Предоперационный эпикриз.
Больная Л., 50 лет.
Основной диагноз: Острый двусторонний сальпингоофорит: тубоовариальный абсцесс справа, левосторонний пиосальпинкс на фоне ВМС
Осмотрена консилиумом врачей. Показано оперативное лечение.
Группа крови A (II), резус-фактор положительный.
Гемотрансфузий не было.
Риск тромбоэмболических осложнений высокий.
Профилактика ТЭЛА: механическая, медикаментозная (НМГ). Клексан 40 мг п/к за 12 часов до операции, далее по 40 мг п/к 1 р/сутки.
Согласие больной на операцию получено. Анестезиологом осмотрена.
Планируемый объем операции: Лапаротомия. Ампутация матки с придатками.
Операция: Экстирпация матки с придатками. Резекция толстой кишки по Гартману.
Протокол операции № ХХХХ.
Длительность операции 2 ч. 50 мин. Кровопотеря 400 мл.
Нижнесрединная лапаротомия. Экстирпация матки с придатками. Резекция толстой кишки по с выведением одноствольной сигмостомы. Дренирование малого таза.
Брюшная полость вскрыта послойно нижнесрединным разрезом. Тело матки размерами до 6 нед. Левые придатки: яичник 3,0х2,0 см, воспалительно изменён, маточная труба превращена в пиосальпингс 3,0х7,0 см, спаяна с яичником. Правые придатки превращены в тубооварильное гнойное образование 10,0 х 6,0 см, интимно спаянное с сигмовидной кишкой и брюшиной заднего Дугласова пространства. При выделении правых придатков излился белесоватый гной в большом количестве (взят посев), при ревизии выявлен дефект сигмовидной кишки.
На широкую связку матки параллельно краям матки (в непосредственной близости от
них) наложены 2 зажима. Матка выведена в операционную рану, при наложении инструментов матка легко кровоточит, ткани расслаиваются. На воронко-тазовые связки
и круглые связки матки наложены зажимы. Связки рассечены и перевязаны. Рассечена
поперёк брюшина пузырно-маточного углубления. Мочевой пузырь отсепарован от шейки
матки и нижней трети влагалища. С обеих сторон выделены, перерезаны на зажимах и перевязаны маточные артерии на уровне боковых частей свода влагалища. Поперечно рассечена прямокишечно-маточная складка брюшины. На зажимах перерезаны и перевязаны прямокишечно-маточные связки.
Передняя стенка влагалища захвачена пулевыми щипцами и вскрыта ножницами. Влагалище дезинфицировано и рыхло затампонировано. Шейка матки у наружного зева захвачена щипцами Дуайена, вывернута во влагалищную рану. Матка отсечена от свода влагалища. Влагалищная рана ушита узловыми викриловыми швами.
К операционному столу приглашен абдоминальный хирург.
Хирург: при ревизии выявлено, что после разделения инфильтрата произошла обширная десерозация ректосигмоидного отдела, с практически циркулярным отделением серозно-мышечной оболочки от подслизистого слоя на протяжении 8см с перфорацией 3см. Ткани прямой кишки ниже этого участка с выраженными инфильтративно-воспалительными изменениями, захватывающими весь верхнеампулярный отдел. Условий для реконструктивной операции нет. Мобилизован расслоенный участок кишки (около 11см), резецирован. Культя прямой кишки прошита УО-40, погружена непрерывным швом викрил 3-0. Сигмовидная кишка выведена в виде одноствольной сигмостомы в левой боковой области, фиксирована.
Перитонизация культи влагалища непрерывным викриловым швом с одновременным прошиванием культей связок.
Туалет брюшной полости. В заднее Дугласово пространство введены 2 дренажа, выведены через подвздошные области. Счёт материала и инструментов.
Операционная рана ушита послойно наглухо до дренажа. Моча по катетеру светлая,100 мл.
Макропрепарат. Тело матки с шейкой, на разрезе полости матки - ВМК (петля Липпса), с внедрением в миометрий. Левые придатки с яичником 3,0х2,0 см, воспалительно изменённым, маточная труба превращена в пиосальпингс 3,0х7,0 см; резецированный участок кишки, вероятно, с правой трубой, правый яичник в виде пиовара.
Обследована.
Общий анализ крови 16.03.10 17.03.10cito! 18.03.10 23.03.10 26.03.10
Эритроциты х10*12/л |
3,99 |
3,5 |
3,71 |
2,88 |
2,79 |
Гемоглобин г/л |
119 |
106 |
111 |
83 |
81 |
Гематокрит % |
34,6 |
30,1 |
32 |
23,9 |
24,4 |
СОЭ мм/час |
43 |
|
44 |
30 |
27 |
Лейкоциты х10*9/л |
12,14 |
23,8 |
17,7 |
7,92 |
7,25 |
Тромбоциты х10*9/л |
370 |
354 |
449 |
549 |
606 |
Эозинофилы |
0 |
|
0 |
2 |
2 |
Палочкоядерные |
2 |
|
7 |
5 |
2 |
Сегментоядерные |
81 |
|
80 |
61 |
60 |
Метмиелоциты |
- |
|
- |
1 |
1 |
Лимфоциты |
9 |
|
4 |
23 |
25 |
Моноциты |
8 |
|
9 |
8 |
10 |
Общий анализ мочи от 16.03.10
Удельный вес |
1010 |
Цвет |
соломенный |
Прозрачность |
Прозрачная |
Реакция (ph) |
7 |
Цилиндры |
- |
Белок |
- |
Глюкоза |
- |
Эпителий плоский |
2+ |
Лейкоциты |
0-3 в п/зр |
Биохимический анализ крови от 16.03.10
Общий белок |
73,8 г/л |
Мочевина |
2,5ммоль/л |
АСТ |
16,0 |
АЛТ |
8,8 |
Гемостазиограмма 16.03.10 23.03.10 26.03.10
Протромбиновый индекс |
|
87% |
|
Фибриноген |
587мг/дл |
425мг/дл |
200мг/дл |
Электролиты крови 18.03.10 26.03.10
Ионы Na+ |
136 |
143 ммоль/л |
Ионы K+ |
4,1 |
4,6 ммоль/л |
Ионы Са2+ |
1,03 |
|
Ионы Cl- |
104 |
106 ммоль/л |
Посев из цервикального канала от 18.03.10.
Enterococcus faecium. I степень – очень скудный рост. Устойчив ко всем исследованным антибиотикам.
Посев содержимого брюшной полости от 19.03.10.
Staphylociccus aureus. IV степень – обильный рост.
Чувствителен к оксациллину, тетрациклину, миноциклину, эритромицину, клиндамицину, нитрофурантоину, котримоксазолу, рифампицину, ванкомицину, тейкоплакину, левофлоксацину. Устойчив к пенициллину.
Мазок на gn от 15.03.10 Gn не обнаружен, Ле (u)20-30 в п/зр., (c)не густо покрывают поле зрения.
Группа крови и резус-фактор от 16.03.10 A(II), Rh(+).
Консультация абдоминального хирурга 29.03.10.
С жалобами, анамнезом, результатами обследования ознакомлен.
Диагноз: одноствольная сигмостома.
Рекомендовано:
- диета;
- через 3 месяца RRS, ирригоскопия по месту жительства;
- оперативное лечение закрытие сигмостомы в х/о КОКБ через 3 месяца (госпитализация в х/о КОКБ через 3 месяца ).
Патогистологическое исследование от 18. 03. 2010г.
Патологогистологическое исследование № ХХХХ-ХХ
Патологогистологическое заключение.
1.Матка - шейка с фиброзом, в миометрии 2 узла лейомиомы, в полости матки спираль, эндометрий местами низкий с фиброзированной стромой, на других участках с воспалительным флегмонозным инфильтратом (гнойный эндометрит) с неглубокой инфильтрацией в миометрий.
2.Яичники с фиброзом стромы, воспалительным инфильтратом с обилием лимфоцитов.
3.Маточная труба - гидросальпинкс, перисальпингит. Другая маточная труба с хроническим воспалением во всех слоях (прилежала к кишке).
4.Участки фиброзно-жировой клетчатки с хроническим воспалением и стенка толстой кишки с хроническим воспалением во всех слоях стенки.
Заключение: гистологическая картина не противоречит клиническому диагнозу.
Дата исследования 24.03.2010г.
Окончательный диагноз.
Основной: Острый гнойный эндомиометрит на фоне ВМС.
Осложнения: Гнойное тубоовариальное образование справа.Воспалительный инфильтрат инфильтрат ректосигмоидного отдела толстой кишки. Острый параметрит.
Сопутствующий: Анемия 2 степени.
Лечение.
15.03-16.03.10 Диета ОВД (осн. вар. станд. диеты по Приказу 330 МЗ РФ).
17.03-22.03.10 ГОЛОД
23.03-30.03.10 0-III Диета хирургическая 1-a
15.03-30.03.10 Режим ПАЛАТНЫЙ.
15.03-26.03.10 Sol. Ac.Ascorbinici 5%-5.0. В/в в 400.0 физ.р-ра 1 р/д
15.03-24.03.10 Sol.Natrii chloridi 0.9%-400.0. В/в капельно.1р/день
15.03-24.03.10 Metrogjli 0.5%-100.0 in flac. В/в каждые 12 ч. .
15.03-24.03.10 Levofloxacini 0.5 in flac. В/в каждые 12 ч.
16.03-22.03.10 Sol. Clexani 0.4 in amp. П/к 1 р/д.
17.03-17.03.10 Dimedroli 1%-1.0. В/м 1 р/д.
17.03-17.03.10 Sol.Analgini 50%-2.0 in amp. В/м 1 р/д.
17.03-25.03.10 Gentamycini 0,08. В/м 3 р/д.
17.03.2010 Sol. Promedoli 2%-1,0 в/м №3.
17.03-30.03.10 Sorbiferi durulesi 1т 1р/день.
17.03-18.03.10 Раннее вставание (в первые 24 ч. после операции).
17.03-30.03.10 ЛФК индивидуальная.
17.03-30.03.10 Эластическое бинтование нижних конечностей.
18.03-30.03.10 Ketoroli 1,0 в/м при болях.
19.03-30.03.10 Ингаляции с гидрокарбонатом натрия 2%-ным. 1 р/д.
19.03-23.03.10 Quamateli 0.02 in flac. pro injec. В/в 1 р/день струйно медленно.
23.03-30.03.10 Omezoli 0.02 in caps. По 1 т. 1 р/д.
24.03-24.03.10 Rheopolyglucini 200.0 in flac. В/в 1 р. в д.