Анемии подробно... (2.0)

Бледный, перепуганный Лезабль попросил врача назначить ему лечение. Тот дал ему строгие предписания: железо, кровавые бифштексы, побольше крепкого бульона, моцион (прим. прогулка с целью отдыха), покой, лето на лоне природы...

Ему казалось, что у него хрипы в лёгких и усиленное сердцебиение. Когда они проходили через

Тюильри, он почувствовал слабость и захотел присесть...

Он тяжело дышал, бессознательно усиливая одышку, вызванную волнением, и, пальцами левой руки нащупывая пульс на правой, отсчитывал удары.»

Ги де Мопассан «Наследство», 1884

«Чрезвычайно густые чёрные волосы без всякого блеска, впалые, тоже чёрные и тусклые, но прекрасные глаза, низкий выпуклый лоб, орлиный нос, зеленоватая бледность гладкой кожи, какаято трагическая черта около тонких губ и в слегка углубленных щеках, что-то резкое и в то же время беспомощное в движениях, изящество без грации... в Италии всё это не показалось бы мне необычайным, но в Москве, у Пречистенского бульвара, просто изумило меня!»

Тургенев И.С. «Несчастная», 1868

«Особенно соблазнял и приятно дурманил меня аромат глины. Из необожжённых глиняных кирпичей делали печи, на одной из которых прошло моё детство... И запах сухой глины, исходивший из хорошо прогретой печки, за долгие годы стал родным, может быть, самым родным из всех запахов земных... Нередко бывало, что, наголодавшись, я начинал лизать, а то и грызть кирпич, на котором лежал. Вкус хорошо просушенной глины был сладостно-приятным. На печке появлялись кирпичи, изрядно отмеченные моими зубами. Мать вскоре заметила моё пристрастие к кирпичному хлебу и, всегда склонная к рассуждениям, весьма оригинально отреагировала на такое увлечение:

– Чего-то не хватает в твоём организме. А в глине это есть. Может так и надо, раз тело требует...»

Александр Власенков «Моя деревня»

10

Дифференциальная диагностика анемий

11

Метаболизм железа

Железо поступает в организм человека с пищей. Выделяют 2 формы алиментарного железа: гемовое (двухвалентное) – попадает к нам с продуктами животного происхождения, и негемовое (трёхвалентное) – попадает с растительной пищей.

12

Далее железо путешествует по ЖКТ и всасывается, наиболее активно этот процесс протекает в 12перстной кишке. Гемовое железо представляет собой Fe2+ в порфириновом кольце, для него в стенке клеток кишечника (энтероцитов) имеются специальные белки-переносчики. Поэтому гемовое железо обладает высокой биодоступностью, то есть достаточно легко всасывается в кровь. 15-20% обязательно попадёт в системный кровоток. С негемовым железом дела обстоят посложнее. Вопервых, негемовое железо – это Fe3+. Поэтому оно сначала превращается специальным ферментом (дуоденальная оксидоредуктаза) в двухвалентную форму, при этом часть железа обязательно потеряется. Во-вторых, на всасывание такого железа сильно влияет характер принимаемой пищи. Например, фосфаты активно заключают железо в свои комплексы и не дают ему всасываться. В итоге, из негемового железа в системный кровоток попадёт только 1-2%.

Свободное железо весьма токсично для организма. Оно очень легко вступает в реакции окислениявосстановления, что неблагоприятно сказывается на работе дыхательной цепи и строении мембран. Поэтому при транспорте из энтероцита в кровеносное русло Fe2+ переходит снова в Fe3+ при участии ферроксидазы (церрулоплазмин) и белка гефестина, чтобы он мог связаться с трансферрином, который вырабатывается печенью. Именно в таком состоянии железо путешествует по организму. Основным потребителем железа является красный костный мозг. Он использует его для синтеза гемоглобина. Но есть еще ряд белков, нуждающихся в железе. Например, мышечный белок миоглобин или некоторые ферменты (каталаза, цитохромы и т.п.). Всё железо, которое находится в таких функционирующих белка, называется функциональным пулом железа. На него приходится около 80% всего железа организма.

Оставшиеся 20% – это запасной пул железа. Часть ионов не используется, а сохраняется в макрофагах селезёнки, печени и в ККМ. Здесь железо хранится в виде соединений с белком апоферритином, что вместе называется просто ферритином. Часть ферритина полимеризуется с образованием гемосидерина – второго запасного вещества железа.

В организме происходит интенсивный обмен (рециркуляция) между функциональным и запасным пулом. При разрушении эритроцитов в селезёнке, отработанное железо захватывается макрофагами и сохраняется. При этом из запасов периодически железо отправляется в кровоток, где его подхватывает трансферрин и несёт обратно в красный костный мозг. Ежедневно из этого цикла

13

небольшое количество ионов всё же теряется. Именно поэтому необходимо постоянное поступление железа с пищей. Потери железа у женщин репродуктивного периода выше из-за ежемесячных потерь крови с менструациями, что делает женщин более предрасположенными к развитию железодефицитной анемии.

В организме нет механизмов, регулирующих выведение железа. Поэтому для того, чтобы не создать избыток железа, организм контролирует его всасывание из кишечника. Для этого печень синтезирует белок гепсидин, который блокирует белки-переносчики в энтероцитах. Кроме этого, гепсидин снижает выведение железа из запасного пула.

Гепсидин – это белок, синтезируемый в печени. Баланс железа в организме регулируется взаимодействием между гепсидином и рецепторами транспорта железа ферропортинами. Гепсидин связывается с ферропортином, что приводит к снижению поступлению железа из клеток. Чрезмерное количество гепсидина в организме может привести к развитию анемии. Недостаток приводит к избыточному накоплению железа в органах и тканях.

14

Вподдержании гомеостаза железа наиболее важны 3 механизма:

1.Абсорбция железа из продуктов питания, в основном компенсирующая физиологические его потери.

15

2.Система IRE/IRP (Iron Responsive Elements/Iron Regulatory Protein) – внутриклеточное поступление железа или его депонирование в ферритин. Это обеспечивает потребности клеток и одновременно предохраняет от токсического эффекта перегрузки клетки этим минералом;

3.Эритрофагоцитоз и рециркуляция железа из эритроцитов, обеспечивающая основные потребности в нём при эритропоэзе.

Эти механизмы обеспечивают стабилизацию запасов железа в организме, его внутриклеточный метаболизм и биодоступность.

Железодефицитная анемия

Определение

Железодефицитная анемия (ЖДА) – это приобретённое заболевание, характеризующееся снижением содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и тканевых депо, в результате чего нарушается образование гемоглобина и эритроцитов, развиваются гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях.

ЖДА – полиэтиологичное заболевание, развитие которого связано с дефицитом железа в организме из-за нарушения поступления, усвоения или повышенных потерь данного микроэлемента, характеризующееся микроцитозом и гипохромной анемией.

ЖДА является одним из самых распространённых заболеваний в мире и стоит на первом месте по частоте встречаемости у женщин детородного возраста.

Немного истории

Первые описания ЖДА датированы 4000 г. до н.э.: древнегреческий врач Мелампас для лечения раненых в бою моряков использовал вино с добавлением ржавчины, соскобленной с лезвия ножа.

Всредние века было много заблуждений: малокровные люди воспринимались как вампиры, больным рекомендовали пить кровь животных.

ВXVIII веке анемию прозвали хлорозом или зелёной хворью, а в России – бледной немочью или малокровием.

Вначале XIX века Г. А. Захарьин и С. П. Боткин описали болезнь девушек и молодых женщин, которая проявлялась бледностью, слабостью, головокружением и частыми обмороками.

В1830-х годах установили, что причина хлороза заключается в дефиците железа в организме. Французский доктор Пьер Блод начал применять для лечения больных с хлорозом пилюли с сульфатом железа. Сульфат железа получил название «Таблетки Бло».

Эпидемиология

Впервые о ЖДА как о проблеме мирового уровня заговорили в 1985 году. Тогда ВОЗ объявила цифры: около 30% мировой популяции страдает анемией, основной причиной которой служит недостаток железа.

ЖДА составляет 90% от всех анемий в детском возрасте и 80% от всех анемий у взрослых.

16

Во всём мире 2 миллиарда человек страдают ЖДА. Скрытый железодефицит наблюдается у 3,5 миллиардов человек.

Актуальных сведений о распространённости ЖДА в России нет.

Результаты анализа более 8 тыс. исследований взрослого населения в процессе диспансеризации и при обращении за первичной медицинской помощью показали:

анемия у женщин была выявлена в 12-13% случаев; пиковый показатель в 21-22% был выявлен в возрастной группе от 40 до 49 лет;

у мужчин частота обнаружения анемии составила 5,1%, с пиком до 21% в возрасте 60-69 лет.

ЖДА стоит на первом месте по частоте встречаемости у женщин детородного возраста. 37% женщин репродуктивного возраста в мире страдают ЖДА. По данным ВОЗ выраженный дефицит железа имеют каждая третья женщина репродуктивного возраста и каждая вторая беременная.

Одна из глобальных задач ООН к 2025 году – сократить на 50% распространённость анемии у женщин репродуктивного возраста.

Этиология

Причины развития дефицита железа в организме

1.Кровопотери

a.желудочно-кишечные,

b.обильные или длительные менструации,

c.роды,

d.донорство,

e.оперативные вмешательства,

f.гемодиализ (потеря железа во время гемодиализа может достигать 2 грамм в год),

g.лёгочные (гемосидероз лёгких, гемофтиз (кровохарканье)).

2.Повышение потребности организма в железе без кровопотери:

a.беременность, лактация;

b.быстрый рост в детский и подростковый период (пубертат),

c.интенсивные физические нагрузки.

3.Нарушение всасывания железа (в рамках синдрома мальабсорбции):

a.резекция желудка,

b.недостаточность поджелудочной железы,

c.глютеновая энтеропатия (целиакия),

d.болезнь Крона,

e.синдром короткого кишечника.

4.Сниженное потребление железа (алиментарный дефицит):

a.вегетарианство, диеты;

b.расстройство пищевого поведения, анорексия.

5.Нарушения транспорта железа (наследственная атрансферринемия).

Патогенез

Патогенез складывается из 2 механизмов:

17

1.Встречается при всех анемиях – это гипоксические изменения в тканях и органах, возникающие в результате снижения количества гемоглобина в организме.

2.Присущ исключительно ЖДА – снижение активности железосодержащих ферментов, участвующих в тканевом дыхании клеток.

Основным патогенетическим механизмом развития ЖДА является недостаток в организме железа – основного строительного материала для построения молекул гемоглобина, в частности его железосодержащей части гема.

Развитие дефицита железа в организме имеет чёткую стадийность. При развитии отрицательного баланса железа в организме активируются тканевые депо. Резервная ёмкость накопителей железа в тканях оценивается у женщин 1-1,5 годами, у мужчин 1,5-2 годами, после чего развивается анемия.

Выделяют следующие последовательно развивающиеся стадии: прелатентный дефицит железа, латентный дефицит железа и собственно ЖДА.

I этап – прелатентный дефицит железа в организме – скрытая форма дефицита железа, так как эта стадия не имеет клинических проявлений. Характеризуется мобилизацией железа из депо – ферритина. При этом уровень транспортного фонда железа (трансферрин) и гемоглобин остаются в пределах возрастных нормативов. Компенсаторно увеличивается всасывание железа.

II этап – латентный дефицит железа в организме развивается на фоне «обеднения» тканевых запасов железа и характеризуется снижением содержания как депонированного железа, так и его транспортного пула, проявляется нарушением ферментативной активности и дыхательной функции в тканях (признаки тканевого гипосидероза).

III этап – собственно ЖДА. При выраженном «опустошении» тканевых резервов железа, и истощении механизмов компенсации железодефицитного эритропоэза, развивается гипохромия и микроцитоз – клиническая манифестация железодефицитного состояния. Уменьшается как общее количество гемоглобина, так и его концентрация в эритроцитах. Снижение концентрации гемоглобина приводит к развитию анемической гипоксии, протекающей на фоне уже имеющегося угнетения активности ферментов тканевого дыхания и вызывающей дистрофические процессы в тканях и органах, серьёзные поражения всех систем организма.

Клиническая картина

Клиническая картина ЖДА состоит из анемического синдрома (описан выше) и сидеропенического синдрома.

Сидеропенический синдром (гипосидероз)

Обусловлен дефицитом тканевого железа в организме и присутствует только при ЖДА:изменения в эпителиальных тканях:

o сухость и трещины кожи и слизистых оболочек;

oусиленное выпадение волос (вплоть до алопеции), расслаивание кончиков волос, тусклость, ломкость;

oангулярный стоматит с появлением трещин и изъязвлений в углах рта, заеды в углу рта, хейлит (воспаление губ);

18

oизменения структуры ногтей: ломкость и слоистость, поперечная исчерченность; с углублением дефицита железа выпуклость ногтей постепенно сменяется уплощением и развивается койлонихия – ложкообразность;

oглоссит с покраснением языка, атрофией сосочков, иногда появляются трещины на кончике или по краям, а в более тяжёлых случаях участки покраснения различной формы («географический язык»);

19