- •Введение
- •Основные разделы учебной истории болезни
- •I. Титульный лист
- •II. Паспортная часть
- •Расспрос пациента
- •III. Жалобы на момент осмотра/при поступлении
- •IV. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
- •V. История жизни (Anamnesis vitae)
- •VI. Наследственность
- •VII. Настоящее состояние (Status praesens) общий осмотр
- •Система органов дыхания
- •Система органов кровообращения
- •Система органов пищеварения
- •Система органов мочеотделения
- •Эндокринная система этот раздел в полном объёме описывается студентами после прохождения курса эндокринологии
- •Нервная система и органы чувств
- •V Тройничный нерв
- •VIII - Слуховой нерв (улитковый и преддверный нервы)
- •VIII. Психический статус
- •IX. Предварительный диагноз и его обоснование
- •X. План обследования
- •XI. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
- •Хii. Этапный клинический диагноз и его обоснование
- •XIII. Дифференциальный диагноз
- •XIV. Этиология и патогенез
- •XV. План лечения и его обоснование
- •XVI. Дневники
- •XVII. Лист основных показателей состояния пациента и лист назначений
- •XVIII. Этапный эпикриз
- •XIX. Прогноз
- •XX. Консилиум
- •XXI. Заключительный клинический диагноз
- •XXII. Эпикриз
- •XXIII. Список литературы
- •Внешний вид титульного листа истории болезни лечебного учреждения
- •Документация в истории болезни, отражающая канал поступления пациента:
- •Приложение 6
- •Приложение 7
- •Приложение 8 Осмотр опорно-двигательной системы
- •Приложение 9
- •Особенности формулировки диагноза в кардиологии
- •Особенности формулировки диагнозов в нефрологии
- •III. Структура и примеры формулировок диагнозов в пульмонологии в клиническом диагнозе у больных с хобл необходимо указание:
- •При формулировке клинического диагноза «Бронхиальная астма» (ба) необходимо указывать:
- •IV. Структура и примеры формулировок диагнозов в гепатологии
- •При формулировке диагноза «Цирроз печени» обязательно знать:
- •V. Особенности структуры и примеры формулировок диагнозов в гастроэнтерологии
- •VI. Особенности структуры и примеры формулировок диагнозов в ревматологии
- •VII. Особенности структуры и примеры формулировок диагнозов при патологии периферических сосудов
- •VIII. Особенности формулировки диагнозов при онкологической патологии
- •0 Стадия
- •I стадия
- •II стадия
- •III стадия
- •IV стадия
- •IX. Особенности формулировки диагнозов у пациентов отделения интенсивной терапии
- •Оценка по шкале Apache II
- •Приложение 10 Категории расхождения диагнозов
- •Приложение 11 Форма ведения истории болезни «Экстренного» хирургического пациента
- •Первичный осмотр пациента в приёмном отделении
- •Дневники послеоперационного периода по дежурству (после экстренной операции)
- •Дневники ведения пациента в послеоперационном периоде палатным врачом
- •I вариант - пациент находится в обычной палате хирургического
- •II вариант-тяжёлый пациент помещён в послеоперационную палату
- •Дневники ведения пациента с острым хирургическим заболеванием, требующим динамического наблюдения
- •Дневники ведения пациента после стихания острых явлений
- •Приложение 12
- •Форма ведения истории болезни
- •«Планового» хирургического пациента
- •Особенности и детализация оформления и формы ведения изучаются на кафедрах общей хирургии, факультетской и госпитальной хирургии
- •2.Паллиативное 3.Симптоматическое лечение
- •Первичный осмотр пациента в приёмном отделении
- •Результаты специальных исследований
- •Дневники
- •Осмотр анестезиолога
- •Форма записи дневников при последующем ведении послеоперационного периода
- •Направление на клинико-экспертную комиссию
- •Дневник в день выписки пациента из стационара выписной эпикриз
- •Литература
Дневники ведения пациента с острым хирургическим заболеванием, требующим динамического наблюдения
Важное положение!
Лечащий врач обязан проконсультировать пациента со старшим при любом указании на отрицательную динамику течения заболевания.
дд/мм/гггг, часы
температура тела
НАЗНАЧЕНИЯ
Утро— Вечер—
1.Жалобы
2.Общее состояние
3.Физикальные данные (по основным системам).
4.Хирургический статус (в динамике)
5.Основные лабораторные данные (их динамика).
6.Заключение:
Лечебная тактика на настоящий день, возможность
оперативного вмешательства,
необходимая предоперационная подготовка.
Подпись лечащего врача.
Примечание:
1. дневники должны отражать динамику течения заболевания,
эффективность проведённого лечения.
анализы и специальные методы исследования должны
соответствовать плану обследования пациента в остром периоде
Дневники ведения пациента после стихания острых явлений
Дд/мм/гггг, часы
Температура тела НАЗНАЧЕНИЯ
Утро- Вечер
1. Жалобы .
2. Общее состояние.
3. Физикальные данные (по основным системам).
4. Хирургический статус (в динамике)
Подпись лечащего врача.
Примечание:
при стихании острых явлений пациент осматривается зав. отделением (профессором, доцентом или ассистентом – при наличии кафедры вуза на базе ЛПУ), согласовывается дальнейшая лечебная тактика, план ведения и обследования.
Форма записи осмотра пациента профессором, доцентом, ассистентом кафедры (название кафедры и вуза, работающих на базе ЛПУ) или заведующим отделением
Цели:
1.Согласование диагноза
2.Оценка проведённого лечения
3.Коррекция лечебных назначений и выбор хирургической тактики
Схема записи:
1.Изложить краткие данные из анамнеза и статуса.
2.Определить динамику течения заболевания за время нахождения пациента в стационаре и эффективность проводимого лечения.
3.Заключение:
а. диагноз
б. лечебная тактика
в. план ведения обследования
Подпись лечащего врача
Приложение 12
Форма ведения истории болезни
«Планового» хирургического пациента
Особенности и детализация оформления и формы ведения изучаются на кафедрах общей хирургии, факультетской и госпитальной хирургии
Код |
|
|||||
Диагноз |
Уточнения |
а)основной |
||||
|
|
|
||||
|
||||||
1 2 3 4 |
|
б)осложнение основного |
||||
|
||||||
|
||||||
|
||||||
1 2 3 |
|
в)сопутствующий |
||||
|
||||||
|
||||||
|
|
12.Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего -------раз 13.Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения |
||||
Операции |
Осложнения |
Название операции |
Дд/мм/гггг, час |
Метод обезболивания |
Осложнения |
|
|
|
1. |
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
Оперировал 14.Другие виды лечения
|
Для пациентов со злокачественными новообразованиями:
1. Специальное лечение:
1.Хирургическое
2.Дистанционная гамма-терапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамма терапия, контактная гамма-терапия и глубокая рентгенотерапия:
3.Комбинированное:
хирургическое и гамма-терапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами