4. Ситуационные задачи для разбора на занятии:

Алгоритм разбора задач.

1. Диагноз и его обоснование?

2. Предполагаемый путь заражения? Что необходимо уточнить в эпид. анамнезе у данного больного?

3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

4. Оцените анализ спинно-мозговой жидкости.

5. Назначьте необходимое лечение.

Пример разбора задачи по алгоритму: Задача №1.

Больной М., 16 лет, обратился к врачу 25 июня с жалобами на подъем температуры тела до 39,8^ОС, жар, озноб, выраженную слабость, сильную головную боль в лобно-височных областях, позывы на рвоту. Неделю назад в течение 3-х дней была высокая температура на уровне 38-39 ^ОС, сопровождавшаяся слабостью, недомоганием, головной болью. Принимал аспирин, температура нормализовалась и в последующие 4 дня чувствовал себя хорошо.

С начала июня был в деревне у родственников, ходил в лес, на речку, помогал по хозяйству. В домашнем хозяйстве есть поросенок, козы, куры.

При поступлении: состояние средней тяжести, сознание ясное, адекватен. Лицо гиперемировано, отмечается умеренная гиперемия слизистой ротоглотки. Склеры инъецированы. При надавливании на глазные яблоки, перкуссии черепа определяется болезненность. Лицо симметрично, зрачки D=S, реакция на свет живая, нистагма нет. Ригидность затылочных мышц на 2 поперечных пальца, симптом Кернига положительный, симптомы Брудзинского отрицательные. Парезов, параличей нет, нарушений чувствительности не определяется.

Проведена люмбальная пункция: спинно-мозговая жидкость вытекает со скоростью 120 капель в мин., прозрачная, бесцветная. Содержание белка - 0,66 г/л, реакция Панди (+), цитоз 28 клеток, лимфоциты 100%.

Анализ крови: эр. - 4,510¹²/л, Нв - 120 г/л, лейк. - 5,610⁹/л, эоз. - 1%, п/яд. - 2%, н/ф - 48%, лимф. - 37%, мон. - 13%, СОЭ - 12 мм/ч.

Анализ мочи: уд.вес - 1020, сол.-жел., Б - 0,033 г/л, сах. - нет, лейк. - 1-2 в п.зр., эр. - 0-1 в п.зр.

Эталон №1.

1. Клещевой энцефалит, менингеальная форма, двухволновое течение, средней степени тяжести.

1) Эпид. анамнез - был в лесу, пил козье молоко;

2) Объективно - синдром инфекционного воспаления, менингеальный синдром;

3. Лабораторно - СМЖ - лимфоцитарный плеоцитоз, ОАК - лимфо, моноцитоз,

ускорение СОЭ.

2. Пути: присасывание клеща (трансмиссивный), пил козье молоко (алиментарный).

Уточнить: снимал ли клещей, пил ли некипяченое козье молоко, наличие подобного заболевания в этой семье и деревне.

3. Необходимо дифференцировать с системным клещевым боррелиозом, безэритемной формой, серозными менингитами другой этиологии, ОРЗ.

4. Повышение давления, увеличение количества белка (0,33 г/л в норме), незначительный лимфоцитарный плеоцитоз (серозный менингит).

5. 1). Противоклещевой иммуноглобулин по схеме: 6,0 мл, через 12 часов - 6,0 мл. в 1^ый день, 2^е сутки - 3,0 мл., 3^и сутки - 3,0 мл.

2). Рибонуклеаза (после пробы по Безредко) 30 мг. x 6 раз в сутки, в/м, 5 дней.

3). Дегидратация: лазикс 40 мг, диакарб 0,25 x 3 р. сутки, маннитол в/в 20% - 300 мл.

4). 2,4% раствор эуфиллина капельно, 10 мл.

5). Пирацетам 10,0 мл. в/в капельно

6). Контрикал 40 тыс. ед. в/в капельно.

7. Дезинтоксикационная терапия.

Ситуационные задачи для самостоятельного разбора на занятии: Задача 2

Больная Г., делопроизводитель. Поступила на 2-й день заболевания с жалобами на чувство жара, выраженную головная боль, ломящие боли в мышцах шеи и спины, общую слабость, повышение температуры тела до фебрильных цифр.

Анамнез болезни: заболела остро утром 26 мая. Появился озноб, тянущие боли в мышцах всего тела. Температура поднялась до 37,5⁰С. К вечеру состояние ухудшилось появились сильные головные боли, температура повысилась до 40,0⁰С, была однократная рвота без облегчения. Вызвала бригаду скорой помощи и госпитализирована в инфекционную больницу.

Из эпид.анамнеза: контакт с инфекционными больными отрицает, 23 мая была в лесу, а на следующее утро сняла с себя 5 впившихся клещей в область шеи и груди. От клещевого энцефалита не привит.

Объективно: общее состояние при поступлении тяжелое. Сознание ясное, но вялая. Очаговой неврологической симптоматики, менингеальных симптомов нет. Лицо гиперемировано, инъекция конъюнктивы склер. В ротоглотке гиперемии нет, периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 118. АД – 100/65 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, мягкая, безболезненная.

ОАК: Hb – 148 г/л, эр – 4,9*10¹²/л, лейкоциты – 12,4 х 10⁹/л, э – 1, п – 1, с – 60, л – 30, м – 7, СОЭ – 7 мм.

Ликвор: цитоз – 4 клетки (100% лимфоциты), белок 0,033 г/л.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. Какими методами лабораторной диагностики вы подтвердите диагноз? Что ожидаете увидеть?

3. Назовите классификацию данного заболевания.

4. С какими нозологиями необходимо дифференцировать данное заболевание?

5. Оцените представленные анализы.

6. Назначьте лечение данному пациенту.

7. Методы профилактики данного заболевания.

8. Диспансерное наблюдение.

9. Является ли данное заболевание природно-очаговым, если да, то объясните почему.

10. Какими путями можно заразиться данной инфекцией?

Задача 3

Больной Б, 22 лет, тракторист. Поступил в инфекционную больницу на 3-й день заболевания с жалобами на сильную разлитую головную боль, повышение температуры тела до 39,9С, общую слабость, слабость в руках.

Анамнез: заболел остро 7 июля. Появился озноб, головная боль распирающего характера, общая слабость, повышение температуры тела до 39,0С, рвота без облегчения. Лечился дома жаропонижающими препаратами, без эффекта, затем вызвал бригаду скорой помощи и доставлен в инфекционную больницу.

Из эпид.анамнеза: 4-5-6 июля был в лесу, но укусов клещей не отмечает. Контакт с инфекционными больными отрицает. От клещевого энцефалита не привит.

Объективно: общее состояние больного тяжелое. Сознание ясное, но больной вялый, сонливый. Кожные покровы чистые, лицо гиперемировано. Инъекция сосудов склер. В ротоглотке гиперемии нет, периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 64 при температуре 40,1⁰С. АД – 100/60. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненна. Стул и диурез в норме.

В неврологическом статусе: сила мышц кистей - 3 балла, снижение периостальных рефлексов предплечий. Ригидность мышц шеи 4 поперечных, пальца, с. Кернига 150⁰.

ОАК: 10 июля: эр. 3,48 х 10¹²/л, Нв – 68%, лейкоц. – 20,8 х 10⁹/л, сегм. – 93, лимф. – 7, СОЭ – 7 мм.

Ликвор 10 июля: прозрачный, бесцветный, давление – 240 мм вод.ст. Плеоцитоз – 144, лимфоцитарный. Белок – 0,66 г/л, р. Панди +.

.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Охарактеризуйте показатели ликвора.

3. Какими методами лабораторной диагностики вы подтвердите диагноз? Что ожидаете увидеть?

4. Назовите классификацию данного заболевания.

5. С какими нозологиями необходимо дифференцировать данное заболевание?

6. Назначьте лечение данному пациенту.

7. Методы профилактики данного заболевания.

8. Диспансерное наблюдение.

Основная литература:

1. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. - 2-е изд., испр. и доп. / Под ред. В.И. Покровского, С.Г. Пака. - М.: ГЭОТАР-Медиа.- 2009. - 816 с.

2. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни.- М: ГЭОТАР.- 2011.- 724 с.

Дополнительная литература:

1. Длительные лихорадки неясного генеза в клинике инфекционных заболеваний / сост. Бондаренко А.Л., Аббасова С.В., Зыкова И.В, под редакцией Бондаренко А.Л., КГМА, 2010, 82 с.

2. Инфекционные болезни: национальное руководство с компакт-диском. - М : "ГЭОТАР-Медиа", 2009. - 1056 с. - (Сер. "Национальные руководства") // Сер. "Национальные руководства".

3. Атлас детских инфекционных заболеваний. - М : "ГЭОТАР-Медиа", 2009 : 496 с.: ил.

4. Бондаренко А. Л. Природно-очаговые инфекции : монография / А. Л. Бондаренко, Е. О. Утенкова. - [б. м.], 2009 262 с.

5. Емельянова, Г. А. Детские инфекции: пути распространения, клинические проявления, меры профилактики. Версия 1.1 : научное издание / Г. А. Емельянова ; . - М, 2009 эл. опт. диск (CD-ROM)

6. Антонив В.Ф., Мальгинова Н.А., Коваленко Е.В. и др. Вирусные заболевания как предрасполагающий фактор развития вторичных ото- и риногенных бактериальных менингитов//Вестн. оториноларингологии. - 2005. - № 6. - С. 10-13.

Методические указания подготовлены: к.м.н., ассистентом С.В. Барамзиной

Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры

№ _3 от «15 ноября» 2011 г.

Зав. кафедрой профессор Бондаренко А.Л. _______________________

Дата 15.11.2011