2. Амилоидоз – на втором по частоте месте среди причин НС. Это вторичный амилоидоз (при РА, туберкулёзе, хр. воспалительных и нагноительных заболеваниях), первичный и наследственный амилоидоз.

3. Паранеопластический НС - при раке желудка, кишечника, лёгкого, почки, молочной железы, лимфоме и др. (морфологически при этом в почках обнаруживают либо мембранозный гломерулонефрит, либо амилоидоз).

4. Диабетический гломерулосклероз

5. Тромбоз почечных вен, нижней полой вены

6. *Врождённый НС (финский тип НС, микрокистоз новорожденных) – редкое семейное заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу; обусловленное нарушением синтеза вещества базальной мембраны и иммунологической несовместимостью между матерью и плодом (у матери находят преципитирующие антитела против ткани почек и плаценты). НС развивается в первые дни или недели жизни и приводит к летальному исходу в течение года.

7) * Нефропатия беременных.

Патогенез нефротического синдрома.

К механизмам возникновения массивной протеинурии, приводящей к НС, относят потерю отрицательного заряда гломерулярным фильтром, а также структурные повреждения базальной мембраны.

Суточная потеря белка с мочой при НС может достигать 20-60 г. Длительная массивная протеинурия вызывает развитие дистрофии клеток канальцевого эпителия, реабсорбирующих белковые массы, и способствует фиброзу интерстиция. Эти факторы ускоряют наступление хронической почечной недостаточности. Кроме того, при поражении эпителия проксимальных канальцев снижается синтез витамина Д3, нарушается всасывание кальция в кишечнике и возникает гипокальциемия, стимулирующая выработку паратгормона.

Гипоальбуминемия (содержание альбуминов в сыворотке крови менее 35 г/л) обусловлена повышенной фильтрацией этого низкомолекулярного белка через поры в базальной мембране при потере отрицательного заряда.

В норме альбумин обеспечивает онкотическое давление сыворотки, транспорт многих веществ (в том числе лекарственных средств); при связывании с некоторыми веществами (жирными кислотами) препятствует их токсическому действию.

Гипопротеинемия (содержание общего белка в сыворотке крови менее 65 г/л) является следствием потери белков с мочой (в первую очередь низкомолекулярного альбумина), усилением их катаболизма, перемещением во внесосудистые пространства (отёчную жидкость).

Диспротеинемия неизменно сопутствует гипопротеинемии и выражается в резком уменьшении концентрации альбуминов (от 50 % в норме до 30-40 % при НС) и в повышении различных фракций глобулинов: альфа-2 и бета-глобулинов при первичном ГН, гамма-глобулинов - при волчаночном нефрите и амилоидозе.

Гиперлипидемия является частым признаком НС: наблюдается увеличение общего и эстерифицированного холестерина (ЛПНП) и триглицеридов (ЛПОНП). Механизм гиперлипидемии связывают как с усилением синтеза липидов в печени, так и с замедлением их катаболизма вследствие потери с мочой активаторов липопротеин-липазы. Предполагается, что накопление липидов в почечной ткани способствует её склерозированию.

Отёки не относятся к обязательным симптомам нефротического синдрома. Основной причиной их появления при НС является гипоальбуминемия и снижение онкотического давления плазмы крови, поэтому отёки наблюдаются у больных с достаточно низким уровнем альбумина и, соответственно, общего белка крови: примерно 50 г/л и меньше. Кроме гипоальбуминемии, в появлении отёков играют роль первично-почечная задержка натрия и повышение сосудистой проницаемости.

**Для развития НС требуется время. Обычно от момента появления массивной протеинурии до возникновения гипоальбуминемии проходит 4-6 недель или более.

Бурное развитие НС (за несколько дней) наблюдается крайне редко: при остром ГН или паранеопластическом НС.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НС:

Отёки являются основным клиническим проявлением НС.

Вначале, до появления явной отёчности, у больного имеется период скрытых отёков (накопления жидкости в межклеточном пространстве). Взрослый человек в зависимости от конституции может прибавить в весе от 1,5 до 5-6 кг без видимых отёков.

Далее - видимые отёки (при снижении общего белка крови примерно до 50 г/л) - рыхлые, легко перемещающиеся. Кожа над ними бледная, тёплая.

Анасарка – отёки подкожной клетчатки и полостные отёки (гидроторакс, асцит, гидроперикард).

При нарастании гидроторакса, гидроперикарда появляется одышка, в период развития асцита – распирающие боли в животе, тошнота, снижение аппетита. Часто отмечается снижение диуреза до 500-700 мл/сутки.

Лабораторные изменения при НС (кроме критериев НС, перечисленных выше), включают повышение СОЭ, обусловленное диспротеинемией, и повышение фибриногена.

По характеру течения можно выделить 3 варианта НС:

- эпизодический НС (в дебюте заболевания с последующей стойкой ремиссией);

- рецидивирующий НС (рецидивы НС чередуются со спонтанными или лекарственными ремиссиями, ХПН развивается через 10-20 лет от начала заболевания);

- персистирующий вариант НС (сохранение НС более 5 лет, несмотря на активную терапию, через 8-10 лет формируется ХПН);

- прогрессирующий вариант НС с переходом за 1-3 года в стадию ХПН.

Тяжесть НС расценивается по степени гипоальбуминемии: при уровне альбуминов плазмы крови менее 20 г/л у больного имеется тяжёлый НС (это примерно соответствует общему белку ниже 46 г/л). Все больные с тяжёлым НС имеют анасарку: отёки подкожной клетчатки и полостные (гидроторакс, асцит, гидроперикард).

Осложнения НС

Осложнения характерны для тяжёлого НС (альбумины в сыворотке крови ниже 20 г/л) и включают:

- инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые);

- сосудистые осложнения (тромботические);

- нефротический криз (гиповолемический шок).

К более редким осложнениям относятся ОПН, ДВС-синдром и др.

Частота инфекций, остающихся одной из главных причин смерти больных с НС, объясняется снижением иммунитета из-за уменьшения содержания в сыворотке гамма-глобулинов, снижения способности к выработке антител и ослаблением фагоцитоза. Состояние приобретённого иммунодефицита усугубляется проводимой иммунодепрессивной терапией кортикостероидами и цитостатиками. Особенно часто у больных НС развиваются пневмонии, сепсис, инфекции мочевых путей.

К серьёзным осложнениям НС относятся сосудистые: тромбозы периферических вен и артерий, тромбозы почечных вен, почечных артерий, тромбоэмболия лёгочной артерии с развитием инфаркт-пневмонии; реже - инсульт, инфаркт миокарда. Их развитие обусловлено активацией механизмов свёртывания крови: усилением адгезии и агрегации тромбоцитов, гиперфибриногенемией, повышением уровней 5,7,8 и 13 факторов свёртывания крови; и угнетением фибринолиза и дефицитом антитромбина-3, вызванных массивной протеинурией.

Факторами риска развития тромбозов являются гиподинамия (при постельном режиме); терапия кортикостероидами, увеличивающими склонность к гиперкоагуляции; дегидратация вследствие интенсивной диуретической терапии или лихорадки на фоне инфекции.

Нефротический криз – начальное проявление гиповолемического шока. Гиповолемия обусловлена при нефротическом синдроме массивной потерей белков с мочой и снижением онкотического давления сыворотки крови; её может усугубить интенсивная диуретическая терапия. Нефротический криз развивается только при тяжёлом НС (альбумины крови ниже 20 г/л, общий белок ниже 48 г/л, анасарка) и характеризуется абдоминальными болями (клиника острого живота), анорексией, рвотой, лихорадкой, постепенным снижением АД и диуреза. Возможно также возникновение болезненных эритем на коже живота, туловища, бёдер. Патогенез клинических проявлений нефротического криза связывают с активацией калликреин-кининовой системы на фоне прогрессирующей гиповолемии. Биологически активные вещества (такие как брадикинин) усиливают сосудистую проницаемость и дают болевые эффекты.

Амилоидоз – понятие, объединяющее группу заболеваний, при которых наблюдается внеклеточное отложение в тканях нерастворимого фибриллярного белка – амилоида.

Фибриллярный белок образуется из белка-предшественника, специфичного для каждого типа амилоида.

В классификации ВОЗ 1993 г. каждый тип амилоида имеет буквенное обозначение, в котором первая прописная буква А означает «амилоид», последующие – краткое название основного фибриллярного белка амилоида.

К основным формам системного амилоидоза, при которых поражаются почки, относятся АА-амилоидоз, АL-амилоидоз, ATTR и Аβ₂ М-амилоидоз.

Классификация системного амилоидоза (ВОЗ, 1993 г).

Белок амилоида	Белок-предшественник	Клиническая форма амилоидоза
АА	SAA	-Вторичный амилоидоз. -Амилоидоз при периодической болезни. -Семейный амилоидоз с крапивницей и глухотой (с-м Макла-Уэлса)
АL	, - лёгкие цепи иммуноглобулинов	-Первичный (идипатический) . -Амилоидоз при миеломной болезни и В-клеточных опухолях
ATTR	транстиретин	-старческий системный амилоидоз -семейные формы амилоидоза
Аβ2 М	β2 -микроглобулин	диализный амилоидоз

АА-амилоидоз включает вторичный амилоидоз, амилоидоз в рамках периодической болезни и синдрома Макла-Уэлса.

АА-амилоид образуется из сывороточного предшественника SAA, который является альфа-глобулином, близким к С-реактивному белку. Синтез этого острофазового белка многократно возрастает в ответ на воспаление. Органами-мишенями АА-амилоидоза являются почки, печень, селезёнка, кишечник, надпочечники.

Среди причин вторичного амилоидоза первое место принадлежит ревматоидному артриту (более 40% больных вторичным амилоидозом имеют ревматоидный артрит). Кроме того, причинами вторичного АА-амилоидоза являются анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), псориатический артрит, туберкулёз, опухоли (лимфогранулематоз, лимфома, опухоль почки), хронический язвенный колит и болезнь Крона, а также гнойно-деструктивные процессы (остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь).

АА-амилоидоз развивается у 40% больных периодической болезнью (средиземноморской лихорадкой). Периодическая болезнь имеет рецессивный тип наследования, наблюдается у арабов, армян, евреев, и протекает как рецидивирующие приступы лихорадки, болей в суставах, животе и грудной клетке.

К АА-амилоидозу относится также редкая форма семейного амилоидоза с крапивницей и глухотой (с-м Макла-Уэлса).

AL-амилоидоз включает первичный (идиопатический), а также амилоидоз при миеломной болезни и В-клеточных опухолях (болезнь Вальденстрема). Предшественниками АL-амилоида являются участки лёгких цепей моноклонального иммуноглобулина , или, реже,  -типов. Предполагают, что и при первичном амилоидозе, и при миеломной болезни в костном мозге возникает аномальный клон плазматических или В-клеток, продуцирующих иммуноглобулины, обладающие амилоидогенностью.

Органами –мишенями при АL-амилоидозе являются сердце, язык, желудочно-кишечный тракт, нервная система, кожа, почки.

К ATTR-амилоидозу относят семейные формы амилоидоза с поражением сердца, нервной системы и почек, наследуемые по аутосомно-доминантному типу, а также системный старческий амилоидоз. Сывороточным белком-предшественником амилоида является транстиретин (транспортный белок для тироксина и ретинола, синтезируемый в печени). Наследственный семейный амилоидоз развивается в результате мутации гена, ответственного за синтез транстиретина. Семейный ATTR-амилоидоз клинически проявляется в середине жизни.

Развитие системного старческого ATTR-амилоидоза наблюдается исключительно у пожилых людей старше 70 лет; его возникновение связывают с возрастными конформационными нарушениями белка-предшественника. Основными органами-мишенями системного старческого амилоидоза являются сердце, сосуды, почки.

Аβ₂ М (диализный амилоидоз) развивается у пациентов, длительно находящихся на лечении программным гемодиализом(более 7 лет). Белком-предшественником является β₂ -микроглобулин, плохо фильтрующийся через диализные мембраны и задерживающийся в организме. Органами-мишенями являются кости и периартикулярные ткани, могу возникать патологические переломы; часто наблюдается синдром карпального канала (онемение и боль в первых 3 пальцах кисти) из-за отложения амилоида в области карпальной связки и сдавления срединного нерва.

Процесс амилоидогенеза сложен и не до конца ясен. Амилоидогенный вариант белка-предшественника может наследоваться или возникает в результате спонтанных мутаций в течение жизни. При старческом амилоидозе большое значение придают возрастным конформационным изменениям белков. Образование амилоида АА происходит в межклеточном пространстве на поверхности моноцитов-макрофагов в результате неполного расщепления мембранными протеазами белка SAA. Полимеризация АА-белка в амилоидные фибриллы происходит также на поверхности макрофагов при участии мембранных ферментов.

Клиническая картина вторичного амилоидоза.

Выделяют латентную, протеинурическую, нефротическую и азотемическую (уремическую) стадии амилоидоза почек. (Серов В.В., Шамов И.А., 1977 г).

В латентную стадию у больного с потенциально опасным в отношение развития амилоидоза заболеванием (РА, анкилозирующий спондилоартрит, туберкулёз, бронхоэктатическая болезнь, остеомиелит и др.) выявляется мочевой синдром с транзиторной протеинурией (мочевой осадок нормальный, иногда с асептической лейкоцитурией), повышение СОЭ и гипер-гаммаглобулинемия при нормальном уровне общего белка крови.

Далее протеинурия становится постоянной и достаточно выраженной от 0,5 до 10 г/сутки, нарастает СОЭ и диспротеинемия.

Наличие массивной протеинурии приводит к снижению общего белка крови и отёкам, т.е., к развитию нефротического синдрома. Очень характерна гиперлипидемия. Резко выражены гипопротеинемия и диспротеинемия (гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия), СОЭ обычно более 50 мм/ч.

При повышении азотемии у больных амилоидозом нефротический синдром сохраняется или даже прогрессирует, так что причиной смерти больных является зачастую не уремия, а осложнения нефротического синдрома (инфекции, гиповолемия и др.). Размеры почек при амилоидозе остаются нормальными или слегка увеличенными даже при развитии хронической почечной недостаточности.

Поражение амилоидом других органов и систем можно выявить в протеинурической стадии.

Печень поражается у 50-60 % больных АА-амилоидозом, что проявляется умеренной гепатомегалией, реже – симптомами умеренного холестаза (повышение щелочной фосфатазы и ГГТП).

Спленомегалия выявляется у 30-40 % больных АА-амилоидозом.

Желудочно-кишечный тракт поражается более чем у 50 % больных АА-амилоидозом. Отложения амилоида обнаруживаются в подслизистом слое, по ходу нервных сплетений и сосудов. Диарея, как проявление синдрома нарушенного всасывания в тонком кишечнике, встречается у 20 % больных.

Надпочечники поражаются примерно у 5 % больных АА-амилоидозом, что проявляется резкой слабостью, гипотонией, адинамией.

Поражение сердца, кожи, мускулатуры, нервной системы и респираторного тракта для АА-амилоидоза нехарактерно, и встречается у больных с АL –амилоидозом.

В клинике первичного амилоидоза (АL) на первый план часто выступает рефрактерная к лечению застойная сердечная недостаточность, обусловленная развитием рестриктивной кардиомиопатии. У больных наблюдается одышка, кардиомегалия, аритмии. Увеличение языка – макроглоссия – нечастый, но очень характерный признак первичного амилоидоза. Могут поражаться и скелетные мыщцы: они выглядят увеличенными, плотными (псевдогипертрофия), отмечается выраженная мышечная слабость. Характерны различные изменения кожи: папулы, узлы, бляшки, плотные отёки на пальцах рук, напоминающие склеродермию, кровоизлияния вокруг глаз – «глаза енота». У 20 % развивается периферическая полинейропатия, иногда – синдром карпального канала (боли и снижение чувствительности 1-3 и лучевой стороны 4 пальцев кисти). Может наблюдаться также амилоидная инфильтрация пищевода, желудка, кишечника или бронхов, требующая дифференциальной диагностики с опухолями. Печень и селезёнка поражаются реже, чем при АА-амилоидозе. Возраст больных первичным амилоидозом – около 20-35 лет.

Диагностика.

Необходимо выяснить наличие в анамнезе потенциально опасных в отношение развития вторичного амилоидоза болезней (их стаж обычно составляет более 5, а чаще – более 10 лет). Диагноз амилоидоза должен подтверждаться морфологически. Достаточно информативным является исследование биоптата стенки прямой кишки (вероятность выявления амилоида составляет 50-70 %). При отрицательном результате проводят чрескожную пункционную биопсию почки. Амилоид может откладываться во всех отделах почек (клубочках, канальцах, интерстиции, в стенках сосудов и капсуле). В световом микроскопе амилоид имеет вид аморфных масс, которые при окраске конго-красным становятся розово-красными. При микроскопии в поляризованном свете появляется зелёное свечение из-за характерного свойства двойного лучепреломления. Типировать АА и AL-амилоидоз можно, применяя окраску конго-красным с добавлением трипсина или перманганата калия. При этом АА-амилоид утрачивает свойство двойного лучепреломления и теряет окраску, в то время как АL-амилоидоз благодаря устойчивости к протеолизу сохраняет окраску. Более точные результаты получают, применяя сыворотки с поли- и моноклональными антителами к основным белкам амилоидных фибрилл. За рубежом в последние годы применяют метод сцинтиграфии с меченым йод-123 сывороточным Р-компонентом амилоида, который в организме связывается с амилоидными депозитами и может быть количественно оценён. Метод используется для контроля за динамикой тканевых отложений амилоида в процессе лечения.

Прогноз зависит от формы амилоидоза, сроков диагностики и степени вовлечения жизненно важных органов (сердца, почек). При АL-амилоидозе она ниже (6-20 месяцев) и обусловлена прогрессированием сердечной недостаточности. При АА-амилоидозе средняя продолжительность жизни около 30 месяцев. Прогноз хуже, если во время постановки диагноза у больных наблюдался нефротический синдром.

Лечение амилоидоза должно быть направлено на уменьшение синтеза предшественников, из которых строится белок амилоида.

При АА-амилоидозе желательно удаление источника продукции SAA – опухоли, костных секвестров, бронхоэктазов. При РА доказана эффективность базисной терапии с использованием цитостатиков (циклофосфамида, метотрексата): при их длительном применении (более года) амилоидоз возникает значительно реже, а при уже развившемся амилоидозе наблюдали уменьшение его клинических проявлений (снижение протеинурии, исчезновение отёков, нормализацию азотемии), нормализацию С-реактивного белка и значительное увеличение продолжительности жизни (более 12-20 лет).

Традиционно больным АА-милоидозом рекомендуется диета №7 с ограничением соли (при наличии нефротического синдрома), и в качестве пищевой добавки – сырая (недоваренная) печень в количестве 100 г/сутки;

делагил (в основном больным с ревматоидным артритом) 1 таб. в сутки;

диметилсульфоксид (ДМСО, димексид), обладающий прямым резорбтивным действием на амилоидные отложения. Эффективной дозой является 10 г/сутки при продолжительности лечения не менее 6 мес. Дозу наращивают постепенно, начиная с 300 мг (30 мл. 1% р-ра) в сутки. ** (1мл 30 % р-ра ДМСО развести до 30 мл водой, разделить на 3 приёма). Лечение затруднено ввиду плохой переносимостью препарата и резким запахом изо рта.

Колхицин, снижающий синтез и секрецию SAA, а также ингибирующий хемотаксис лейкоцитов, является препаратом выбора при периодической болезни. Приём колхицина профилактирует приступы лихорадки, артрита, серозита, характерных для периодической болезни и может предупредить развитие вторичного амилоидоза. При уже возникшем амилоидозе почек проводят пожизненную терапию колхицином в дозе 1,5-2 мг/сутки.

Унитиол, применявшийся ранее при АА-амилоидозе, в настоящее время не рекомендуется.

Для лечения AL-амилоидоза, как и миеломной болезни, рекомендуются различные схемы полихимиотерапии с целью подавления продукции лёгких цепей иммуноглобулинов (мелфалан-преднизолон-циклофосфан и др).

Лечение рестриктивной кардиомиопатии неэффективно, показана трансплантация сердца.

Больным амилоидозом с терминальной ХПН показана заместительная терапия программным гемодиализом, либо амбулаторный перитонеальный диализ. 5-летняя выживаемость этих больных не превышает 30 %.

После трансплантации почки реамилоидоз в трансплантате возникает в среднем через 3 года, что снижает выживаемость в этой группе больных.

Дифференциальный диагноз нефротического синдрома.

Этиология НС уже указывалась выше. Это ГН – первичные и вторичные, амилоидоз почек (вторичный, первичный, генетический), паранеопластический НС, морфология которого подразумевает наличие или ХГН, или амилоидоза почек; диабетический гломерулосклероз, и, редко – тромбоз почечных вен.

К обязательным лабораторным признакам НС любой этиологии относятся массивная протеинурия, гипоальбуминемия, гипопротеинемия (и диспротеинемия). Почти всегда наблюдается гиперхолестеринемия; часто – гиперфибриногенемия и гипокальциемия. Обычно повышается уровень ЦИК, комплемент остаётся в норме. При смешанной форме ГН возможна гипокомплементемия.

Клиника НС при первичном ГН достаточно скудная: больных вначале может беспокоить только повышенная утомляемость. При прогрессировании гипопротеинемии появляются отёки, нарастает одышка, снижается диурез (до 700-500 мл/сут). Сочетание АГ и НС в дебюте заболевания характерно для смешанной формы ГН, отличающейся неблагоприятным прогнозом. АГ и гематурия не относятся к критериям НС и должны выделяться в отдельные синдромы.

В ОАК при первичном ГН с нефротическим синдромом обычно наблюдается только повышение СОЭ (вследствие имеющейся диспротеинемии) – до 35-40 мм/ч. Анемия редка (при смешанной форме ГН). Характерной чертой диспротеинемии является относительное повышение альфа-2 и бета-фракций глобулинов.

Клиника лекарственного ГН не имеет никаких особенностей; эозинофилия, кожные высыпания обычно отсутствуют. Временной промежуток между приёмом препарата и развитием нефрита может быть различным.

Например, между началом приёма препаратов золота, купренила и появлением протеинурии проходит 4-10 месяцев, при своевременной отмене препарата НС может и не развиться, но и при развитии НС базисная терапия даёт достаточно быстрый положительный эффект.

Реже наблюдается бурное развитие НС через несколько суток после приёма (особенно – повторного приёма) ЛС.

При наличии НС недостаточно просто отменить препарат-виновник, необходима патогенетическая терапия.

Вторичный ГН с НС чаще всего бывает обусловлен СКВ (люпус-нефрит), реже - системными васкулитами (напр. – гем. васкулитом), подострым инфекционным эндокардитом.

Клиника вторичных ГН гораздо богаче за счёт наличия признаков системного заболевания. Наиболее часто наблюдаются: лихорадка; суставной синдром, особенно поражение мелких суставов кистей – как по типу артрита, так и артралгии; похудание, различные кожные высыпания, фотосенсибилизация; алопеция; нарушение менструального цикла; а также полинейропатия; лимфоаденопатия; серозиты (фибринозный плеврит), висцериты (поражения лёгких, сердца, абдоминальный болевой синдром), гематологические сдвиги (анемия, панцитопения при СКВ, лейкоцитоз – при системных васкулитах). Характерно повышение СОЭ более 50 мм/ч, гипергаммаглобулинемия.

Необходимо отметить, что данные признаки нужно выявлять активно, при сборе анамнеза выясняя, имелись ли соответствующие жалобы или изменения в течение нескольких последних лет.

При обоснованном подозрении на системное заболевание назначается

дообследование: при подозрении на СКВ – LE-клетки 3-х кратно, антитела к ДНК, антинуклеарный фактор; при системных васкулитах – при необходимости ангиография, биопсия кожно-мышечного лоскута и др.исследования, рекомендуемые ревматологом.

Вторичные ГН, тем более с НС, требуют активной патогенетической терапии, применения КС и/или ЦС в высоких дозах.

Подозрение на подострый инфекционный эндокардит вызывает наличие таких признаков, как длительная лихорадка с ознобами, анемия, похудание, тромбоэмболический синдром, увеличение селезёнки, признаки поражения клапанного аппарата сердца, застойная сердечная недостаточность. Поражение почек имеется у 50-80% больных ПИЭ, в 14-30 % - с остронефритическим или нефротическим синдромом. При подозрении на бак. эндокардит – необходимы повторные посевы крови на гемокультуру, ЭХО-КС и др.

При системном амилоидозе с поражением почек могут наблюдаться поносы, гипотония, гепато- и спленомегалия. При первичном амилоидозе выражена кардиомегалия и сердечная недостаточность, обусловленная рестриктивной кардиомиопатией. Из лабораторных изменений характерно значительное повышение СОЭ (более 50 мм/ч) и гипергаммаглобулинемия.

Необходимо помнить, что амилоидоз никогда не развивается в дебюте заболевания, по отношению к которому он является вторичным. РА, анкилозирующий спондилоартрит, псориатическая артропатия, бронхоэктатическая б-нь, отеомиелит в тяжёлых случаях осложняются амилоидозом через 3-6 лет, а чаще – через 8-10 и более лет от начала основного заболевания.

Диагноз амилоидоза должен основываться на результатах исследования биоптатов прямой кишки или почки с окраской на амилоид.

Паранеопластическая нефропатия с НС может развиться при раке желудка, кишечника, яичников, простаты, почки, молочной железы, бронхогенном раке лёгких, лимфопролиферативных заболеваниях.

В почках при этом развивается либо гломерулонефрит (чаще мембранозный), либо вторичный амилоидоз.

Для паранеопластического НС типично внезапное возникновение отёков. В анамнезе могут быть эпизоды лихорадки, похудание, синдром ускоренного СОЭ, анемия. Клинические симптомы со стороны поражённого органа могут отсутствовать, поэтому при возникновении НС в возрасте старше 40 лет обязательно обследование больного с целью исключения онкологии и паранеопластического генеза НС.

При обнаружении опухоли проводится необходимое хирургическое лечение, лучевая и химио-терапия. Если сохраняется НС, лечение проводят цитостатиками.

Тромбоз почечных вен – крайне редкая причина НС. В литературе описаны случаи возникновения тромбоза почечных вен после тупых травм (сдавливания) области живота, грудной клетки, развивающиеся спустя несколько недель или месяцев после травмы. Возможно развитие тромбоза почечных вен на фоне уже имеющегося тяжёлого НС: в этом случае возникают сильные боли в животе, поясничной области, снижается диурез, возможно развитие ОПН. Диагностика: допплерография почечных вен и/или ангиография. При отсутствии возможности хирургического вмешательства прогноз неблагоприятный.

Диабетический гломерулосклероз может развиться примерно у половины больных сахарным диабетом и I, и II типов. Длительность заболевания ко времени появления протеинурии обычно составляет не менее 8-10 лет. Перед этим в течение нескольких лет у больного можно выявить микроальбуминурию (30-300 мг/сут) и умеренно повышенную СКФ (120-140 мл/мин). Лечение ДГ малыми дозами и-АПФ необходимо начинать именно в это время. Появление стойкой протеинурии говорит о том, что 50-75% клубочков уже склерозировано и процесс в почках принял необратимый характер. С этого момента СКФ неуклонно снижается со скоростью около 10 мл/мин в год и через 5-10 лет развивается терминальная ХПН.

НС развивается у 10-15% больных ДГ, выражены отёки, часто резистентные к мочегонным препаратам и сохраняющиеся на фоне прогрессирования ХПН (это характерно также и для амилоидоза).

У всех больных с НС на фоне ДГ имеется атериальная гипертензия и диабетическая ретинопатия, у 60% - ещё и полинейропатия. Поэтому при внезапном развитии НС у больного с небольшим стажем сахарного диабета, с нормальным АД и глазным дном необходимо проведение биопсии почки и уточнение генеза НС (это может быть ГН, требующий назначения базисной терапии)).

Базисная терапия при ДГ не показана, применяют и-АПФ.