СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ.
1. Средства, влияющие на аппетит.
В ЦНС имеется центр голода - латеральные ядра гипоталамуса и центр насыщения - вентромедиальные ядра. На аппетит влияют лимбическая система, лобные отделы коры головного мозга. В регуляции голода-насыщения принимают участие многие нейромедиаторы: адреналин, дофамин, серотонин. Кроме этого из плазмы выделен альфа1-гликопротеид - сатиенин, снижающий ощущение голода.
Стимуляторы аппетита.
Горечи - настойка полыни и др. раст. средства, стимулирующие рецепторы слизистых оболочек полости рта и возбуждающие чувство аппетита.
Инсулин. Увеличивает градиент концентрации сахара в артериальной и венозной крови, чем и стимулирует специальные рецепторы в гипоталамусе и вторично повышает чувство голода.
Анорексигенные средства (снижающие аппетит).
Стимуляторы ЦНС (через катехоламинергические системы):Фенилалкиламины (фенамин, фепранон, дезопимон); производные индола (мазиндол).
Средства угнетающие ЦНС (через серотонинергические системы): фенилалкиламины (фенфлурамин).сибутрамин
Механизм действия.
Средства относящиеся к группе фенилалкиламинов (фепранон, дезопимон) обладают фенаминоподообной стимулирующей активностью. Они, возбуждая адренергические и дофаминергические системы мозга в гипоталамусе, стимулируют центр насыщения и угнетают центр голода, в связи с чем понижают аппетит. Наряду с этим, вследствие своего адреномиметического действия оказывают как центральные, так и периферические эффекты.
Мазиндол (производное индола) в 5-10 раз активнее фенамина.
Фенфлурамин, напротив, вызывает седативный эффект. Кроме того влияет на тканевой обмен: повышает усвоение глюкозы периферическими тканями, снижает всасывание триглицеридов из ЖКТ, мобилизует липиды из депо, снижает синтез триглицеридов.
Побочные эффекты.
Фепранон, дезопимон и мазиндол, возбуждая ЦНС могут привести к появлению раздражительности, бессоннице, периферические эффекты могут стимулировать тахикардию и повышение АД. Возможно развитие привыкания и даже пристрастия, так эти препараты могут повышать работоспособность и настроение из-за своего психостимулирующего действия.
Фенфлурамин в начале лечения может вызывать сонливость,
диспепсии, эйфория.
Все эти препараты могут вызывать лекарственную зависимость.
Регуляторы слюнных секреции желез:
1. Усиливающие секрецию ( м-холиномиметики: пилокарпин, карбахолин, прозерин и т.д.).
2. Ослабляющие секрецию (м-холиноблокаторы: группа атропиноподобных средств).
Средства влияющие на функции желудка.
Средства, усиливающие секрецию желез желудка.
Классификация:
А. Диагностические средства: гастрин, пентагастрин (фрагмент гастрина из 5 аминокислот), гистамин.
Б. Лечебные средства: углекислые минеральные воды.
В. Средства заместительной терапии: желудочный сок, кислота соляная (хлористоводородная) разведенная, пепсин.
Средства, ослабляющие секрецию желез желудка.
Классификация:
А. М-холиноблокаторы: атропина сульфат (см. соотв. раздел), пирензепин (селективный м1-холиноблокатор).
Б. Ганглиоблокаторы (пирилен, бензогексоний) (см. соотв. раздел)
В. Н2-гистаминоблокаторы (ранитидин, циметидин).
Г. Ингибибиторт протонового насоса (омепразол).
Д. Простагландины (мизопростол).
Пирензепин (селективный м1-холиноблокатор).
Производное бензодиазепина, оказывает только периферическое действие, так как через ГЭБ не проходит. Блокирует
м1-холинорецепторы парасимпатических ганглиев желудка. Угнетает секрецию соляной кислоты и пепсиногена, снижает выделение гастрина. Оказывает гастропротективное действие на слизистую оболочку желудка. Незначительно снижает секреторную активность слюнных желез.
Н2-гистаминоблокаторы
1 поколение: ранитидин, циметидин
2 поколение: фамотидин, низатидин
3 поеоление: роксатидин
Ранитидин и циметидин на 90% снижают базальную, вызванную приемом пищи, а также ночную секрецию желудочного сока. Обладают эффектиным заживляющим действием на имеющиеся язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, а также предупреждают повторное возникновение язв и их развитие.
Дозировки.
Обычно принимают циметидин по 300 мг 4 раза в сутки, но можно и по 400 мг дважды в день, в зависимости от самочувствия больного. Можно вводить препараты внутривенно в тех же дозах. Максимальные суточные дозы имеют величину до 2400 мг.
Ранитидин в 5-10 раз активнее циметидина, поэтому его дозы, соответстенно, меньше - по 150 мг два раза сутки у
взрослых.
Побочные эффекты.
Хотя Н2-гистаминоблокаторы хорошо переносятся, тем не менее отмечены некоторые побочные эффекты. У некоторых, особенно пожилых больных, после приема циметидина может наблюдаться спутанность сознания. Антиандрогенные свойства могут приводить к гинекомастии и нарушениям половых функций у мужчин. Сообщалось о единичных случаях лейкопении. Циметидин оказывает угнетающее действие на метаболизм ряда лекарственных средств (варфарин, теофиллин, диазепам, дифенин и др.) в печени.
Роксатидин - блокатор Н2-гистаминовых рецепторов IV поколения – практически лишен побочных эффектов, кроме того, стимулирует выработку защитной слизи, нормализует моторную функцию ЖКТ
Ингибиторы протонового насоса (омепразол).
Омепразол - по своей химической структуре относится к замещенным бензимидазолам. Является мощным ингибитором, так называемого, "протонного насоса", представляющего собой элемент транспортного механизма протон-калиевой АТФазы. Практически полностью блокирует секрецию соляной кислоты в ЖКТ даже после однократного приема. Наряду с этим угнетает выделение пепсина.
Фармакокинетика. Хорошо всасывается из ЖКТ (биодоступность составляет от 50 до 55%). Сильно связывается с белками плазмы крови (на 95-96%). Инактивируется путем биотрансформации в печени. Период полувыведения от 8 до 12 часов, поэтому препарат можно давать 1 раз в сутки.
Побочное дейстие. В редких случаях наблюдаются тошнота, диарея, иногда возможна головная боль и слабость. Однако, сообщалось о том, что у экспериментальных жиотных, длительное время получавших этот препарат, развивались опухоли желудка, в связи с чем появляется вопрос о возможных побочных эффектах при длительном лечении.
Простагландины (мизопростол).
Синтетический аналог простагландина Е1. При приеме внутрь угнетает секрецию соляной кислоты, одновременно повышая продукцию слизи и бикарбоната, проявляет также цитопртективное действие. Рекомендуется использовать совместно с нестероиднами противовоспалительными средствами для предупреждения их ульцерогенного действия.
Фармакокинетика. Всасывается из ЖКТ быстро, достигая максимальных концентраций в плазме крови через 0,5-1час, период полувыведения около 1 часа, в связи с чем длительность действия препарата после однократного ведения редко превышает 3-4 часа. Выделяется главным образом с мочой.
Побочные эффекты. Прием препарата может вызвать тошноту и диарею, отеки, сонливость, иногда - кожные высыпания.
Антацидные средства.
(натрия гидрокарбонат, магния окись и трисиликат, алюминия гидроокись, кальция карбонат осажденный, альмагель)
Механизм действия.
Антацидные средства снижают кислотность в ЖКТ посредством нейтрализации соляной кислоты. Инактивация соляной кислоты приводит к снижению кислотности в желудке (pH становится выше 5,5). При этом уменьшается протеолитическая активность
пепсина, а при pH выше 6,0 он полностью теряет свою активность, тем самым устраняется его повреждающее действие на слизистую желудка.
Побочные эффекты.
Недостатки действия антацидных средств заключаются во временном уменьшении кислотности, так как развивается компенсаторная реакция и секреция кислоты увеличивается. В то же время при взаимодействии кислоты с некоторыми антацидами (Na
гидрокарбонат) выделяется углекислый газ, который приводит к
отрыжке и вспучиванию кишечника. Алюминия гидроокись может
вызывать запоры. Одновременно в организм повышается попадание катионов (натрия, магния, алюминия, кальция), что ведет к системному алкалозу.
Гастропротекторы
Классификация:
пленкообразующие – препараты коллоидного висмута (висута трикалия дицитрат, Де-нол), сукральфат (вентер, ульцермин,улькогант
адсорбирующие и обволакивающие – сималдрат
цитопротективные – мизопростол (цитотек)
стимуляторы регенерации – метилурацил, пентоксил, этаден, метандиенон, калия оротат, препараты , содержащие АТФ, биогенные стимуляторы ( алоэ, сок каланхоэ, маточное молочко, прополис), масло шиповника коричневого, солкосерил
стимуляторы образования слизи – препараты корня солодки голой (карбеноксолон), сок капусты белокачанной
Сукралфат. Механизм действия сукралфата заключается в том, что он в желудке под действием кислоты образует гель, который избирательно покрывает некротизированные и изъязвленные участки ЖКТ, где он выполняет защитные функции, препятствуя воздействию кислоты, пепсина и желчи на пораженные участки тканей. Кроме всего прочего, сукралфат также способен непосредствено связывать желчные соли. Препарат оказался эффективным средством для лечения язв 12-перстной кишки. Он не всасывается в кровь, однако сообщалось о наличии побочных эффектов, например, запоров, сухости во рту. Принимают на пустой желудок по 1 г четыре раза в день до еды (желательно не позднеее, чем за 1 час). Действует сукралфат в том случае, если pH желудка имеет кислую реакцию, поэтому его не рекомендуется сочетать с антацидами и Н2-гистаминоблокаторами.
Препараты висмута.
Висмута нитрат основной, коллоидный субцитрат висмута (Де-Нол). Под действием кислоты желука образуют защитную пленку на поверхности пораженной слизистой желудка.
Используют в качестве вяжущих, обволакивающих и антацидных средств при лечении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, а также в качестве компонентов комбинированных антацидных препаратов.
Карбеноксолон.
Карбеноксолон является синтетическим производным глицирризиевой кислоты (экстрагируемой из корней солодки). Эффективен при лечении язв желудка и 12-перстной кишки. Карбеноксолон повышает активность процессов секреции кишечной слизи, а также способствует увеличению ее вязкости. Одноременно он ингибирует ферменты, принимающие участие в инактивации простагландинов.
Фармакокинетика. Карбеноксолон хорошо всасывается из ЖКТ, однако вследствие кишечно-печеночной рециркуляции выделяется с желчью и вновь возвращается в ЖКТ. В плазме крови
связывается на 90% с белками плазмы крови. Выделяется в основном с кишечными выделениями и только в небольшой степени (около 1% от принятой дозы) элиминируется почками.
Побочные эффекты. Несмотря на свои очевидные противоязвенные свойства, препарат обладает рядом неприятных побочных эффектов, они связаны с его альдостероноподобным действием, которое ведет к развитию гипертензии, накоплению жидкости и формированию отеков, а также гипокалиемии. Эти проявления можно устранить с помощью спиронолактона, однако, одновременно устраняется и основной эффект препарата. Удобнее использовать тиазидные диуретики, так они предотвращая задержку натрия, не препятствуют развитию гастропротективного эффекта препарата.
Простагландины (мизопростол). (см. выше)
Рвотные и противорвотные средства.
Вещества вызывающие рвоту.
Механизм действия.
Апоморфина гидрохлорид вызывает рвоту, воздействуя на дофаминовые хеморецепторы пусковой зоны IV желудочка мозга.
Препараты термопсиса и ипекакуаны возбуждают рвотный центр рефлекторно.
Алкалоиды вератрума вызывают рвоту стимулируя узловатые ганглии (g. nodosum) афферентных волокон блуждающих нервов.
Противорвотные средства
Холиноблокаторы (скополамин, аэрон).
Скополамин и комплексный препарат "Аэрон" (сочетание скополамина и гиосциамина) используют для предупреждения или снятия симптомов болезни дижения. Механизм действия основан на центральном холинолитическом действии этих препартов, ко-
торое препятствует чрезмерному возбуждению вестибулярного
аппарата и понижает активность импульсации, поступающей от
мозжечка к рвотному центру. Наряду с этим они обладают и некоторым прямым тормозящим влиянием на рвотный центр. Побочные эффекты связаны с периферическим холинолитическим действием - они выражаются в сонливости, сухости в полости рта, нарушении аккомодации. (более подробно см. раздел холинолитики).
Н1-гистаминоблокаторы.
Противорвотная активность к настоящему времени обнаружена у следующих групп Н1-гистаминоблокаторов:
Этаноламины (дименгидринат, димедрол).
Производные пиперазина (циклизин, меклизин).
Произодные фенотиазина (дипразин)
Все перечисленные препараты обладают выраженной противорвотной активностью, однако они лучше действуют как профилактические средства, нежели как средства для лечения уже развившейся болезни движения. Этот эффект объясняется наличием у них антисеротониновой и антихолинергической активности. Наряду с этим они оказывают выраженное седативное действие.
Побочные эффекты выражаются в сонливости, сухости в полости рта, нарушении аккомодации.
Блокаторы дофаминовых рецепторов - нейролептики.
Аминазин, этаперазин, галоперидол.
Препараты из группы фенотиазинов и бутирофенонов традиционно используются для лечения психических нарушений в ка-
честе антипсихотических средств, однако, наряду со способностью вызывать нейролепсию (которая обычно развивается при достаточно больших дозах и длительном приеме этих препарато) они оказывают и противорвотное действие. Механизм противорвотного дейстия объясняется их способностью блокировать дофаминовые рецепторы пусковой зоны ровтного центра.
Применяют при рвоте центрального происхождения: при отравлениях, токсикозах, лучевой болезни, и т.п.
Для устранения тошноты и рвоты, связанной с вестибулярными эффектами (болезнью движения) эти препараты неэффективны.
Производные бензамида (метоклопрамид).
Являетсчя блокатором центральных D2-дофаминовых рецепторовб которые находятся в пусковой зоне рвотного центра.
Обладает выраженным противорвотным и противотошнотным и противоикотным действием. В отличии от нейролептиков не вызывает выраженной заторможенности.
Метоклопрамид, вначале предложенный в качестве стимулятора перистальтики кишечника, обладает холиномиметическими свойствами. Он в большей степени повышает чувствительность гладких мышц кишечника, нежели непосредственно влияет на ацетилхолиновые рецепторы.
Все эти свойства метоклопрамида, в той или иной степени, вносят свой вклад в стимуляцию активности ЖКТ.
Фармакокинетика. Метоклопрамид хорошо всасывается в ЖКТ, достигая максимальных концентраций в плазме крови через 40-120 минут после однократного приема. Период полувыведения составляет окколо 4 часов. Метоклопрамид выводится в основном почками. Обычные дозы - принимают препарат по 10 мг 4 раза в день во время ееды и перед сном. При использовании для снятия симптомов, связанных с противоопухолевой химиотерапией, рекомендуются более высокие дозы до 1-2 мг/кг.
Побочные эффекты: сомноленция, нервозность, дистония.Иногда развивается паркинсонизм и дискинезия. Метоклопрамид может повышать продукцию пролактина, сообщалось о случаях галактореи и нарушениях менструального цикла.
Другие блокаторы дофаминовых рецепторов: домперидон (мотилиум), диметпрамид, тиэтилперазин (Торекан)
Блокаторы серотониновых рецепторов: Гранисетрон (Китрил), трописетрон (навобан), ондансетрон (зофран).
Средства заместительной терапии при нарушениях функций поджелудочной железы.
Панкреатин (содержит трипсин и амилазу),
Ораза (содержит амилазу, мальтазу, протеазу и липазу),
Солизим ( липолитический фермент из культуры Penicillium solitum),
Сомилаза (солизим + альфа-амилаза),
Нигедаза (липолитический фермент из растительного сырья),
Панзинорм форте (экстракт желчи, панкреатин, аминокислоты из желез крупного рогатого скота),
Панкурмен (амилаза - 1050 Ед, липаза - 875 Ед, протеаза
- 63 Ед, экстракт куркумы - 8,5 мг),
Фестал (амилаза - 4500 Ед, липаза - 6000 Ед, протеаза - 300 Ед, гемицеллюлазы - 0,05 г, компонентов желчи - 0,025 г),
Дигестал (панкреатин - 200 мг, экстракт желчи - 25 мг, гемицеллюлаза - 50 мг),
Энзистал (панкреатин - 192 мг, гемицеллюлазы - 50 мг, экстракт желчи - 25 мг),
Мезим форте (панкреатин - 140 мг, амилазы - 4200 Ед, липазы - 3500 Ед, протеазы - 250 Ед).
Механизм действия.
Недостаточность поджелудочной железы ведет к развитию стеатореи, когда выработка липаз падает ниже 10% от исходного уровня. В среднем в норме в просвет кишечник высвобождается около 100 000 Ед липаз в час. Поэтому целью заместительной
терапии при недостаточности поджелудочной железы является введение, по крайней мере, 10 000 Ед в час. Однако вследствие быстрой инактивации этих ферментов при Ph в ЖКТ ниже 4, только 8% от принятой внутрь дозы фермента достигает дистальной части 12-перстной кишки.
Различные препараты поджелудочной железы содержат различные сочетания липазы, трипсина и амилазы и потому сильно отличаются по своей активности. Существует два основных типа лекарственных форм панкреатина - это спиртовые экстракты свинной пожделудочной железы и панкреалипаза и препараты свиной поджелудочной железы с увеличенным содержанием липазы
Побочные эффекты. Поскольку ферментные препараты поджелудочной железы содержат большое количество пуринов, то они способствую развитию конкрементов в почках.
Средства угнетающие секрецию поджелудочной железы.
Классификация:
А. М-холиноблокаторы
Б. Ингибиторы протеолитических ферментов или антиферментные препараты (контрикал,
пантрипин, ингитрин, гордокс).
Механизм действия.
При остром панкреатите активация образования протеолитиических ферментов в поджелудочной железе ведет к повреждению ее тканей, дальнейшей их некротизации и, наконец, к самоперевариванию. Основную роль при этом играет переход трипсиногена в трипсин непосредственно в самой поджелудочной железе. Трипсин, в свою очередь, запускает процесс перехода в активную форму и других протеолитических ферментов.
Уменьшить секреторную активность поджелудочной железы можно либо с помощью использования м-холиноблокаторов из группы атропина (которые блокируют или снижают вагусные влияния на железу) или же с помощью ингибиторов протеолитических ферментов (контрикал, пантрипин, ингитрин, гордокс).
Побочные эффекты. Основные побочные эффекты связаны с разитием аллергических реакций, поэтому лечение биогенными препаратами необходимо сочетать с приемом антигистаминных средств. При инъекциях антиферментных препаратов, также возможны тошнота, рвота. Необходим контроль за содержанием ами-
лазы в моче и плазме крови, а также за свертываемостью крови,
которая может повыситься, что ведет к риску развития тромбозов и эмболий.
Гепатотропные средства.
В настоящее время средства влияющие на функции печени и желчног пузыря принято подразделять на три группы:
1. Желчегонные средства.
2. Гепатопротекторные средства.
3. Холелитолитические средства.
Желчегонные средства.
Желчегонные средства подразделяются на две группы: на препараты, усиливающие образование желчи желчных кислот (на-
зываемые холеретики или холесекретики) и на средства, увеличивающие выделение желчи в кишечник (холекинетики).
Холеретики:
Препараты содержащие желчные кислоты (аллохол, лиобил, холензим, кислота дегидрохолевая).
Средства растительного происхождения (цветыки бессмертника, кукурузные рыльца, флакумин, конвафлавин, берберин, холосас).
Синтетические препараты (оксафенамид).
Механизм действия холеретиков связан с рефлекторными реакциями слизистой оболочки ЖКТ, которая получает специфические раздражения при воздействии желчных кислот, или же неспецифические - при воздействии препаратов, содержащих эфирные масла (средства растительного происхождения). Эти воздействия стимулируют процессы секреции и выделения желчи, повышают концентрацию холатов и препятствуют образованию желчных камней. Одновременно они усиливают секреторные функции паренхимы печени и ЖКТ.
Холекинетики:
Синтетические препараты (оксафенамид, никодин, циквалон).
Спазмолитики ( папаверин, но-шпа, олиметин).
М-холиноблокаторы (атропин, платифиллин) Метилксантины (эуфиллин и препараты его группы).
Холецистокинин - гормон слизистой 12-п. кишки ) и его производное - панкреозимин (из 12-п. кишки свиней) - используются для диагностики.
Сернокислая магнезия - вводится через зонд в 12-п. кишку.
Механизм действия холекинетиков связан с увеличением выделения желчи за счет повышения тонуса желчного пузыря и понижения тонуса желчных путей и сфинктера Одди.
Практически все холекинетики обладают также, не только определенной холесекреторной активностью, но и противовоспалительным действием (например, циквалон) или даже антибактериальной активностью (как никодин).
Гепатопротекторные средства.
Флавоноиды (легалон, силимарин, силибинин, силибор, катерген)
Витамины группы Р (рутин, кверцетин).
Индукторы ферментных систем печени (зиксорин). Ингибиторы перекисного окисления липидов (эс-
сенциале)
Препараты растительного происхождения (ЛИВ-52, билигнин, валилив).
Механизм действия гепатопротекторных препаратов заключается в индуцировании активности микросомальных систем печени, в связи с чем гепатопротекторной активностью обладают также и многие индукторы ферментных систем печени. Индукция ферментной активности печени ведет к повышению ее детоксикационной функции. Защитное влияние на печень оказывают также антиоксиданты, средства угнетающие перекисное окисление липидов и ненасыщенные жирные кислоты.
Холелитолитические средства (хенодиол, урсофальк).
Холестерин растворяется в желчи под действием желчных кислот и лецитина, которые вместе с холестерином формируют мицеллы. Если же количество холестерина, секретиируемого с желчью превышает содержание желчных кислот и лецитина, то возможна его кристаллизация и образование желчных камней. Поэтому одним из механизмов борьбы с жечными камнями заключается в снижении концентраций холестерина.
Обнаружено, что способностью снижать уровень холестерина в желчи обладает хенодиоксихолевая кислота (хенодиол). При достаточно длительном использовании хенодиола возможно даже растворение уже образовавшихся желчных камней.
Уродезоксихолевая кислота (7-бета эпимер хенодиола) обладает еще более мощной способностью снижать уровень холестерина в желчи, чем хенодиол.
Сдабительные средства.
Солевые слабительные:
сернокислая магнезия (MgSO4) - английская соль;
сернокислый натрий (Na2SO4) - глауберова соль;
В дозе 15-20.0 (1 ст. ложка порошка) в 100-150 мл воды, запить большим объемом воды. Плохол всасывается из ЖКТ, повышают осмотическое давление и уменьшают всасывание воды, тем самым увеличивают объем кишечного содержимого, повышают моторику киш. тракта. Эффект развивается через 2-3 часа.
Применяют при отравлениях, острых запорах.
Органические вещества.
Растительные вещества:
А) Касторовое масло (Ol. Ricinum) - под влиянием липазы желчи расшепляется на рициновую кислоту и глицерин.
Рициновая кислота раздражает рецепторы кишечника и повышает моторику, глицерин выполняет роль смазки.
Быстрый эффект, через 2-3 часа. При острых запорах.
Противопоказана при отравлениях жирорастворимыми ядами.
Б) Препараты, содержащие антрагликозиды: экстракты крушины, сенны и препараты листьев сенны, корень ревеня.
Эти вешества содержат антрагликазиды, которые всасываются в тонком кишечнике и выделяются в толстом и раздражают рецепторы толстого кишечника, тем самым и оказывают послабляющее действие. Эффект через 8-12 часов.
Применяют при хр. запорах. Прием на ночь, перед сном.
В) Синтетические органические вещества: фенолфталеин (пурген), изафенин, бискодил.
Фенолфталеин всасывается в тонком кишечнике и выделяется в толстом - раздражая при этом рецепторы кишечника - послабляющий эффект. Применяют при хронических запорах.
Может кумулироваться и нарушать функцию почек. Мочу при щелочной рН окрашывает в красный цвет.
Изафенин близок к пургену, но менее токсичен.
Бискодил - действует быстро(2-3 часа, свечи через 40-60 мин.), но значительно усиливает моторику ЖКТ. Противопоказан при спастических процессах.
Г) Масло вазелиновое и свечи с глицерином - не всасываются и оказывают размягчающее действие.