4. Ситуационные задачи для разбора на занятии:

Алгоритм разбора задач.

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

3. Оцените представленный ОАК.

4. Какими методами можно подтвердить диагноз?

5. Расскажите эпидемиологию данной инфекции.

6. Назначьте лечение.

7. Какие осложнения можно ожидать?

8. Предположите прогноз у данного пациента.

9. Меры профилактики.

10. ДН после перенесенной болезни.

Задача №1.

Больной К., 45 лет, поступил в инфекционную больницу 26.06 с жалобами на повышение температуры тела до 37,5⁰С; слабость, разбитость, сильную головную боль, однократную рвоту «кофейной гущей», боли в эпигастральной области.

Заболел остро, три дня назад, когда температура тела повысилась до 39,5⁰С, появилась слабость, головная боль. Лечился самостоятельно антигриппином, парацетамолом, без значительного эффекта. Сегодня утром температура тела снизилась, но состояние больного ухудшилось, появилась рвота «кофейной гущей», было носовое кровотечение.

Из эпид.анамнеза удалось выяснить, что накануне заболевания вернулся из Украины, где жил у родственников. Пил козье молоко, работал в огороде. 19.06 был факт присасывания клеща в область живота. Клещ удален самостоятельно, от КЭ не привит.

Объективно: состояние ближе к тяжелому, лицо одутловатое, кожные покровы бледные, на коже туловища и конечностей петехиальная сыпь, в местах инъекций синяки.

В ротоглотке незначительная гиперемия задней стенки глотки. Периферические л/у не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, аритмичные, Рs 102 в мин.; АД 90/60 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен грязно-желтым налетом.

Живот болезненный в эпигастральной области. Перистальтика выслушивается над всей поверхностью живота.

Край печени на 2,0 см выступает из-под края реберной дуги, чувствительный при пальпации. Селезенка не пальпируется. Стул был один раз оформленный. Диурез достаточный.

ОАК: Нв – 105 г/л; Эр – 3,3 х 10¹²/л; Тр – 120 х 10⁹/л; Лей – 3,8 х 10⁹/л; ПЯ – 2%; СЯ – 40%; Э – 3%; Лимф – 42%; Мон – 13%; СОЭ – 3 мм/ч.

Эталон к задаче № 1

1. Диагноз: Крымская геморрагическая лихорадка, тяжелое течение. Желудочно-кишечное кровотечение.

Обоснование: острое начало, эпид.анамнез, клинико-лабораторные изменения.

2. С ГЛПС, с омской геморрагической лихорадкой, с лептоспирозом.

3. Острая постгеморрагическая анемия (снижение гемоглобина, эритроцитов), тромбоцитопения, лейкоцитопения, умеренный лимфоцитоз, моноцитоз.

4. Серологические реакции- НРИФ.

4. Источники возбудителя – зайцы-русаки, лесные мыши. Переносчики вируса – иксодовые клещи рода Hyalomma. Путь передачи – трансмиссивный, контактный(через кровь). Сезонность – весеннее-летняя.

4. Режим I. Холод на живот, голод..

Этиотропная терапия: рибавирин 1200 мг/сут

Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная терапия.

Препараты, улучшающие микроциркуляцию (эуфиллин в/в).

Свежезамороженная плазма. Эритроцитарная масса.

Дицинон + викасол – под контролем свертывающей системы крови.

4. Осложнения: очаговые и дольковые сливные пневмонии, отек легких, ДВС-синдром.

4. Прогноз: серъёзный, при адекватной терапии возможно выздоровление.

4. Профилактика: защита от укусов клещей(репелленты, защитная одежда), противоклещевая обработка скота. Специфическая профилактика по эпид.показаниям.

4. У врача-инфекциониста 1-3 года. Консультации узких специалистов.

Ситуационные задачи для самостоятельного разбора на занятии: Задача № 2

Больной К., 32 года, поступил в инфекционную больницу 15.08 на 3 день заболевания с жалобами на сильную слабость, озноб, головные и мышечные боли, кашель со скудным отделением светлой мокроты.

Из анамнеза болезни: заболевание началось остро, сначала повысилась температура тела до 38,2С, появилась слабость, затем присоединился кашель. Больной лечился у участкового терапевта с диагнозом «ОРЗ». Принимал жаропонижающие и отхаркивающие средства. 15.08 состояние резко ухудшилось, температура тела – 39,5С, появилось кровоизлияние в левую склеру. Больной вызвал бригаду скорой помощи и госпитализирован в инфекционную больницу.

Из эпид.анамнеза выяснено, что за 4 дня до заболевания вернулся из Тюмени, где отдыхал у родственников. При посещении леса был укус клеща, клеща извлекли самостоятельно, за медицинской помощью не обращался.

Объективный статус: состояние тяжелое, температура тела 39,3⁰С. Гиперемия лица, склеры инъецированы, в левом глазу обширное кровоизлияние. На слизистой полости рта единичные петехиальные элементы. Кожные покровы чистые, высыпаний нет. В легких жесткое дыхание, над всей поверхностью выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные ЧСС 100 в мин. АД – 100/65 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень на 2 см. выступает из-под края ребра, чувствительна при пальпации. Селезенка не увеличена. Диурез адекватный, стул оформленный коричневый.

Через сутки пребывания в стационаре у больного появилась двукратная рвота темного цвета, стул типа «мелены». Кожные покровы бледные, пульс – 110 уд/мин, АД – 95/55 мм.рт.ст.

Лабораторные данные: ОАК: Нв – 105 г/л, Эр – 3,2 х 10¹²/л, Лей – 3,9 х 10¹²/л, ПЯ – 5%, СЯ – 45%, э – 0, м – 5, лц – 45. Тромбоциты – 126 х 10⁹/л, СОЭ – 16 мм/ч.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.

2. С какими нозологиями необходимо провести дифференциальный диагноз?

3. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза? Охарактеризуйте ОАК, приведенный в задаче.

4. Назначьте лечение данному пациенту.

5. Какие существуют механизмы передачи возбудителя данной инфекции? Назовите источники инфекции.

6. Назовите основное звено патогенеза данного заболевания.

7. Какой прогноз у данного пациента?

8. Профилактика данного заболевания?

Основная литература:

1. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. - 2-е изд., испр. и доп. / Под ред. В.И. Покровского, С.Г. Пака. - М.: ГЭОТАР-Медиа.- 2009. - 816 с.

2. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни.- М: ГЭОТАР.- 2011.- 724 с.

Дополнительная литература:

1. Бондаренко А. Л. Природно-очаговые инфекции : монография / А. Л. Бондаренко, Е. О. Утенкова. - [б. м.], 2009 262 с.

2. Длительные лихорадки неясного генеза в клинике инфекционных заболеваний / сост. Бондаренко А.Л., Аббасова С.В., Зыкова И.В, под редакцией Бондаренко А.Л., КГМА, 2010, 82 с.

3. Компанец Г. Г., Слонова, Р. А., Кушнарева Т. В. и др. Состояние гуморального иммунитета к хантавирусам у здорового населения Приморского края //Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. Прил.. - 2006. - № 3. - С.84-87.

4. Иванис В. А., Перевертень Л. Ю., Маркелова Е. В. и др. Иммунологическая характеристика ранней стадии патогенеза геморрагической лихорадки с почечным синдромом, обусловленной хантавирусом Seoul //Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. Прил.. - 2006. - № 3. - С. 87-90.

5. Нафеев А. А. Особенности проявления лесных очагов геморрагической лихорадки с почечным синдромом //Эпидемиология и инфекц. болезни. - 2006. - № 5. - С. 56-57.

6. Инфекционные болезни: национальное руководство с компакт-диском. - М : "ГЭОТАР-Медиа", 2009. - 1056 с. - (Сер. "Национальные руководства") // Сер. "Национальные руководства".

7. Руководство по вакцинопрофилактике особо опасных инфекций / ред. И. В. Борисевич. - [б. м.], 2011. - 152 с. : ил.

Методические указания подготовлены: к.м.н., ассистентом С.В. Барамзиной

Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры

№ _3 от «15 ноября» 2011 г.

Зав. кафедрой профессор Бондаренко А.Л. _______________________

Дата 15.11.2011