2) Пример задачи с разбором по алгоритму

1. Скарлатина, типичная форма, средней степени тяжести.

2. Возбудителем скарлатины являются токсигенные стрептококки группы А. Содержат в клеточной стенке глюкуроновую и липотейхоевую кислоты, М- , Т- , R- протеины, липопротеиназу, групповой полисахарид, пептидогликан, а в процессе жизнедеятельности продуцируют стрептолизины – О и S, глюкуронидазу. Источником инфекции чаще всего служат больные скарлатиной, реже – ангиной, и носители токсигенных штаммов стрепткокков. Механизм передачи инфекции аэрозольный.

Патологический процесс при скарлатине связан с взаимодействием макроорганизма с антигенами возбудителя и с действием токсина. Три линии патогенеза: токсическая, септическая, аллергическая. Скарлатинозный токсин состоит из термолабильной (эритрогенной), оказывающей токсическое влияние на организм, и термостабильной, обладающей аллергенными свойствами, фракций. Эритрогенный токсин обладает пирогенностью, цитотоксичностью, способностью подавлять функцию ретикулоэндотелиальной системы, повышать проницаемость клеточных мембран, вызывать расширение капилляров кожи и острое воспаление верхних слоёв дермы с последующими некробиотическими изменениями клеток эпидермиса. В организме людей, ранее не болевших скарлатиной (НЕ ИМЕЮЩИХ АНТИТОКСИЧЕСКОГО ИММУНИТЕТА), он в течение нескольких часов вызывает повышение температуры, явления интоксикации, острого тонзиллита и обильной точечной сыпи. Морфологически сыпь характеризуется острым воспалением верхних слоёв дермы с резким расширением капилляров и последующим некрозом эпителия.

Иммунитет после перенесённого заболевания стойкий пожизненный антитоксический.

3. Классификация скарлатины (А.А.Колтыпин, 1948 год)

I. По форме:

1)Типичная

2)Атипичная:

А) стёртая (скарлатина без сыпи)

Б) с аггравированными симптомами (гипертоксические и геморрагические формы)

В) экстрабуккальные формы.

3)Позднее поступление.

II. По тяжести:

1. Лёгкая

2. Среднетяжёлая

3. Тяжёлая:

А) токсическая

Б) септическая

В) токсико-септическая.

III. По течению

1. Без аллергических волн и осложнений

2. С аллергическими волнами и осложнениями:

А) аллергического типа (нефрит, синовит, реактивный лимфаденит)

Б) гнойными

В) септикопиемией

3. Абортивное.

4. Осложнения скарлатины: стрептококковый сепсис, аденофлегмона, отит, мастоидит, ревмокардит, миокардит, гломерулонефрит.

5. Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, протекающими с экзантемой (краснуха, псевдотуберкулёз, инфекционный мононуклеоз, энтеровирусная инфекция).

6. В общем анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, повышение СОЭ. С 5-7 дня болезни присоединяется эозинофилия. В общем анализе мочи может быть незначительнй мочевой синдром, соответствующий интоксикации. Необходимо оценивать анализ мочи в динамике для выявления гломерулонефрита. При бактериологическом исследовании выделение бета-гемолитических стрептококков из материала поверхности миндалин, нарастание титра антител к стрептококковым антигенам в динамике заболевания. ЭКГ позволит своевременно выявить осложнения со стороны сердца.

7. При среднетяжёлой степени показана госпитализация. Режим постельный на период лихорадки.

Основа лечения – применение этиотропных средств (пенициллины, макролиды, цефалоспорины). Назначим данной больной бензилпенициллин, внутримышечно по 1000000 Ед через каждые 4 часа в течение 7 суток.

Патогенетическая терапия:

Дезинтоксикация (внутривенно кристаллоиды в объёме физиологической потребности). Обильное горячее питьё (сок, морс). Приём поливитаминов. Для десенсибилизации используем супрастин по 1 мл внутримышечно 2 раза в сутки.

Для снижения температуры и воспалительного процесса можно применить парацетамол 500 мг 3 раза в сутки 3 дня.

Местная терапия: полоскание горла растворами антисептиков, обработка миндалин антисептиками.

Выписка производится после клинического выздоровления, но не ранее 7 дня с момента нормализации температуры тела, при условии бактериальной санации, нормализации показателей анализов мочи и крови, ЭКГ. Необходимо избегать физических нагрузок в течение 14 дней. К работе в детском коллективе допустить через 12 дня после выписки.