Коэн_Э_Атлас_косметической_и_реконструктивной
.pdfНаправленная тканевая регенерация 20
2. Вертикальные внутрикостные де фекты с двумя или тремя стенка ми глубиной > 4-5 мм.
Умеренная степень предсказуемости
1.Верхнечелюстные мезнальные и
дистальные дефекты фуркации
IIкласса.
2.Дефекты с двумя стенками.
Низкая степень предсказуемости
1. Фуркации III класса с высоким уровнем межпроксимальной ко сти, длинные корневые стволы, высокий вертикальный компо нент дефекта, морфология, спо собствующая поддержанию про странства.
2.Дефект с одной стенкой.
Самая низкая степень предсказуемости
1.Фуркации III класса с горизон тальной потерей кости.
2.Горизонтальная потеря кости.
Bowers и соавт. (2003) в изучении факторов, влияющих на исход реге неративной терапии дефектов ни жнечелюстных фуркаций II класса, определили следующие факторы в качестве наиболее важных:
1.Успех был прямо пропорционален высоте межпроксимальной кости относи тельно свода фуркации:
«9 4 % положительных исходов, когда высота межпроксималь ной кости больше свода фурка
ции;
•70% положительных исходов, когда высота межпроксималь ной кости меньше свода фурка ции.
2.Успех был обратно пропорциона лен:
® глубине при горизонтальном зондировании:
■>5 мм, 53%;
■<4 мм, 84%;
•дивергенции корней:
■> 4 ММ, 61 "о;
■< 3 мм, 93 %;
■расстоянию от свода фурка ции до основания дефекта;
•расстоянию от свода фуркации до гребня кости;
•длине тела корня:
■короткий — <4 мм, 71 %;
шдлинный — от 5 до 6 мм, 100%;
•внутрирадикулярной вогнуто сти корня.
3. У курильщиков было значительно больше фуркаций, плохо отвечаю щих этим требованиям.
4. Незначительные факторы:
•возраст;
•пол.
5.Вогнутости тела корня (Lu, 2002; Villaco et al., 2004) приводили к значительно меньшему горизон тальному по глубине рассасыва нию.
Противопоказания
1.В случаях, когда кровоснабжение лоскута будет подвержено риску.
2.Сильно выраженные дефекты — минимальное количество остав шихся тканей пародонта.
3.Горизонтальные дефекты.
4. В случае перфорации лоскута.
Возможные варианты лечения
1.Костнозамещающие транспланта ты.
2.Дополнительные медицинские мероприятия.
3.НТР.
4. Биохимическая подготовка корней.
5. Комбинированная терапия (два и более метода):
•костные трансплантаты: ауто генные, АДЛК, Bio-Oss;
•НТР: резорбируемые, иерезорбируемые;
•дополнительные лечебные ме роприятия.
вбиохимическая экспозиция: лимонная кислота, тетраци клина гидрохлорид, EDTA;
икоронарно расположенный лоскут;
■амелогенины (дериваты эма левого матрикса).
Хирургическая методика
Валено отметить, что хирургиче ские методы и методики, которые применяются в случае нерассасывающихся мембран, также могут при меняться и к рассасывающимся ба рьерам. Основные различия будут касаться послеоперационного пе риода и потери необходимости для вторичного удаления (мембраны) в большинстве случаев.
Первичные разрезы
1. Внутримышечные разрезы произ водятся в качестве подготовки для
полного |
слизисто-надкостнично |
го лоскута. |
Максимальная защита |
и сохранение межзубных сосоч |
|
ков обеспечивает полное покры |
|
тие материала и заживление пер |
вичным натяжением (рис. 11.6,4).
2. Весь резидуальный эпителий кар манов удаляется после откиды вания лоскута. Это делает воз можным заживление первичным натяжением и интеграцию меж ду расширенным ПТФЭ и сое динительной тканью лоскута
(рис. 11.6,5).
3. Разрезы должны проходить на один-два зуба мезиальнее и/или дистальнее области, подвергаю щейся вмешательству, для обеспе чения адекватной визуализации.
Примечание. Cortellini(2005)рекомендовалиспользовать измененную или упрощенную методику создания
лоскута с сохранением сосочков, чтобы обеспечить первич ное закрытие.
4. Вертикальные разрезы должны проводиться мезиально, когда это необходимо.
Подготовка дефектов
1.Дегрануляция дефекта. Без тща тельной хирургической санации дефекта нельзя ожидать прогно зируемых результатов регенера ции.
2.Удаление зубных отложений и
|
сглаживание |
поверхности |
корня |
|
|
от всех отложений (рис. 11.6, С,П). |
|||
3. |
Использование дополнительных |
|||
|
высокоскоростных |
вращающихся |
||
|
инструментов |
для |
реконтуриров- |
|
|
ки дефекта и/или корпя. |
|
||
4. |
Возможное |
использование ве |
||
|
ществ для биохимической мо |
|||
|
дификации |
поверхности |
корня: |
|
|
лимонная кислота, |
тетрацикли |
||
|
на гидрохлорид или EDTA. Если |
|||
|
они используются, дефект должен |
|||
|
быть тщательно промыт, чтобы |
|||
|
обеспечить их полное удаление. |
5.Декортификация кости для увели чения васкуляризации и нанесе ние царапин на пародонтальную связку для стимуляции клеток и сосудистой пролиферации. Без сгустка в области дефекта регене рации не произойдет.
6.Использование материала для ро ста кости: аутогенная кость, АДЛК, Bio-Oss, Emdogain, или комбини рованные трансплантаты.
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
202 ОСНОВЫ
Примечание. Костные трансплантаты увеличивают положительные исходы НТР в случае поражения фуркаций,
но не в случае внутрикостных дефектов.
Выбор мембраны Нерезорбируемые и резорбируемые
1.Обеспечение стерильности мате риала.
2.Выбор размера, который дает са мое лучшее покрытие области де фекта (рис. 11,6,E,F).
3.Придание формы материалу при помощи ножниц. Избегайте со здания острых краев.
4.Должно остаться достаточное ко личество материала, чтобы обес
печить ушивание с латеральной
имежпроксимальных сторон,
оставляя по крайней мере по 3 мм для апикального и латераль ного перекрытия краев дефекта
(рис. 116,E,F).
5.В случае использования ПТФЭ не удаляйте открытую микрострук туру или коронарную часть мате риала. Он должен быть подрезан только с боковых сторон.
6.Материал должен четко подхо дить, избегая складок, пахлестов, выступов, которые могут подвер гнуть риску подлежащую ткань десны.
7.В случае пародонтальных дефек тов или дефектов гребня кости объем пространства под мембра ной определяется максимально возможной регенерацией. Без обеспечения пространства реге нерация невозможна.
Примечание. Если внутрикостные дефекты, дефек ты фуркаций или костного гребня не обеспечивают соот ветствующей поддержки, рекомендуется использовать ар мированную титаном мембрану ПТФЭ.
Шовный материал
1.Шовный материал Gore-Tex (обес печенный ПТФЭ) — это реко мендуемый материал для стаби лизации мембраны из ПТФЭ и ушивания лоскута для всех мем бран (рис. 11.6, G,H).
2.Шелк или монофиламентные нити могут быть использованы на участках, удаленных от мембран.
3.Биорезорбируемые шовные мате риалы рекомендуются только для
стабилизации мембран.
Методика наложения швов
1. Если приблизительное значение материала больше, чем необходи мо для ушивания дефекта (ПТФЭ), или больше, чем допустимо (Reso lute® Adapt® [W. L. Gore Inc, Flagstaff, Arizona], RCM6® [Ace Surgical Supply, Brockton, Massachusetts], использу ются поддерживающие швы из ма териала Gore-Tex, которые выпол няются без вовлечения лоскута или ткани (рис. 11.6, G).
2. Материал должен плотно приле гать к поверхности зуба во всех точках, чтобы предотвратить эпи телиальную пролиферацию меж ду зубом и материалом и помочь в стабилизации сгустка.
3.В идеале край лоскута должен быть на 2-3 мм коронарнее мате риала.
4.Точная аппозиция лоскута жела тельна, чтобы избежать преждев ременного открытия лоскута и об нажения мембраны.
5.Апикальный горизонтальный выс
вобождающий надкостницу раз рез может способствовать покры тию материала. При проведении такого разреза будьте осторожны, не заденьте кровеносные сосуды.
6. Межпроксимальные разрезы, на ходящиеся ближе всего к мем бране, ушивают первыми. Лоскут ушивают материалом Gore-Tex или викриловыми нитями и остав ляют на 2 нед. (рис. 11.6, Я).
Удаление мембраны (ПТФЭ)
1.Удаление мембраны должно про изводиться через 4-8 нед. после установки или сразу после серьез ных осложнений.
2.Если материал нельзя удалить, мягко потянув, рекомендуется провести небольшой надрез тка ней. Бороздковый разрез вовлека ет в себя область мезиального и дистального зубов (рис. 11.6,/).
3.Действия необходимо произво дить с исключительной осто рожностью, чтобы избежать по вреждения подлежащей новой грануляционной ткани. Чтобы от сечь подлежащую ткань, делают тонкий разрез (рис. 11.6,/).
4.Для удаления мембраны использу ются малые хирургические пин цеты (рис. 11.6, iv).
5.Для иссечения любых эпителиаль ных остатков рекомендуется про водить легкий кюретаж внутрен ней поверхности лоскута.
6.Не прикасайтесь инструментами к новообразованной ткани.
7.Лоскут повторно помещают по верх новой ткани и ушивают Go re-Тех или викриловыми нитями
(рис. 11.6,1).
Послеоперационный период
1. Полоскание рта раствором с хлоргексидином должно производить ся в течение 10 дней. В случае об нажения материала до удаления швов должен использоваться рас твор Peridex.
2. В течение 7-10 дней пациенту сле дует прописать 250 мг тетраци клина раз в день или доксициклина 100 мг дважды в день.
Примечание. Антибиотики назначаются по усмо
трению лечащего врача.
3.Пародонтологическая повязка ис пользуется по усмотрению врача.
4.Чистка щеткой с мягкой щетиной рекомендуется в первые 6 нед.
5.Необходимо избегать применения зубной нити на участке вмеша тельства, пока мембрана не удале на.
6.Пациента необходимо пригла шать на осмотр раз в 2 нед., если нет раскрытия мембраны, и раз в неделю, если раскрытие есть.
7.Не пытайтесь закрыть материал, который был обнажен.
8.Материал должен быть удален немедленно в случае развития осложнений.
9.Избегайте глубокого погруже ния инструмента и зондирования участка в период 6-9 мес.
Клинические манипуляции для внутрикостных дефектов изобра жены на рис. 11.7-11.9; клиниче ские методики, применяемые в об ласти пораженных фуркаций, — на рис. 11.10-11.12.
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
Направленная тканевая регенерация 20
Рис. 11.6. Хирургические методики направленной тканевой регенерации. G4) Внутримышечный разрез. ( В ) Удаление остаточного эпителия кар мана. ( С , D ) Тщательное удаление камней, сглаживание корня зуба и хирургическая обработка тканей производится таким образом, что дефекты полностью освобождаются от тканей. (Е ) Мембрана помещается над областью фуркации. OF) U-образная мембрана помещается над дисталь ным дефектом. ( G ) Мембраны ушивают материалом Gore-Tex: вид с окклюзионной и щечной сторон. (Я) Ушивание узловыми швами завершено.
(.I,J) Удаление мембран. Лоскут отсекается острым скальпелем для удаления вросшей ткани и эпителия из-под лоскута. (К) Мембраны удалены. ( L ) Окончательное наложение швов при помощи узловых швов
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
204 ОСНОВЫ
Рис. 11.7. Л ечение внутрикостных дефектов методикой направленной тканевой регенера ции. (А) До лечения. Обратите внимание на образование 12-мм кармана с гноем. (В) Ото гнутый лоскут показывает четыре зоны для лечения: 1) общая дегрануляция; 2) повер хность корня; 3) транссептальные волокна над костью; 4) декортикация кости для открытия кровеносных сосудов. (С ) Дефект очищен, удалены зубные отложения с корней и сглаже на поверхность корней. (D ) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости установлен. (Е ) Установлена нерассасывающаяся (из материала Gore-Tex) мем брана. (F ) Лоскут располагается коронарно
и наложены швы для первичного закрытия. (G ) Материал Gore-Tex удален через 10 нед. Обратите внимание на образование новой кости. (Я) Повторное вмешательство через 12 мес. (/) До и после. Обратите внимание на
5-мм прирост в высоте кости. { ] ) Рентгеногра фия (до и после)
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
Направленная тканевая регенерация
Рис. 11.8. Направленная тканевая регенерация внутрикостных дефектов и дефектов в области фуркации. (А ) До ле чения. (В) Дефект с двумя поверхностями и тремя стенками с вовлечением фуркации. (С) Аллотрансплантат деминера лизованной лиофилизированной кости помещен. (D ) Установлена мембрана из политетрафторэтилена. (Е ) Репозиция лоскута. (F ) Повторное вмешательство через один год. Обратите внимание на полное заполнение дефекта и начального отдела фуркации
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
206 ОСНОВЫ
Рис. 11.9. Лечение внутрикостных дефектов при помощи нерезорбируемой мембраны.
( А , А ) До проявления глубоких внутрикостных дефектов с возможным вовлечением фурка ции зуба № 14. ( В , В ’) Аллотрансплантат деми нерализованной лиофилизированной кости помещен в дефект ( С , С ’) На мембрану из ма териала Gore-Tex наложен фиксирующий шов. (D, D’) Повторное вмешательство один год спустя, демонстрирующее полное заполнение внутрикостного дефекта
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
Направленная тканевая регенерация |
207 |
Рис. 11.10. Направленная тканевая регенерация для поражений фуркаций I! класса с использованием нерезорбируемых и резорбируемых мембран. (А,А') Внешний вид поражения фуркации II класса. (Д Д) Аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости помещен
в дефект. ( С ) Установлена нерезорбируемая мембрана (Gore-Tex). ( С ' ) Резорбируемая викриловая сетчатая мембрана. (Д D') Повторное вмеша тельство один год спустя. Обратите внимание на полное заполнение дефекта в области фуркации
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
208 основы
Рис. 11.11. Направленная тканевая регене рация (дефект фуркации III класса). (Л) До лечения. ( В ) Вид дефекта фуркации III класса и визуализация дистального дефекта. (С) Вид с окклюзионной поверхности циркулярного дефекта вокруг дистального корня. ( D ) Поме щен аллотрансплантат деминерализованной лиофилизированной кости. ( Е ) Установлена U-образная мембрана из политетрафторэ тилена. (F) Репозиция лоскута с помощью шовного материала Gore-Tex. (61 Вид через один год. (Я) Повторное вмешательство через один год. Обратите внимание на полное за полнение дефекта фуркации и значительное закрытие дистального корня костью. (/) Рен тгенограмма до лечения. (/) Рентгенограмма, показывающая регенерацию кости в области фуркации. Остается маленький резидуальный дистальный дефект
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
Направленная тканевая регенерация 20
Рис. 11.12. Направленная тканевая регенерация для лечения комплексных проблем пародонта. ( А ) Предоперационная рентгенограмма, демон стрирующая глубокий внутрикостный дефект. ( В ) Вид с окклюзионной поверхности, доступ к верхнечелюстной пазухе. ( С ) Вид с окклюзионной поверхности, направленная тканевая регенерация мезиальных фуркаций III класса при отсутствии костной ткани с нёбной стороны. ( D ) Вид с дистальной поверхности, направленная регенерация тканей дистальных фуркаций III класса. (Е ) В пазуху помещается Colatape. (F ) Дефект запол няется аллотрансплантатом деминерализованной лиофилизированной кости. (G ) Установка нерезорбируемой мембраны из материала Gore-Tex. (Я) Удаление мембраны через 4 мес. Обратите внимание на вновь образованную грануляционную ткань. ( 1 , ] , К ) Повторное вмешательство, демострирующее полное заполнение мезиальной и дистальной фуркаций и покрытие синуса. (L ) Окончательная рентгенограмма через один год
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram
210 ОСНОВЫ
Резорбируемые мембраны |
получены при использовании рас |
верхнечелюстной пазухи) (рис. 11.16) |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
падающихся полимеров |
полимолоч |
и |
достигается |
первичное |
ушивание |
|||||||||
Для того чтобы произошла НТР, |
ной кислоты, полигликолевой ки |
(Javanovic, 2004). При выборе резор- |
||||||||||||||||||||
идеальные резорбируемые |
мембра |
слоты |
|
(синтетической |
фолиевой |
бируемой мембраны врач должен вы |
||||||||||||||||
ны |
должны |
обладать |
следующими |
кислоты) или комбинации полимо |
брать одну с гистологически доказан |
|||||||||||||||||
характеристиками: |
|
|
|
лочной и полигликолевой кислот. |
ной долговременной резорбцией. |
|||||||||||||||||
1. Биосовместимость. |
|
|
|
В табл. 11.1 приведены некоторые |
Примечание. Если ожидается прорезывание мате |
|||||||||||||||||
2. Физиологически поддаваться био |
торговые марки коллагеновых и син |
|||||||||||||||||||||
риала, рекомендуется использовать нерезорбируемую мем- |
||||||||||||||||||||||
логическому разложению (гидро |
тетических мембран. |
|
|
|
бра ну. |
|
|
|
|
|
||||||||||||
лизу). |
|
|
|
|
|
|
Клинические |
случаи |
изображены |
|
У материала |
Gore-Tex есть спо |
||||||||||
3. Биологическая инертность. |
|
на рис. 11.13—11.15. Также см. гл. 9 «Ре |
||||||||||||||||||||
4. Продукты распада не должны |
зекционная костная хирургия» для |
собность достигать сохранения раз |
||||||||||||||||||||
вступать в реакции. |
|
|
|
последующих примеров. |
|
|
меров гребня с упрощением после |
|||||||||||||||
5. |
Не создавать аллергические реак |
Аугментация гребня. В настоящее |
дующей |
экстракции |
зубов |
(Nevins, |
||||||||||||||||
ции или реакции на инородное |
Mellonig, 1992; Javanovic, Buser, 1994; |
|||||||||||||||||||||
тело. |
|
|
|
|
|
|
время врач может выбрать резорби- |
Buser et al., 1990) для вертикальной |
||||||||||||||
6. Уровень резорбции не должен из |
руемую или нерезорбируемую мем |
аугментации гребня (Simion et al, |
||||||||||||||||||||
меняться (обнажаться или не об |
брану для увеличения размеров греб |
2001). Важно отметить, что имплан |
||||||||||||||||||||
нажаться). |
|
|
|
|
|
ня кости или направленной костной |
таты, помещенные в наращиваемую |
|||||||||||||||
7. |
Резорбция |
должна |
равняться |
регенерации, |
но |
|
расширенный |
кость, успешно приживаются, так же |
||||||||||||||
|
100%. |
|
|
|
|
|
|
ПТФЭ (G-TAM®, [W.L. Gore Inc, Flagstaff,как и те, что помещаются в естест |
||||||||||||||
Многочисленные обзорные иссле |
Arizona]) до сих пор является «золо |
венную кость (Fiorellini, Nevins, 2003). |
||||||||||||||||||||
дования |
(Bunyaratavaj, |
Wang, |
2001), |
тым стандартом». Это материал выбо |
Материал. Материал Gore-Tex име |
|||||||||||||||||
метаанализ (Murphy, Gunsolley, 2003) |
ра в случах, когда необходимо обес |
|||||||||||||||||||||
и издания ААР на тему регенерации |
печить |
пространство |
или |
увеличить |
ет |
две |
четко |
отличающиеся |
части: |
|||||||||||||
(2005) |
продемонстрировали, |
что |
размеры вертикального гребня. Ар |
1) |
внутренняя |
окклюзионная |
часть |
|||||||||||||||
нет различий между резорбируемы- |
мированный |
титаном |
|
расширен |
(с титановым армированием или без |
|||||||||||||||||
ми и нерезорбируемыми мембрана |
ный ПТФЭ — единственный мате |
него), |
которая |
достаточно |
прочна |
|||||||||||||||||
ми. В источниках ААР утверждалось, |
риал, способный выполнить все эти |
для обеспечния поддержания объ |
||||||||||||||||||||
что «мембраны из полиактивной ки |
функции. |
Резорбируемые |
мембраны |
ема; 2) наружная часть, которая до |
||||||||||||||||||
слоты и коллагена показали клини |
рекомендуется |
использовать только |
пускает большую интеграцию со |
|||||||||||||||||||
ческие результаты, сходные с теми, |
тогда, когда имеется поддержка мем |
единительной |
ткани, |
поддерживая |
||||||||||||||||||
что получены |
при |
использовании |
браны |
(умеренное |
горизонтальное |
стабилизацию |
кровяного сгустка и |
|||||||||||||||
нерезорбируемых мембран»; сопо- |
отсутствие кости), не требуется со |
предотвращение |
эпителиального |
|||||||||||||||||||
поставимые |
результаты также |
были |
хранения |
пространства |
(лифтинг |
роста (см. рис. 11.5). |
|
|
|
Таблица 11.1. Резорбируемые мембраны
Название
Коллагеновые мембраны
BioGide
RCM6
BioMend
Bio-Mend-Extend
OSSIX
Periogen
Paroguide
Источник |
Способы Содержание |
Резорбция |
Компания |
||
поперечной связи основных частей3 |
|||||
|
|
|
|||
Кожа свиньи |
Нет |
Коллаген I и III типа |
24 нед. |
Osteohealth, Shirley, NY |
|
Сухожилие коровы Формальдегид |
100%-й коллаген I типа |
26-38 нед. |
Асе Surgical Supply, |
||
Brockton, MA |
|||||
|
|
|
|
||
Сухожилие коровы Формальдегид |
100%-й коллаген I типа |
6-8 нед. |
Sulzer Calcitek, Carlsbad, CA |
||
Сухожилие коровы Формальдегид |
100%-й коллаген I типа |
18 нед. |
Sulzer Calcitek, Carlsbad, CA |
||
Сухожилие коровы Формальдегид |
100%-й коллаген I типа |
6 мес. |
31, West Palm Beach, FI. |
||
Кожа коровы |
Глутаральдегид |
Коллаген I и III типа |
4-8 нед. |
Collagen Inc., Palo Alto, CA |
|
Кожа теленка |
DPPA |
96%-й коллаген I типа и 4%-й |
4-8 нед. |
Coletica, Lyon, France |
|
хондроитинсульфат |
|||||
|
|
|
|
Название |
|
Источник |
Метод резорбции |
Степень резорбции, нед. |
Компания |
Синтетические мембраны |
|
|
|
|
|
Resolute Adapt X |
|
PGA/TMC |
Гидролиз |
16-24 |
W.L. Gore 8c Associates |
Resolute Adapt LT |
|
PGA/TMC |
Гидролиз |
16-24 |
W.L. Gore & Associates |
Guidor |
|
PLA |
Гидролиз |
10-12 |
John 0 Butler |
Cytoplast (Vicryl Mesh) |
Polyglactin 9Ю |
Гидролиз |
3-6 |
Ace Surgical Supply |
|
Epi-guide |
PLA |
Гидролиз |
10-12 |
THM Biomedical |
|
Resolute Adapt |
PLA/PGA/TMC |
Гидролиз |
8-10 |
W.L. Gore & Associates |
|
|
|
|
|
|
|
По Bunyaratavej и Wang (2001). |
|
|
|
|
|
DPPA - дифенилфосфорилазид; |
PGA - полигликолевая кислота; PLA - полимолочная кислота; ТМС - триметиленкарбонат. |
|
|||
•По данным производителя. |
|
|
|
|
@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram