4. Ситуационные задачи для разбора на занятии

1) Алгоритм разбора задач: выделить синдромы, обосновать предварительный диагноз по современной классификации, провести дифференциальный диагноз, составить план обследования, назначить лечение.

2) Пример задачи с разбором по алгоритму

Больной Ф., 29 лет, предъявляет жалобы на боли постоянного характера в грудном и поясничном отделах позвоночника, усиливающиеся в ночное время и утром, ограничение движений, утреннюю скованность в течение 3-х часов, боли и припухлость в голеностопных суставах. Считает себя больным в течение 8 лет, когда периодически отмечал появление болей и утренней скованности в позвоночнике и голеностопных суставах. В анамнезе – иридоциклит.

При поступлении: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. При пальпации определяется болезненность в поясничном отделе позвоночника и крестцово-подвздошных сочленениях, ограничены движения в поясничном отделе, сглажен поясничный лордоз. Положительные симптомы Кушелевского. Дефигурация голеностопных суставов за счет экссудативных явлений.

Рентгенография крестцово-подвздошных сочленений: суставные поверхности нечеткие, плохо определяются, суставные щели значительно сужены.

Общий анализ крови: гемоглобин 135 г/л, эритроциты 4,8×10¹², лейкоциты 6,7×10⁹, СОЭ 40 мм/час. Общий анализ мочи без особенностей. Выявлен антиген HLA-В27.

1.Выделите синдромы.

2.Обоснуйте предварительный диагноз.

3.Составьте план обследования.

4.Назначьте индивидуальную терапию.

Решение:

1. Синдромы: суставной по типу артрита, спондилоартрита, иридоциклита в анамнезе, воспалительный.

2. Диагноз: Анкилозирующий спондилит, периферическая форма, системные проявления (иридоциклит), медленно прогрессирующее течение, активность II степени, сакроилеит III стадии, ФНС II.

3. План обследования: рентгенография грудного и поясничного отдела позвоночника, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, ДЭХОКГ, консультация окулиста, BASDAI, BASFI.

4. Лечение: сульфасалазин с 0,5 г/сутки, добавляя еженедельно по 0,5 г до суточной дозы 2 г/сутки под контролем общего анализа крови, общего анализа мочи, билирубина, АЛТ, АСТ, креатинина не реже 1 раз в 2 недели; диклофенак натрия 100 мг/сутки; дипроспан внтрисуставно в голеностопные суставы №1; мидокалм 450 мг/сутки; лечебная физкультура, массаж, бальнеотерапия.

3) Задача для самостоятельного разбора на занятии:

Больной Г., 41 года, поступил в клинику с жалобами на боли в мелких суставах кистей и стоп, коленных, голеностопных суставах, утреннюю скованность в суставах в течение 3-х часов, общую слабость.

Страдает псориазом 4 года. Боли в суставах беспокоят 3 года. В течение 3-х лет ежедневно принимает НПВС (диклофенак натрия 100-150 мг/сутки) с неполным эффектом. В процесс вовлекаются новые суставные зоны, за последний год болезни отмечен переход из I во II рентгенологическую стадию.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Распространенный вульгарный псориаз кожи. Артриты дистальных, проксимальных межфаланговых и пястнофаланговых суставов кистей, коленных, голеностопных суставов, мелких суставов стоп, значительное ограничение движений в указанных суставах.

Общий анализ крови: гемоглобин 130 г/л, эритроциты 4,5×10¹², лейкоциты 7,7×10⁹, СОЭ 35 мм/час. Общий анализ мочи без особенностей.

1.Выделите синдромы.

2.Обоснуйте предварительный диагноз.

3.Составьте план обследования.

4.Назначьте индивидуальную терапию.

Рекомендуемая литература:

Основная.

1. Ревматология. Клинические рекомендации. /Под редакцией Е.Л. Насонова- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

2. Ревматология. Национальное руководство/ Под редакцией Е.Л. Насонова, В.А Насоновой- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

Дополнительная.

3. Диагностика и лечение в ревматологии. Проблемный подход. /Перевод с английского под редакцией Н.А. Шостак- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

4. Ивашкин В.Т., Ивашкина Н.Ю., Баранская Е.К. Рациональная фармакотерапия ревматологических заболеваний: руководство. – Изд-во «Литтера», 2011.

5. Ревматология. Клинические лекции/ под редакцией В.В. Бадокина. М.: Литтерра, 2012.

6. Ревматология. Учебное пособие. / под редакцией Н.А. Шостак- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

7. Ревматические заболеванияв 3-х томах./под редакцией Джона Х. Клиппела, Джона Х. Стоуна. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

Методические указания подготовлены: профессором кафедры госпитальной терапии Симоновой О.В.______________

Методические указания утверждены на заседании кафедры №___ от «______» .

Зав. кафедрой:_______________(_________________)

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования