Теоретическая часть Лечение пациентов острыми гепатитами в и с

Пациентам с острыми парентеральными вирусными гепатитами обязательна госпитализация.

Базисная терапия

Базисная терапия включает:

• режим (полупостельный режим при легкой и среднетяжелой формах, постельный – при тяжелой форме);

• соблюдение диеты, щадящей по кулинарной обработке и исключающей раздражающие вещества;

• обильное питье до 2–3 л в сут;

• ежедневное опорожнение кишечника;

• охрану печени от дополнительных нагрузок, включая медикаментозные средства, к назначению которых нет абсолютных показаний.

• Противовирусная терапия

Острый гепатит В

• В связи с тем, что вероятность перехода острого гепатита В в хронический гепатит не превышает 5-10%, большинству пациентов желтушной формой острого гепатита В нет необходимости назначать противови русное лечение.

• При легкой, среднетяжелой и тяжелой формах острого гепатита В противовирусная терапия не показана. При тяжелой форме острого ге патита В с развитием печеночной комы показаны аналоги нуклеозидов: ламивудин (100 мг 1 раз в сут внутрь ежедневно), энтекавир (0,5 мг 1 раз в сут внутрь ежедневно), телбивудин (600 мг 1 раз в сут внутрь ежедневно). Лечение должно быть продолжено до исчезновения из крови HBsAg или независимо от этого показателя у пациентов, кому выполняется трансплантация печени, так как редукция уровня ДНК HBV уменьшает риск инфицирования трансплантата.

Применение интерферонов при фульминантном течении острого гепатита В противопоказано.

Острый гепатит С

Показанием для проведения противовирусной терапии является ОГС с наличием виремии. Лечение, начатое после 3-х мес. заболевания, может сопровождаться развитием устойчивого вирусологического ответа более чем у 80% пациентов ОГС. Подобная закономерность отмечается как при использовании «коротких», так и пегилированных интерферонов (Пег-ИФН). В настоящее время окончательно не определены оптимальный

режим введения, дозы, длительность и тип ИНФ, т.к.количество исследований, построенных на основании принципов доказательной медицины, невелико.На основании имеющихся к настоящему времени данных, рекомендации по специфическому лечению пациентов ОГС можно свести к следующему:

• Больным ОГС целесообразно назначать противовирусную терапию препаратами интерферонового ряда;

• Противовирусная терапия может быть отложена на 8-12 нед от дебюта заболевания (отсрочка лечения допустима в связи возможностью спонтанного выздоровления);

• Монотерапия стандартными интерферонами обладает высокой эффективностью, однако предпочтение может быть отдано пегилированным интерферонам,учитывая меньшую кратность их введения;

• Длительность курса лечения должна составлять от 12 нед до 24 нед; при использовании стандартных интерферонов в настоящее время используют схему по 5 млн МЕ ежедневно в течение 4 нед, затем по 5 млн МЕ через день в течение 20 нед.

Возможно использование другой схемы: по 3 млн МЕ через день 3-6 мес. Пегилированные интерфероны при ОГС назначаются в стандартных дозировках;

• В настоящее время отсутствуют окончательные рекомендации в пользу или против добавления рибавирина к интерферонам при лечении ОГС, решение этого вопроса целесообразно принимать индивидуально для каждого конкретного пациента с учетом противопоказаний к лечению.

Противопоказания к лечению ОГС такие же, как и при ХГС .

Лечение хронических вирусных гепатитов

Базисная терапия

Назначается при умеренной и выраженной активности воспалительного процесса.

1) Диета щадящая - полное исключение алкоголя; ограничение жирной, жареной, копченой, острой пищи, равномерное распределение пищевой нагрузки в течение дня (5- разовое питание); сбалансированное содержание в пище белков, углеводов, жиров (преимущественно растительных), витаминов, минералов;

2) Режим охранительный – исключение умственного и физического перенапряжения, сверхурочных и ночных работ, инсоляции.

Противовирусная (этиотропная) терапия

Цели противовирусной терапии при хроническом гепатите В и С:

• прекращение вирусной репликации,

• достижение клинико-биохимической ремиссии,

• реверсия фиброза и прекращение прогрессирования поражения печени (предотвращение цирроза печени),

• предупреждение развития ГЦК, увеличение продолжительности жизни

Показания для проведения противовирусной терапии при ХГВ

• уровень DNA HBV>2000 МЕ/мл (10⁴ копий/мл) при наличии или отсутствии HBeAg в сыворотке крови и/или

• уровень АЛТ превышает верхнюю границу нормы и,

• если наблюдается умеренно или сильно выраженный воспалительно-некротический процесс и/или фиброз, оцениваемые по результатам биопсии (или других неинвазивных методов) (по шкале METAVIR должна наблюдаться степень активности, не меньшая А2, или стадия фиброза, не меньшая F2)

Специальные группы пациентов:

Пациенты с HBV-инфекцией в фазе иммунной толерантности: пациенты моложе 30 лет, у которых сохраняется нормальный уровень активности АЛТ и наблюдается высокая концентрация DNA HBV (обычно более 10⁷ МЕ/мл), при этом отсутствуют какие-либо указания на поражение печени, а также семейный анамнез по ГЦК или циррозу, не требуют немедленного проведения биопсии печени и начала лечения. Тщательное наблюдение за такими пациентами является обязательным.

Пациенты с мягким течением ХГВ: пациентам с незначительно повышенной активностью АЛТ (менее 2N) и незначительными гистологическими изменениями (менее чем А2F2 по шкале METAVIR) лечение может не требоваться. Дальнейшее наблюдение обязательно.

Пациенты с компенсированным циррозом, у которых определяется DNA HBV, могут рассматриваться как кандидаты на терапию, даже если у них активность АЛТ находится в норме и/или концентрация DNA HBV меньше 2000 МЕ/мл (примерно 10000 копий/мл)

Пациенты с декомпенсированным циррозом нуждаются в незамедлительном начале противовирусной терапии. Подавление репликации вируса может значительно улучшить клиническое течение заболевания.

(Рекомендации Европейской ассоциации гепатологов EASL, 2009 г.)

Показания для назначения противовирусной терапии при ХГС:

• репликация НСV (НСV RNA>10⁵ копий/мл и анти-НСV IgM в крови);

• повышение АЛТ

• нормальная АЛТ при наличии выраженного фиброза печени (F2, F3) и/или внепечёночных проявлений.

Препараты для этиотропной терапии вирусных гепатитов