибирующее действие на глюкокортикоидную функцию надпочечников. Кроме того, они обладают способностью нивелировать действие микробных токсинов, повышать эффективность химиопрепа-ратов, улучшают костно-мозговое кроветворение. Показаниями к включению препаратов тимуса в комплексное лечение является острый (тимоген), рецидивирующий и хронический активный (тималин, Т-активин) бруцеллез при:

- вялотекущем течении заболевания,

- рецидивах после первого курса этиотропной терапии,

- стойких иммунологических нарушениях,

- а/гипореактивности, по результатам пробы Бюрне.

При бруцеллезе существуют показания для использования в качестве иммуномодулирующей терапии препаратов интерферона. Определенное преимущество имеют рекомбинантные препараты, поскольку метод их получения исключает контаминацию вирусами и прионами. в том числе еще не изученными, в отличие от природных препаратов интерферона. Они отличаются очень высокой степенью очистки. Имеются данные об эффективности применения в комплексном лечении больных бруцеллезом рекомбинантного а-2а-интерферона (реаферона).

Сущность альтернативного пути, лишенного недостатков, о которых говорилось выше, сводится к включению в организме собственной системы эндогенного интерферона, который осуществим при помощи препаратов — интерфероногенов. Клинически перспективными признаны низкомолекулярные интерфероногены — производные акридонуксусной кислоты. Эта группа соединений отличается целым рядом положительных фармакологических свойств, приближающих их к созданию «идеального» индуктора интерферона, сочетающего высокую биологическую активность с низкой токсичностью и отсутствием аллергенного, мутагенного и эмбриотоксического действия на организм человека. Существенным достоинством акридонуксусной кислоты является отсутствие метаболического расщепления в печени и кумулирования в организме. Вышеперечисленные качества позволяют считать препараты этой группы показанными для лечения больных бруцеллезом.

Нами изучено применение в комплексной терапии больных хроническим бруцеллезом низкомолекулярного индуктора интерферона, относящегося к классу акридонов, — циклоферона. Препарат индуцирует синтез раннего а-типа-интерферона.

Циклоферон не обладает пирогенностью и аллергенностью; отсутствует опасность возникновения аутоиммунных процессов; мутагенный, тератогенный, эмбриотоксический, канцерогенный эффекты отсутствуют. Препарат не обладает побочным действием, хорошо сочетается с традиционными терапевтическими средствами лечения (антибиотики, витамины, иммунотропные препараты и т. д.). Преимуществами препарата являются: быстрое проникновение в кровь, низкое связывание с белками, широкое распространение в органах, тканях, биологических жидкостях организма; 99% введенного препарата элиминируется почками в неизмененном виде в течение 24 часов.

Циклоферон обладает интерферониндуцирующими, иммунокорригирующими, противовоспалительными и противовирусными потенциями.

Показанием к назначению циклоферона при бруцеллезе является:

- выявление острой, острой рецидивирующей, хронической активной и/или неактивной форм заболевания;

- резидуальный бруцеллез с клиническими и/или лабораторными признаками вторичного иммунодефицита.

Схема назначения циклоферона:

- в/м, 2 курса по 5 инъекций (по 0,25 г) с перерывом 10 дней, или

- в табл. 0,6 (4 табл.) 1 раз в сутки на 1,2,4,6,8,11,14,17,20,23-й день. Повторный курс через 2-3 недели.

В последние годы интенсивно изучается клиническая эффективность препаратов класса цитокинов. В частности, рекомбинантного интерлейкина-2 человека — ронколейкина, обладающего широким спектром иммуномодулируюших эффектов.

Особое место в лечении различных форм бруцеллезной инфекции занимает вакцинотерапия. Это связано с тем, что, несмотря на длительное использование лечебной вакцины, пока еще отсутствует единое мнение о механизме ее терапевтического эффекта. Е.С. Белозеров считает, что внутривенное введение вакцины может вызывать иммунологическую толерантность путем блокады иммунного ответа. Известно, что при иммунологической толерантности подавляется выработка иммуноглобулина Е, с которым связано развитие аллергических реакций. Предполагается, что в этом заключается механизм гипосенсибилизируюшего действия вакцины.

Вакцинотерапия, как и любой лечебный метод, имеет свои показания и противопоказания и при нерациональном применении может привести к обострению заболевания, вызвать очаговые реакции, у отдельных больных вместо гипосенсибилизации развивается гиперсенсибилизация. Кроме того, вакцинотерапия также не предотвращает переход болезни в хроническое течение.

К настоящему времени большинство отечественных и зарубежных исследователей подвергают сомнению эффективность вакцинотерапии при лечении бруцеллеза .

Патогенетическая терапия. При выраженном интоксикационном синдроме (что встречается редко при современном течении бруцеллеза) используется парентеральное введение дезинтоксикационных средств: 1,5% раствор реамберина (10 мл/кг массы тела), от 400 до 1000 мл в сутки.

Важным направлением в лечении различных форм бруцеллеза является коррекция расстройств окислительно-восстановительных процессов, выраженность которых коррелирует со степенью аллергической перестройки организма. Путем коррекции биохимического гомеостаза интенсивность сенсибилизации можно уменьшить введением в комплексное лечение витаминов, глюкозы, АТФ, цитофлавина, олифена, улучшающих течение окислительных процессов и относящихся к средствам метаболической терапии.

Учитывая важную роль гиперчувствительности замедленного типа, показано назначение десенсибилиризующих средств (преимущественно группы стабилизаторов мембран тучных клеток — кетотифен, азелас-тин, кромоглициевая кислота, лодоксамид, цетиризин недокромип и др.).

При тяжелом течении острого рецидивирующего и хронического бруцеллеза с преимущественным поражением центральной и периферической нервной системы (менингиты и менингоэнцефалиты, невриты и плекситы), сердечной мышцы (миокардит) и в некоторых случаях при тяжелых поражениях опорно-двигательного аппарата (сакроилеит, полиартрит) показано назначение кортикостероидных гормонов.

При стойких поражениях опорно-двигательного аппарата кортикостероидные гормоны (дипроспан, гидрокортизон, дексаметазон, метил-преднизолон, триатшиолон) вводятся местно в полость сустава или в околосуставную сумку в соответствующих дозах.

При решении вопроса о назначении гормональных препаратов необходимо помнить о широком спектре побочного действия этой группы средств.

Таким образом, учитывая побочные реакции и осложнения гормональной терапии, назначать гормоны при бруцеллезе нужно только при наличии достаточно веских показаний: тяжелое течение процесса, отсутствие эффекта от других методов терапии, неблагоприятный прогноз болезни при лечении без кортикостероидных препаратов.

Лечение очаговых поражений при бруцеллезе

Задача лечения больных с разнообразными очаговыми поражениями стоит перед врачом при выявлении в основном хронической формы заболевания (в меньшей степени — острой рецидивирующей формы).

В целом лечение очаговых поражений проводится в соответствии с принятыми подходами, независимо от причины нарушений. Однако учет особенностей бруцеллезной инфекции делает решение этой задачи более эффективным. Для бруцеллеза характерно одновременное поражение многих органов и систем. При составлении плана лечения больных хроническим бруцеллезом приходится учитывать не только совокупность очаговых поражений, но и наличие сопутствующей патологии, которая вносит свой вклад в неизбежность полипрагмазии и, соответственно, увеличения риска побочных реакций.

Наиболее часто при хроническом бруцеллезе встречается патология опорно-двигательного аппарата, отличающаяся многообразием патогенеза костно-суставных поражений и клинических форм, что необходимо учитывать при выборе тактики лечения.

Таким образом, основными принципами лечения больных бруцеллезом являются:

• Своевременное начало специфической терапии (зависит от ранней диагностики заболевания).

• Дифференцированный подход к выбору видов воздействия в зависимости от формы и стадии заболевания.

• Индивидуализация лечения с учетом совокупности и характера очаговых поражений, наличия сопутствующей патологии, аллергологического анамнеза, возраста пациента.

• Соблюдение преемственности стационарно-поликлинического и санаторно-курортного лечения.

Обобщая рекомендации по лечению бруцеллеза, предлагаем следующий алгоритм составления дифференцированного плана терапии: