Коэн_Э_Атлас_косметической_и_реконструктивной

Направленна*! тманеваи регенерация

Рис. 11.28. (. !> Вид до операции ( И ) Пер вич-юе зондирование, демоне iоируюи,ее лу бокиекармань г ноете'-енисм. (О Лоску 1ы

0 кину | ы, обнажая твеод > о зубные oiroxoi иг на поверхности корней ( 1 ) ) Удаление зубн-> х отлохе-’ий, с“лахизание повеохнос и корня,

01 иг т<й дефекта. (А-) Peno?m,w: лоску-a v наложение швов после нанесения Emdogain.

(F) 10 мес. спустя. Минимальная глубина при зондировании и превосходное состояние здо­ ровья десны. ( G ) До лечения, рентгенограммы с обозначенным дефектом. (Я) 26 мес. спустя, показана полная регенерация

@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram

232 ОСНОВЫ

Рис. 11.29. (А) Вид перед операцией.

(В) Удаление зубных отложений, сглаживание поверхности корня и нанесение EDTA. (С) По­ мещается Emdogain и аллотрансплатат деми­ нерализованной лиофилизированной кости

с Emdogain. (D) Модифицированный лоскут ушивается. (Е) Окончательное заживление через один год. (F ) Повторное вмешательство через один год. Устранение дефекта, но нет покрытия с щечной стороны по причине недо­ статочного обеспечения пространства

@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram

Направленная тканевая регенерация

23

Рис. 11.30. Рентгенограммы до и после ле­ чения. {А, А) Моляры до и через 12 мес. (пре­ доставлено доктором David Н. Yu, San Antonia,

ТХ). ( В , В ’ ) Премоляр до и через 36 мес. (предоставлено доктором Gunner Henden,

Каrlstadt, Sweden). {С, С’) Группа нижних центральных зубов до и через 5 лет (предо­ ставлено доктором Gunnar Henden, Karlstadt, Sweden). Все рентгенограммы перепечатаны с разрешения Straumm, USA

@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram

234

Поражение фуркаций

Многокорневые зубы уникальны и сложное строение мезиальной фур­ представляют определенные труд­ кации: в отличие от дистальной она ности для пародонтолога. Область локализуется в нёбной трети зуба

разделения корней (фуркации) из-за							(рис. 12.2, С). Мезиальная фуркация
зависимости размера и формы зуба,							имеет вход только с нёбной стороны.
корня и положения корней в альвео­							Дистальная фуркация выше мезиаль­
ле, а также из-за различий в причине							ной (рис. 12.2, D) и поэтому легче во­
и характере			поражения		периодонта		влекается в патологический процесс.
создает клинические ситуации, в ко­
торых	обычные			процедуры		чем-ли-	Анатомическая тер­
бо ограничены, поэтому требуется
применение специальных методик.							минология фуркаций
Диагностика							Carnevale и соавт. (2003) предло­
							жили следующую терминологию для
Не считая третьих моляров, име­							обозначения фуркаций.
ется	24	потенциальных				участка	Корневой комплекс — часть кор­
фуркаций, и лучшие методики для							ня, расположенная апикально к эма­
постановки диагноза — это приме­							лево-дентинной	границе, разделяет­
нение рентгенографии и клиниче­							ся на две части: ствол корня и конус
ского зондирования. Само по себе							корня (рис. 12.3).
рентгенографическое					исследование		Ствол корня	— неразделяющаяся
малоинформативно.					Большинство		часть корня от эмалево-дентинной
поражений			фуркаций		выявляются		границы до фуркации.
клинически при зондировании зон­							Конус корня — часть корня, нахо­
дом № 23 или изогнутыми зондами							дящаяся под фуркацией.
Nabers № 1 и № 2. (рис. 12.1).							Фуркация — область между кону­
Постановка			диагноза		может быть		сами корня.
затруднена			определенными			анато­	Свод фуркации — крыша фурка­
мическими факторами. Ствол фур­							ции (рис. 12.3,5).
кации моляра нижней челюсти с							Вход в фуркацию — точка соеди­
язычной стороны длиннее, чем с							нения между стволом и конусами
щечной, и более выражен у второго							корня (рис. 12.3,5).
моляра, чем у первого (рис. 12.2, А, В).							Уровень расхождения — угол рас­
Моляры		верхней		челюсти		имеют	хождения корней (рис. 12.3, С).

Рис. 12.1. Инструменты, используемые для локализации фуркационных дефектов.

(А) Зонд N2 23. (В) Изогнутые зонды Nabers № 1 и № 2

Дивергенция — расстояние между двумя корнями (рис. 12.3, С).

@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram

Рис. 12.2. Моляры нижней и верхней челюсти. (А, В) Вид с щечной и язычной стороны моля­ ра нижней челюсти демонстрирует, что фуркация с язычной стороны длиннее, чем с щечной. (C,D) Вид моляра верхней челюсти с мезиальной и дистальной стороны демонстрирует мезиальную фуркацию, мезиальный корень шире. Обратите внимание, что мезиальный и дисталь­ ный корни такой же длины, как и нёбный

Коэффициент		расхождения		—	1.	Короткий ствол корня.
длина	конусов	корня	по	отно­	2.	Расходящиеся корни.
шению	к корневому		комплексу		3.	Длинные круглые корни.
(рис. 12.3, D).					4.	Благоприятное соотношение ко­
Зуб для ампутации корня в идеа­						ронка/корень.
ле должен иметь следующие харак­					5.	Минимальные вертикальные
теристики:						костные дефекты.

Поражение фуркаций

235

Классификация

Newell (1981, 1984) в своих обзо­ рах литературы отмечал, что наи­ более универсальные классифика­ ции — это классификации Glickman (1958), Натр и соавт. (1975) и Lindhe (1983). Эти классификации основы­ ваются на степени горизонтальной потери межкорневой кости. Newell дополнил классификацию Tarnow и Fletcher (1984), которая является подклассификацией, измеряющей вер­ тикальную потерю кости от свода фуркации.

Glickman (1958):

горизонтальная

классификация

Степень I: начинающееся вовлечение в выемку фуркации с накостными карманами и без потери межкор­ невой кости (рис. 12.4).

Степень II: любое вовлечение меж­

корневой кости		без возможно­
сти	сквозного	зондирования

(рис. 12.4, А).

Степень III: сквозная потеря межкор­ невой кости (рис. 12.4, Я).

Степень IV: сквозная потеря межкор­ невой кости с полным обнажени­ ем фуркации вследствие рецессии десны (рис. 12.4, С).

Lindhe(7983):

горизонтальная

классификация

Степень I: потеря межкорневой ко­ сти менее или равная трети длины корня (рис. 12.5,4) (начальная).

Степень II: не сквозная потеря меж­ корневой кости более чем на треть

(рис. 12.5,5) (частичная).

Степень III: сквозная потеря межкор­ невой кости (рис. 12.5, С) (полная).

Tarnow и Fletcher

(1984): вертикальная классификация

Степень А: вертикальная потеря на

1-3 мм.

Степень В: вертикальная потеря на

4-6 мм.

@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram

236 ОСНОВЫ

СТВОЛ КОРНЯ

КОНУС	КОНУС
KOPHfli	КОРНЯ

КОЭФФИЦИЕНТ РАСХОЖДЕНИЯ А/В

СТЕПЕНЬ

РАСХОЖДЕНИЯ

Область Область фуркации фуркации

Рис. 12.3. Анатомия фуркации. (Л) Корневой комплекс. (В) Открытие фуркации. (С) Уровень расхождения корней. (D) Коэффициент расхождения. (Е) Внутреннее строение фуркации. Обратите внимание на медиальный корень нижнего моляра. Стрелки указывают на внутреннюю вогнутость, которая затрудняет реабилитацию после протезирования. Б - буккальный; Д - ди­ стальный; ДБ - дистобуккальный; М - мезиальный; МБ - мезиобуккальный; Н - нёбный

	Методики лечения			принятые классификации представ­
Степень С: вертикальная потеря на	Лечение в основном зависит от ха­			лены в табл. 12.1. Они используются
7 мм и более.	рактера и степени вовлечения фур­			только в руководствах, поскольку вы­
В настоящем атласе в остальной	кации. Следовательно, важно по­			бор лечения основывается на следу­
части текста, за исключением осо­	нимать,	какой	классификацией	ющих соображениях:
бо отмеченных мест, используется пользоваться во время обсуждения				1. Размер, форма и дивергенция кор­
классификация Lindhe (I, II, III).	лечения.	Наиболее	важные и обще­	ней.

@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram

Рис. 12.4. Классификация поражений фур­ каций по Glickman. ( А ) I и II степени. ( В ) III сте­ пень. ( С ) IV степень

Рис. 12.5. Классификация поражений фур­ каций по Lindhe. (Л) I степень. ( В ) II степень.

(С) III степень

2.Размер коронки.

3.Длина ствола корня (расстояние

между эмалево-дентинной границей

и областью фуркации).

4.Соотношение коронка/корень.

5.Величина оставшейся опорной ко­ сти.

Поражение фуркаций

237

IV cm

Снятие зубных отложений, выравнивание поверхности корня, гингивэктомия, одонтопластика (препарирование твердых тканей зуба)

Эти мероприятия используются в начале заболевания, когда отсутст­ вует вовлечение межкорневой кости (степень I, Glickman) и накостных карманов. Следовательно, лечение ограничивается редукцией карма­ на, гингивэктомией и препарирова­ нием — одонтопластикой (Goldman. 1958), чтобы расширить вход в фуркацию.

Пластика фуркации — одонтопластика и остеопластика

Натр и соавт. (1975) охаракте­

ризовали	пластику	фуркации как
формирование		слизисто-надкост­
ничного	лоскута	для обеспечения

доступа к области фуркации и со­ четания снятия зубных отложений

и	сглаживания	поверхности кор­
ня,	остеопластики	и одонтопласти-

ки; это необходимо для удаления местных раздражителей и открытия фуркации с целью обеспечения по­ стоянного доступа для санации этой

@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram

238 ОСНОВЫ

области. В результате для закрытия межкорневого пространства должен получиться крепкий сосочек с чет­ кими контурами. Эта процедура ре­ комендуется для I и ранней II степе­ ни повреждений (рис. 12.6, 12.7).

Одонтопластику необходимо ис­ пользовать разумно, потому что она может привести к гиперчувствитель­ ности и возможному повреждению пульпы зуба. Для минимизации ри­ ска дальнейшей потери прикрепле­ ния остеопластику и остеоэктомию необходимо применять с осторож­ ностью.

рами зуба. Следовательно, хотя эта область и может удерживать тран­ сплантат, она все же не имеет доста­ точного количества кровеносных сосудов, чтобы кровоснабжать его. По этой причине успех пересадки ограничивается областью фуркации

(Sepe et al., 1978; Saunders et al., 1983).

Трансплантаты применяются толь­ ко при частичном разрушении обла­ сти фуркации (I или II степени) или там, где, несмотря на глубокие верти­ кальные повреждения, сохранилась часть кости на внутренней стороне

корней (Bowers et al., 2003). Подроб­ нее см. гл. 11 «Направленная тканевая регенерация».

Подготовка тоннеля

Подготовка тоннеля — это обна­ жение фуркации хирургическим путем, показанное для лечения по­ вреждений II и III степени, при ко­ торых невозможно выполнить ре­ зекцию (рис. 12.8). Эта процедура показана для моляров нижней че­ люсти, при этом корни должны

Пересадка

Область фуркации характеризу­ ется дефектами, стенки которых яв­ ляются главным образом структу-

Рис. 12.6, Пластика фуркационного дефекта

I степени (Lindhe). (А) До лечения. (В) Выпол­

нена остеопластика и остеоэктомия. (С) Кли­

ническое изображение законченного случая.

Обратите внимание на контур тканей в обла­

сти фуркации

Таблица 12.1. Классификация и лечение дефектов фуркации

Glickman (1958)		I	II	III или IV
Lindhe (1983)	-	I	II	III
Tarnow (1984)	-	А. В или С	А, В или С	А, В или С
	Скейлинг и сглажи­
Лечение	вание поверхности	Одонтопластика2	Одонтопластика"	Резекция корня
	коорня
	Гннгивэктомия	Остеопластика”-ь	Остеопластика ■-	Туннельное препа­
				рирование
	Одонтопластика		Трансплантация1	Направленная тка­
				невая регенерация2

Направленная тканевая регенерация1 Лоскут

Туннельное препариро­ вание Резекция корня

1 Кагда манипуляция завершена, производится пластика фуркации. ь Здесь остеопластика включает остеопластику и остеотомию.

1Высокая предсказуемость.

2Невысокая предсказуемость.

Рис. 12.7. Пластика фуркационного дефекта II степени (Lindhe). (А) До лечения. (В) Выполнена

остеопластика и одонтопластика. (С) Вид с окклюзионной стороны демонстрирует объем остео­

пластики. (D) Клиническое изображение пластики фуркации

@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram

быть длинными и расходящимися. Часто это невозможно сделать по причине разрушения области фур­ кации (Lindhe, 1983).

Hellden и соавт. (1989) недавно изучили отдаленные прогнозы под­ готовки канала на 149 зубах в проме­ жутке от 10 до 107 мес. (среднее вре­ мя наблюдения составляло 37,5 мес.). Они указывали, что у 75 % не было ка­ риеса, 6,7% (10 зубов) были удалены, 4% (7 зубов) подвергнуты гемисек­ ции и у 15,4% (23 зуба) оказался пер­ вичный или сформированный кари­ ес. Исследователи установили, что у зубов с подготовленными тонне­ лями прогнозы значительно лучше, чем ранее сообщалось (см. рис. 12.4, С

и 12.5).

Поражение фуркаций

239

Резекция корня

Эта процедура включает удале­ ние одного или нескольких корней у многокорневых зубов. Для успешно­ сти ее проведения очень важно пра­ вильно выбрать зуб. Идеальным для этого вмешательства является зуб с хорошо развитыми длинными кор­ нями, с соответствующим их расхо­ ждением, а также узким стволом кор­ ня. В области фуркации должно быть достаточное количество кости, а у оставшихся корней — соответству­ ющая поддержка и хорошее соотно­ шение коронка/корень (рис. 12.9).

Резекция корня — это весьма предсказуемая процедура, сопрово­ ждающаяся успехом в 96,7% случаев (701 моляр), как и при имплантациях

(97%; 1472 имплантации) (Fugazzatto, 2001), но чаще, чем у имплантатов, расположенных в кости с плохим качеством (65-74%) (Engquist et al.; 1991; Jaffin, Berman, 1991). Oarnivale (1990) обнаружил только 3,6% уда­ лений зуба (19 из 488 зубов) через 5 лет, что сходно с данными Ricchetti (2004), продемонстрировавшими 9,6% удалений через 11,5 года (19 из

169 зубов). В работах Langer (1981)

показано 38%удалений (38 из 100 зу­ бов). Такое большое количество неу­

дач	приписывается переломам зубов
с	внутриканальными ортопедиче­

скими конструкциями (см. Противо­ показания).

Рис. 12.8. Подготовка тоннеля. [А) Дефект

фуркации III степени до коррекции. (В) Выпол

нена подготовка тоннеля. (С ) Маленькая междентальная щетка введена сквозь фуркацию,

чтобы показать, что внутренняя часть фурка­ ции может быть очищена

Клиническая

терминология						Рис. 12.9. Резекция корня - правильный
Два основных типа секциониро­						выбор зуба. (А, В) Зубы верхней и нижней че­
						люсти с достаточной длиной и расхождением
вания — это гемисекция зуба, которая						корня, с узким стволом и отличным соотноше­
заключается в разделении зуба на от­						нием коронка/корень
дельные корни без отделения корпя
от примыкающей ему части корон­						ся в области витального зуба, следу­
ки, и резекция корня, заключающаяся в						ет быть готовым к проведению эпдо-
удалении одного или более корней.						донтического лечения.
Моляры	нижней		челюсти		обычно	При выполнении		всех процедур
подвергаются		гемисекции			(также	по секционированию зуба необхо­
она называется бикуспидизацией, или						димо формировать лоскуты с ве­
разъединением, с удалением корня или						стибулярной и язычной (нёбной)
без него), в то время как у моляров						поверхности для обеспечения до­
верхней	челюсти		чаще	проводится		ступа и визуализации при выполне­
ампутация корня.						нии как	самого секционирования,
Обе методики могут быть выпол­						так и остеохирургического вмеша­
нены как на живых (Haskill, Stanley,						тельства. Во время секционирования всегда
1982), так и на девитализированных						необходимо	выполнять	остеохирургические
зубах. Если манипуляция				проводит­		вмешательства.

@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram

240

ОСНОВЫ

Прогноз

14. Невозможность добиться предска­

вого и второго моляров сверху имеет

Большое

количество исследовате­

зуемой регенерации (см. выбор де­

тенденцию к наличию глубокой вы­

лей (Натр et al., 1975, 1992; Langer et

фекта при методиках НТР).

емки, хотя он и длиннее, чем дисталь­

al., 1981; Carnevale et al., 1991; Suard-

ный корень. Эта выемка усложняет

strfom,

2001)

изучали

отдаленный

Противопоказания

подготовку к протезированию и уход

прогноз (5-Ю лет) резецированных

за ним, а также может привести к пер­

моляров. Исследования показали, что

Успех, как и неудача, связан глав­

форации и перелому корня (Bassada,

при надлежащем выборе метода ле­

ным образом с выбором зуба, поэто­

1969; Langer et al., 1981). Это не касает­

чения и восстановления зуба можно

му необходима тщательная предопе­

ся дистального корня, который чаще

добиться успеха в 85-100% случаев.

рационная диагностика (рис. 12.10):

оказывается круглым или овальным в

При МечанИе.

Этот метод

представляется

предпоч­

1.

Зубы с плохим соотношением ко­

сечении (рис. 12.11).

ронка/корень в области сохраняе­

У первого моляра сверху ствол

тительным по сравнению с применением имплантатов ма­

лой длины, внедренных в толщу кости III или IV типа в ди­

мых корней.

корня

короче,

чем у второго,

а

мези-

стальном отделе верхней челюсти.

2. Недостаточная костная поддер­

альная фуркация короче и пролегает

жка в области сохраняемых кор­

более нёбно, чем дистальная.

Это

также

исключает

необходи­

ней.

Примечание.

Благодаря близости дистально-щечно­

мость

множественных

хирургиче­

3.

Неблагоприятная анатомия корня

го корня первого моляра и мезиально-щечного корня вто­

ских

вмешательств,

аугментации

сохраняемого зуба.

рого моляра наиболее часто удаляется дистально-щечный

синуса и длительной отсрочки лече­

4. Длинный ствол зуба.

корень из-за разрушения этой области.

ния.

5.

Сросшиеся корни.

6.

Избыточное

разрастание

мягких

Когда в дефект вовлечены и ме-

Показания

7.

тканей между корнями.

зиальная, и дистальная фуркации, а

Коронки в форме колокола.

щечная фуркация интактна, необхо­

Следующие

ситуации

могут

быть

8.

Зубы, у которых отсутствует воз­

димо

выполнить

ампутацию

нёбно­

решены только путем удаления од­

можность

проведения

адекватной

го корня. Это происходит из-за того,

ного или нескольких корней или экс­

эндодонтической терапии в обла­

что у нёбного корня наблюдается от­

тракции зуба. Экстракция не всегда

сти сохраняемых корней.

клонение оси и неблагоприятное со­

желательна, особенно для зубов, ог­

9.

Неудачно

выбранный

хирургиче­

отношение

при

протезировании

с

раничивающих дефект.

ский доступ.

первым премоляром.

1.

Повреждения III степени.

10.

Неспособность обеспечить адек­

Мезиальный корень моляров ни­

2.

Глубокие

поражения фуркаций

ватную самостоятельную

гигиену

жней челюсти хотя и большой, но

II степени — мезиальные или ди­

полости рта.

имеет два канала и более глубокую

стальные

либо

моляры

верхней

11.

Неблагоприятная форма сохраня­выемку по

сравнению

с дисталь­

челюсти.

емых корней.

ным

корнем,

имеющим

один

ка­

3.

Невозможность сохранить фурка­

12.

Невозможность шинирования.

нал и

овальную

форму

в

сечении.

ции.

13. Выраженная вертикальная потеря

При изготовлении протеза дисталь­

4.

Распространенный кариес.

межкорневой перегородки.

ный корень легче подготовить,

что

5.

Выраженная рецессия в области

14.

Выход пломбировочного материа­уменьшает вероятность

неудачи

эн-

одного из корней.

ла за верхушку корня при эндодон-

додонтических

вмешательств.

При

6.

Близкое

расположение

кор­

тическом вмешательстве (> 30%).

использовании

дистального

корня

ней

с

минимальной

межкорне­

15.

Не подходящая для создания би­

необходим мостик, в отличие от ме-

вой перегородкой (часто встре­

ологической

ширины

структура

зиального корня (рис. 12.12).

чается между первым

и

вторым

зуба.

Примечание.

Gher и Dunlap (1980). а также Herman

моляром

верхней

челюсти),

со­

16.

Чрезмерная подвижность.

и соавт. (1983) указывали, что зубы с длинными стволами

хранение

адекватного

межзубно­

17.

корней и короткими корнями могут потерять значитель­

Неправильное расположение зуба.

го пространства, например в слу­

18.

Протезирование:

ную часть поддержки.

чае протезирования.

•

большая протяженность протеза;

7.

Неудачное эндодонтическое лече­

• недостаточная ширина корня

Диагностические

ние.

(< 3 ММ);

8.

Невозможность проведения адек­

•

требуемые размеры

внутри-

факторы выбора

ватного

эндодоптического

лече­

корневых

протетических кон­

ния.

струкций.

корня для удаления

9. Перелом зуба.

(Corranza и соавт., 2002)

10.

Обширный кариес корня.

Обсуждение

1.

Исключает раздвоение.

11.

Резорбция корня.

12.

Перфорация корня.

При обсуждении вопроса, какой

2.

Обеспечивает послеоперацион­

13.

Выраженная вертикальная потеря

корень следует удалять, необходимо

ную архитектуру.

кости вокруг одного или несколь­

принять во внимание некоторые фак­

3.

Обладает самой большой потерей

ких корней.

торы. Мезиально-щечный корень пер­

прикрепления.

@dentistinfo стоматологическая библиотека в telegram