4) Выполните практические задания.

1. Решите ситуационную задачу:

Ситуационная клиническая задача№1

1. Больной И., 21 год, поступил в клинику с диагнозом «Лихорадка неясного генеза» на 23-й день болезни. При поступлении жалуется на выраженную слабость, умеренную головную боль, повышение температуры тела до 37,5⁰С в вечерние часы. Заболел постепенно, появились недомогание, слабость. Температура тела в первые три дня было 38,7⁰С. Лечился симптоматически с незначительным эффектом. На 20 день болезни появилась головная боль, была однократная рвота.

Из анамнеза; два года назад приехал из Таджикистана, о прививках ничего не знает. Причиной заболевания считает переохлаждение.

Объективные данные при осмотре больного: состояние средней тяжести, температура тела 37,4°С. Вялый. Кожа сухая, нормальной окраски. Лимфатические узлы не пальпируются. Небольшая разлитая гиперемия зева. Ригидность затылочных мышц на два поперечных пальца, положительный симптом Кернига, болезненность при перкуссии черепа и при надавливании на глазные яблоки. В легких жесткое дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 72 удара в минуту, ритмичный. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируются.

В ликворе: давление 315 мм вод. ст., белок - 0,66 г/л, сахар - 1,2 ммоль/л, цитоз - 64 клетки (лимфоциты - 72%, нейтрофилы - 28%).

На 5-ый день стационарного лечения, несмотря на проводимую терапию, состояние больного ухудшилось: сознание спутанное, стонет от головной боли, выраженная ригидность мышц затылка, положительный симптом Кернига. Повторно была проведена спинно-мозговая пункция: давление 250 мм вод. ст., белок 0,6 г/л, сахар - 1,0 ммоль/л, цитоз - 356 клеток (65% лимфоциты, 35% - нейтрофилы).

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика?

4. Назначьте обследование.

5. Назначьте лечение.

Эталон решения ситуационной клинической задачи №1.

1. Туберкулезный менингит? тяжелой степени тяжести.

Диагноз поставлен на основании постепенного начала заболевания, характерного эпид. анамнеза, синдромов: интоксикационный, менингеальный (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, реактивно-болевые феномены, изменения ликвора).

2. Необходима госпитализация по клиническим и эпид. показаниям.

3. Диагностика: ОАК, ОАМ, рентгенография легких в двух проекциях (для исключения легочного туберкулеза), спино-мозговая пункция в динамике.

Для подтверждения диагноза необходимо провести посев мокроты, ликвора на БК, серологическое обследование с туберкулиновым диагностикумом, пробы Манту. Консультация фтизиатра.

4. Необходимо исключить заболевания, протекающие с менингиальным синдромом. Для этого проводится посев ликвора на различные питательные среды, с целью выведения возбудителя, а так же заболевания, протекающие с длительной лихорадкой: реакция Видаля с брюшнотифозным диагностикумом, микроскопия толстой капли крови (для исключением малярии), кровь на гемокультуру, стерильность, РНГА с антигеном Провачека.

5. Лечение проводится в противотуберкулезном диспансере. Строгий постельный режим. Стол №13. Этиотропная терапия: комплексное лечение препараты, действующие на туберкулезную палочку (римфампицин, фтивазид, изониазид) в высоких дозировках в внутривенном путем введения. Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная терапия в объеме 75% от физиологической потребности (например, альбумин 200 мл, раствор глюкозы 5%-500мл с аскорбиновой к-той 5%-4,0; физ р-р 200 с эуфиллином 2,4%-10,0). Преднизолон 1-2мг/кг, дексаметазон; дегидратация: маннитол 1г/кг, лазикс 40мг; средства, улучшающие мозговое кровообращение: кавинтон, пентоксифилин; антиоксиданты: токоферол, цитохром С.

6. Прогноз при данном заболевание неблагоприятный. Выписка проводится после полного клинического выздоровления.