4. Ситуационные задачи для разбора на занятии:

Алгоритм разбора задач.

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Определите показания к госпитализации.

3. Назначьте дополнительные методы обследования.

4. Проведите дифференциальную диагностику заболевания.

5. Назначьте необходимую терапию в данном случае.

6. Укажите правила выписки больного.

Пример задачи с разбором по алгоритму.

Ситуационная клиническая задача

Больной С., 32 года, поступил в инфекционную больницу с жалобами на слабость, сильную жажду, многократную (до 15 раз в сутки) рвоту «фонтаном», урчание в животе, обильный водянистый стул по типу «рисового отвара» без примесей около 20 раз в сутки, болезненные судороги нижних конечностей.

Заболел остро, за сутки до обращения, когда утром появились урчание в животе, императивные позывы к дефекации. Стул сначала носил каловый характер, но вскоре стал водянистым без примесей с запахом тертого картофеля. Часа через два от момента заболевания появилась рвота (внезапная, без предварительной тошноты и болей в животе). Температуру тела не измерял, но озноба, жара не было.

Эпид. анамнез. Контакт с инфекционным больными отрицает, питается регулярно, погрешностей в диете накануне заболевания не отмечает. 4 дня назад вернулся из Индии, где был в командировке. Анамнез жизни без особенности. До заболевания вес больного составлял 60 кг.

Объективно: состояние тяжелое, в сознании. Голос сиплый. Кожные покровы и слизистые сухие, акроцианоз. Тургор кожи резко снижен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Пульс слабого наполнения, напряжения, ритмичный, частота 110 в минуту. АД 80/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, урчит. Печень, селезенка не увеличены. Диурез 350 мл/сут.

Эталон решения ситуационной клинической задачи

1. Клинический диагноз и его обоснование:

1. Холера, типичная форма, тяжелая степень тяжести.

Дегидратация III-IV, гиповолемический шок?

Диагноз выставлен на основании клинических данных: острого начало заболевания с отсутствием симптомов интоксикации, болевого синдрома, наличия синдрома поражения органов желудочно-кишечного тракта по типу острого гастроэнтерита с развитием диареи по типу «рисового отвара», наличия синдрома дегидратации тяжелой степени; данных эпид. анамнеза (за 4 дня до появления первых симптомов вернулся из Индии)

6. Госпитализация больного с подозрением на холеру обязательна по клиническим и эпидемическим показаниям. Дегидратация тяжелой степени является показанием для проведения комплекса неотложных мероприятий с целью коррекции водно-электролитного баланса.

7. Диагностика (экспресс-методы: микроагглютинации, иммобилизации; ИФА, ПЦР-диагностика, РТГА, РА)

8. Дифференциальная диагностика проводится с другими кишечными инфекциями (РГ, сальмонеллезом, брюшным тифом и т.д.).

9. Лечение:

6. Режим I. Стол №4

7. Патогенетическая терапия:

а) Первичная (возмещение имеющихся потерь жидкости) за 1,5-2 часа.

За первые 1,5-2 часа струйное введение жидкости, подогретой до 37-38⁰С, в объеме 9% от массы тела (5,4 литра). Струйное введение до исчезновения симптомов гемодинамических нарушений, то есть первые 2-4 л со скоростью 100-120 мл/мин, затем капельное введение со скоростью 60 мл/мин.

Растворы: ацесоль, квартасоль, трисоль.

Внутривенное введение жидкости до полного исчезновения рвоты и преобладания объема диуреза над объемом испражнений.

б) Вторичная проводится за 4-6 часов

Пероральная регидратация проводится до появления оформленного стула.

Растворы: оралит, регидрон.

Расчёт: текущие потери потери + 400-600 мл