Столбняк

Столбняк (тетанус) - острое инфекционное заболевание, в основе патогенеза которого лежит действие на организм столбнячного экзотоксина, характеризуется общей ин­токсикацией, повышенной возбудимостью, гипертонусом скелетных мышц, периоди­чески наступающими судорогами, высокой летальностью.

Этиология. Возбудитель - Clostridium tetani - относится к спорообразующим бактериям, крупная анаэробная палочка. Микроорганизм широко распространен в природе, сохраняется в почве долгие годы. Является частым безвредным обитате­лем кишечника многих домашних животных. Во внешней среде существует в виде спор, чрезвычайно устойчивых к физико-химическим факторам, антисептическим и дезинфицирующим средствам. При благоприятных анаэробных условиях споры прорастают в вегетативные формы, продуцирующие экзотоксин (тетаноспазмин) и гемолизин.

Эпидемиология. Столбняк широко распространен, но наиболее часто встре­чается в тропических и субтропических странах. Источник инфекции - животные, фактор передачи - почва. Человек эпидемиологической опасности не представляет.

Эпидемиология столбняка тесно связана с травматизмом. В мирное время забо­леваемость невысока и встречаются только спорадические случаи. В странах с низким уровнем социально-экономического развития, где имеются плохие социально-бытовые условия (грязь, нечистоты, значительная плотность населения), столбняк представляет собой нередкое явление у рожениц, при криминальных абор­тах, а также у новорожденных (пупочное заражение). Большая заболеваемость столб­няком отмечалась ранее во время войн.

При относительно малой заболеваемости столбняк сопровождается очень высокой летальностью (40 % и более).

Иммунитет после болезни не возникает, так как доза токсина, вызывающая заболевание, значительно меньше иммунизирующей антигенной дозы.

Патогенез. Входными воротами инфекции являются не только тяжелые раны и ожоги, но и мелкие бытовые травмы (проколы, ссадины).

Попав в рану, споры столбняка при благоприятных условиях (анаэробные условия, которые создаются в нежизнеспособных тканях) развиваются в вегетативные формы, которые выделя­ют экзотоксин. Экзотоксин состоит из фракций: тетаноспазмин, тетаногемолизин. Сами па­лочки обычно остаются на месте внедрения в организм, лишь иногда проникая до ре­гионарных лимфатических узлов, при этом воспалительная реакция на месте внедре­ния не развивается.

Столбнячный токсин тетаноспазмин по нервным путям направляется к моторным нейронам перед­них рогов спинного мозга. Он устраняет тормозное влияние на мотонейроны, что приводит к повышению мышеч­ного тонуса и гиперрефлексии (тетанические судороги могут возникать в ответ на ма­лейшие раздражители и даже спонтанно).

Если тетаноспазмин перемещается только по аксонам, окончания которых располагаются вблизи инфицированной раны, развивается местный столбняк. Если же токсин поступает в кровь, лимфа­тическую систему, то происходит его распространение по всему организму и развивается генерализованный вариант столбняка.

Клиника. Чаше встречается генерализованный столбняк, при котором отмечают резкое повышение мышечного тонуса и генерализованные тетанические судороги.

Инкубационный период колеблется от 1 до 21 сут, в среднем 5 -14дней. Прояв­ления болезни начинаются остро, на фоне абсолютного здоровья. Ино­гда можно отметить продромальные явления в виде неприятных ощущений в области раны (тянущая боль, подергивание мышц вокруг раны) и повышенной реакции боль­ного на внешние раздражители (внезапный свет, дуновение воздуха). Характерно развитие общего недомогания, беспокойства, раздражительности, понижение аппетита. Больных беспокоит головная боль, озноб, субфебрильная температура тела, умеренно выраженный астеновегетативный синдром.

Первым и наиболее часто встречающимся симптомом является тоническое на­пряжение (тризм) жевательных мышц. Больные предъявляют жалобы на чувство на­пряженности и затруднения при открывании рта.

Затем судорожные сокращения появляются в мышцах лица и затылка. Дальше тонической судорогой захватываются мышцы живота и спины, и развертывается пол­ная клиническая картина столбняка. Судорожное сокращение мышц лица придает всему облику больного своеобразное выражение: лоб в морщинах, рот растянут в ши­рину, что производит впечатление улыбки, или, наоборот, при опущении углов рта - плаксивости. Этот признак весьма патогномоничен для столбняка и называется risus sardonicus (сардоническая улыбка). Голова вследствие контрактуры затылочных мышц в большей или меньшей степени запрокинута назад; в некоторых случаях она довольно подвижна, а в некоторых - судорожно фиксирована. Позвоночник, вследствие тони­ческих судорог мышц спины, изогнут вперед. Это происходит из-за того, что скелетные мышцы-разгибатели физиологи­чески сильнее мышц-сгибателей. Такой вид больного называется opisthotonus.

Необходимо отметить, что поражение мускулатуры идет по нисходящему типу. Сначала развивается ригидносгь затылочных мышц, после - длинных мышц спины с усилением боли в спине.

Меньше и позднее всего тоническим судорогам подвергаются мышцы конеч­ностей, причем только крупные. Длительные тонические судороги часто прерываются наступлением толчкообразных, весьма болезненных клонических судорог, причем все пораженные мышцы достигают более высокой степени напряжения. Во время таких приступов лицо больного синеет, глаза выражают ужас, туловище и лицо покрываются крупными каплями пота. Во время приступа возможна асфиксия.

Чем тяжелее заболевание, тем чаще приступы клонических судорог. Судороги могут возникать как в результате действия внешних раздражителей, так и спонтанно. Кожные и сухожильные рефлексы повышены. Сознание сохранено. Температура тела может оставаться нормальной или повышаться до субфебрильной. В тяжелых случаях может становиться гиперпиретической. Вследствие тонического сокращения мышц выделение мочи и кала затруднено.

По степени тяжести различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы.

При положительном исходе клинические проявления заболевания продолжаются 3 - 4 недели и более, но обычно на 10 - 12-й день самочувствие значительно улучшается. У перенесших столбняк долгое время могут наблюдаться общая слабость, скованность мышц, слабость сердечно-сосудистой деятельности.

Заболевание может осложняться пневмонией, разрывом мышц, компрессионным переломом позвоночника. Сила сокращения мышц в период судорог настолько вели­ка, что может привести к перелому тел позвонков, отрыву мышц от мест прикрепле­ния, разрывам мышц передней брюшной стенки и конечностей.

Местный столбняк характеризуется тем, что мышечные судороги ограничиваются только поврежденной частью тела. Заболевание почти всегда протекает благоприят­но. Особая форма местного столбняка развивается после ранения в области черепных нервов (лицо, голова) и в большинстве случаев выражается наряду с другими тетаническими явлениями в жестоких судорогах глотки. Кроме того, при этой форме может развиваться паралич лицевого нерва.

Столбняк новорожденных обычно генерализованный. Заболевание встречается у де­тей, рожденных от матерей без специфического иммунитета, заражение происходит через пупочную ранку. Инкубационный период от нескольких часов до 10 - 12 дней. Тризм, затруднение при плаче и кормлении ребенка являются наиболее ранними сим­птомами, за которыми через несколько дней следуют общие судороги. Без лечения прогноз неблагоприятный.

Диагностика. Диагноз основывается на клинической картине.

Лабораторная диагностика столбняка имеет второстепенное значение. Применяются бактериологические методы: микроскопия мазков-отпечатков, посевы раневого отделяемого на питательные среды, гистологическое исследование тканей, иссекаемых при хи­рургической обработке ран. Обнаружение антитоксических антител серологическими мето­дами диагностики не имеет какого-либо диагностического значения, так как может свиде­тельствовать о наличии прививок в анамнезе. Нарастания титров антител не происходит (в связи с малым раздражающим действием токсина на иммунную систему больного).

Лечение. Лечение столбняка комплексное. Необходимо обеспечение полного покоя больному. Диета должна быть высококалорийной, так как необходима компенсация больших энерготрат при судорогах. Требуется хирургическая обработка раны. Нейтрализацию циркулируюшего в крови токсина проводят путем однократного внутримышечного введения 50000 -100000 ЕД противостолбнячной сыворотки или 900 ЕД противо­столбнячного иммуноглобулина.

Основой интенсивной терапии столбняка является активная противосудорожная терапия, коррекция гипоксии и нарушений гомеостаза. В большинстве случаев требуется перевод больного на ИВЛ, которая может продолжаться длительное время.

Профилактика. Активная иммунизация проводится вакциной АКДС (дети в воз­расте от 3 мес. до 3 лет), адсорбированным дифтерийно-столбнячным (АДС) анатоксином (дети от 3 мес. до 6 лет, переболевшие коклюшем либо имеющие противопоказания к вве­дению АКДС) и адсорбированным дифтерийно-столбнячным анатоксином (АДС-М) с уменьшенным содержанием антигенов (для ревакцинации детей в 7, 14 лет и взрослых каждые 10 лет).

Выбор средств для экстренной иммунопрофилактики

Контингент	Срок после последней прививки прививки	Экстренная иммунопрофилактика
Дети и взрослые, прошедшие полный курс плановых прививок	Менее 5 лет	Не проводится
	Более 5 лет	0,5 мл АС-анатоксина
Лица, прошедшие курс вакцинации, но не получившие ревакцинацию	Менее 5 лет
Лица, прошедшие только однократную вакцинацию	Менее 2 лет
Дети старше 5 мес., подростки	Нет документального подтверждения о при­вивках
Лица, прошедшие курс вакцинации, но не получившие ревакцинацию	Более 5 лет	1 ,0 мл АС-анатоксина, 250 МЕ противостолбнячного человеческого иммуноглобулина и 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки.
Лица, прошедшие только однократную вакцинацию	Более 2 лет
Не привитые старше 5 мес.
Не привитые дети до 5 мес. либо от­сутствие документального подтверж­дения о прививках у детей до 5 мес.		250 МЕ противостолбнячного человеческого иммуноглобулина и 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки.

* Сыворотку и анатоксин следует вводить в разные участки тела.

Экстренная профилактика столбняка при ранениях состоит из тщательной первич­ной хирургической обработки раны и экстренной иммунопрофилактики.

Показания к проведению экстренной профилактики столбняка:

1. травмы с нарушением целости кожных покровов, слизистых оболочек;

2. ожоги и отморожения II-IVстепени;

3. внебольничный аборт, роды вне медицинского учреждения;

4. проникающие повреждения ЖКТ;

5. укусы животных.

Экстренная иммунопрофилактика осуществляется столбнячным анатоксином (АС-анатоксин), противостолбнячной сывороткой и противостолбнячным че­ловеческим иммуноглобулином дифференцировано.