331.Ситуация

Пациент в возрасте 76 лет обратился к врачу терапевту .

Жалобы на:

Выраженную одышку при незначительной физической нагрузке (подъем менее 2х этажей, ходьба менее 100 метров);

Постоянный приступообразный кашель с мокротой желто-зеленого цвета;

Чувство дискомфорта в груди при дыхании

Повышение АД до 190/110 мм рт. Ст;

Отеки нижних конечностей до средней трети голеней

1. Лабораторные исследования: общий анализ крови

2. Инструментальные методы: рентгенография гр клетки в прямой и боковой проекциях, спирометрия

3. Диагноз: ХОБЛ, обострение средней степени тяжести. Эмфизема легких, пневмосклероз. ДН1

4. Дифдиагноз: бронхиальной астмой, туберкулезом, облитерирующим бронхиолитом, застойной сердечной недостаточностью

5. Госпитализация при наличи: значительного увеличения интенсивности и/или появления новых клинических симптомов

6. Базисная терапия: фиксированнная комбинация ИГКС/ДДБА (тиотропия бромид/олодатерол)

7. Препарат для купирования обострений: сальбутамол

8. Нефармокологическая рекомендация: отказ от курения

9. Гапотензивные препараты первого ряда: ингибиторы апф или блокаторы рецепотров к АТII

10. Вакцинация против: пневмококковой инфекции и гриппа

11. Групппа здоровья: IIIа

12. Диспансерное наблюдение: 1

332. Ситуационная задача №332

Больной, 54 года, тракторист, обратился в приёмно-диагностическое отделение Республиканской клинической больницы.

Жалобы

На малопродуктивный кашель, одышку при ходьбе, чувство дискомфорта, стеснения в грудной клетке, боли в грудной клетке справа при глубоком дыхании, снижение работоспособности, общую слабость, отсутствие аппетита, повышение температуры до 39,3°С.

Анамнез заболевания

Перенесенные заболевания: ОРВИ, аппендэктомия.

Вирусный гепатиты, туберкулёз отрицает. Вен. заболевания отрицает.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными - отрицает, сырую воду пьет. В открытых водоемах не купался. За границу не выезжал.

Аллергологический анамнез: отрицает.

Наследственность: не отягощена.

Гемотрансфузионный анамнез: отрицает.

Профессиональный анамнез: тракторист.

Вредные привычки: курит по половине пачки сигарет в течение 7 лет.

Инвалидность: нет.

Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные.

Анамнез жизни

Заболел остро 5 дней назад, связывает появление симптомов с переохлаждением 7 дней назад (ремонтировал трактор, в гараже было холодно). По тяжести состояния госпитализирован в отделение терапии.

Объективный статус

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Грудная клетка правильной формы. Аускультативно дыхание жесткое, сухие хрипы выслушиваются больше справа. Шум трения плевры не выслушивается. Аускультативно тоны сердца приглушены, сердцебиения ритмичные. Перкуторно границы сердца не расширены. АД 130/80 мм рт.ст., ЧСС 100 в мин, пульс 100 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул 1 раз в сутки оформленный, мочеиспускание не изменено.

1. Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются (выберите 3)

• общий анализ крови с определением тромбоцитов, лейкоцитарной формулы

• биохимический анализ крови

• исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови

2. Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования являются (выберите 2)

• рентгенография ОГК в прямой проекции

• пульсоксиметрия

3. Наиболее вероятным диагнозом является внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести. ДН I

4. Всем амбулаторным пациентам с внебольничной пневмонией для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65

5. Оптимальной антибактериальной терапией для данного пациента будет Цефтриаксон + Азитромицин

6. Наличие ______ 25 сегментоядерных лейкоцитов и не ________ 10 эпителиальных клеток в поле зрения при бактериоскопии мокроты у госпитализированных пациентов свидетельствует о качественном заборе материала

• более; не более

7. Первоначальная оценка эффективности стартового режима антибактериальной терапии должна проводиться через ___ часов после начала лечения

• 48

8. Основным возбудителем внебольничной пневмонии у лиц до 60 лет без сопутствующей патологии является пневмококк

9. Внебольничную верхнедолевую пневмонию в первую очередь необходимо дифференцировать с туберкулёзом

10. Для помощи пациенту по отказу от курения наряду с мотивационной беседой возможно назначение варениклина

11. Врачебная комиссия продлевает листок нетрудоспособности через ___ дней

• 15

12. Для профилактики внебольничной пневмонии используются вакцины против пневмококка и гриппа

333.Ситуация

Пациентка С. 20 лет обратилась в приемное отделение стационара к терапевту

Жалобы

На повышение температуры до 40С, с ознобом, сухой кашель с трудноотделяемой желтоватой мокротой, общую слабость, ноющие боли в правой ниже-лопаточной области

Анамнез заболевания

Перенесенные заболевания: ОРВИ, миопия слабой степени. Вирусный гепатит, туберкулез отрицает. Вен. заболевания отрицает.

Эпидемиологический анамнез:

Контакт с инфекционными больными-отрицает….

Анамнез жизни

Заболел три дня назад, остро. Начало заболевания связывает с возможным переохлаждением- была на длительной экскурсии по городу. Принимала парацетамол с эффектом на несколько часов.

1.Необходиые лабораторные методы

• Общий анализ крови

• С-реактивный белок

• Биохимический анализ крови

2.Инструментальные

Рентгенография органов грудной клетки

3.Окончательным диагнозом пациентки является ____ пневмония средней тяжести. ДН 1

Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония

4.В отличие от пневмонии, при туберкулезе легких лабораторно выявляются______ лейкоцитоз и ___ концентрации биомаркеров воспаления

Незначительный; низкий

5.Для лечения пневмонии вызванных «атипичными» возбудителями( микоплазмы, хламидии, легионеллы) из перечисленных антибиотиков оказан

Кларитромицин

6.Первоначальная оценка эффективности стартового режима антибактериальной терапии должна проводиться через_____ час/часов после начала лечения

48

7.______ является основным возбудителем внебольничных пневмоний у лиц 60 лет без сопутствующей патологии

Пневмококк

8.Рациональная антибактериальная терапия для данного пациента включает в себя

Левофлоксацин

9.В течение_____ часов от поступления в стационар диагностированная пневмония считается внебольничной

48

10.При затяжном течении внебольничной пневмонии может развиться

Абсцесс легкого

11.Пациенткее для вторичной профилактики показано проведение вакцинации против ____ и

Гриппа; пневмококка

12.Согласно Международному консенсусу и российскому протоколу, в классификацию пневмоний входят _________ и__________ пневмонии

Внебольничная;внутрибольничная

334.Ситуация

Больной Н, 59 лет, поступил в неотложном порядке в приемно-диагностическое отделение из поликлиники

Жалобы

• На одышку при ходьбе до 10 м, усиливающиеся в положении лежа, уменьшающуюся в покое;

• На симметричные отеки голеней и стоп;

• На невозможность спать, лежа на спине, только сидя( в положении ортопноэ);

• На повышение АД до 170/100 мм. рт. ст., сопровождаемое головной болью и головокружением

Анамнез жизни

Работал слесарем-монтажником. Перенесенные заболевания – пневмония (11 лет назад), ОРВИ 1-2 раза в год. Сопутствующие заболевания : СД 2 типа, инсулинопотребный, гипертоническая болезнь. Туберкулез, инфекционные заболевания, травмы, операции отрицает. Семейный анамнез – мать страдает гипертонической болезнью. Вредные привычки – не курит, алкоголь употребляет умеренно ( некрепкие напитки). Аллергические реакции отрицает. Инвалидность – 2 группа, бессрочная по общему заболеванию.

Анамнез жизни

Впервые почувствовал себя больным в 49 лет, когда на фоне хорошего самочувствия появилась резкая давящая боль за грудиной. Был диагностирован острый инфаркт миокарда. Регулярно наблюдался у кардиолога и терапевта по месту жительства. Месяц назад «простыл» по дороге домой ( в электричке), после чего в течении недели сохранялись симптомы простуды в виде заложенности носа, общей слабости, першения в горле. После этого начал отмечать повышение одышки при небольшой физической нагрузке с последующим присоединением ортопноэ. Пришел на плановый прием к участковому терапету……

1.Лабораторные исследования(4 )

• Гликозилированный гемоглобин

• Биохимичекий анализ крови

• Натрийуретические пептиды

• Клинический анализ крови

2.Инструментальное обследование(3)

• ЭКГ в 12 отведениях

• Рентгенографии органов грудной клетки

• Трансторокальной эхокардиографии

3.У пациента СКФ (по CKD- EPI)=12.83 мл/мин/1,73 м2 , что свидетельствует ХБП

С5

4.Предполагаемый основной диагноз следует сформулировать как прогрессирующая сердечная недостаточность ____стадии ( по Стражеско-Василенко), _____ функциональный класс (NYNA)

2Б;3

5.Целевой уровень систолического артериального давления при условии хорошей переносимости у данного пациента должен быть ___ мм. рт. ст

≥120 и ˂130

6.Данному пациенту противопоказаны препараты из группы

Антагонистов минералокортикоидных рецепторов

7.Данному пациенту необходимо уменьшить дозу ингибиторов АПФ на ___%

75

8.Для купирования отечного синдрома данному пациенту рекомендуется применять

Петлевые диуретики

9.Для коррекции анемии пациенту рекомендуется

Назначение стимуляторов эритропоэза

10. Пациенту рекомендована гипогликемическая терапия в виде

Инсулина

11.К препаратам, влияющим на прогноз при хронической сердечной недостаточности, относятся

Ингиторы АПФ

12.Для хронической сердечной недостаточности не характерна (-о)

Брадикардия

335.Ситуация

Госпитализирован пациент 60 лет

Жалобы

На выраженную одышку смешанного характера при незначительной физической нагрузке (ходьба 10 м) и в покое, усиливающуюся в горизонтальном положении

На боли давящего характера за грудиной и с иррадиацией в левую руку, возникающие при физической (при быстрой ходьбе) и эмоциональной нагрузке, купирующийся приемом 1 дозы нитроспрея под язык

На учащенное неритмичное сердцебиение, возникающее без связи с чем либо

На отеки нижних конечностей

Анамнез заболевания

Перенесенные заболевания:

Длительно страдает стенокардией напряжения, дважды перенес инфаркт миокарда (5 и 2 года назад);артериальная гипертензия более 10 лет, принимает периндоприл 8мг в сутки; фибриляция предсердий, пароксизмальная форма, в течение туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета, инсультов отрицает.

Операции: паховая грыжа слева в возрасте 54 лет, дваждыстентирование коронарных артерий. Профессиональный анамнез: в настоящее время неработающий пенсионер, работал на руководящей должности в нефтегазовой компании.

Аллергологический анамнез – не отягощен

Наследственный анамнез – не отягощен

Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.

Инвалид 3 группы

Анамнез жизни

Больным считает себя в течение года, когда впервые появились отеки нижних конечностей и одышка при незначительной физической нагрузке, которая со временем нарастала, снизилась толлерантность к физическим нагрузкам в целом. В анамнезе дважды перенес ОИМ, по поводу чего выполнялось чрескожное коронарное вмешательство со стентированием инфаркт- зависимых артерий….

1.Лабораторные

• Биохимический анализ крови с определением печеночных ферментов….

• ОАК

• Определение уровня натрийуретичского пептида

2.Инструментальные

• Эхокардиография

• ЭКГ

• Стресс-эхокардиография

• Рентгенографию органов грудной клетки

3.Педполагаемый основной диагноз-декомпенсация ХСН стадия _____,ФК

IIб,4

4.Для определения функционального класса ХСН и объема физичекских тренеровок необхоимо проведение

Теста 6-минутной ходьбы

5.Для предупреждения тромбоэмболических осложнений данному пациенту с ХСН с низкой фракцией выброса левого желудочка необходимо назначить

Антикоагулянты

6.Для снижения риска смертности,улучшения качества и увеличения продолжительности жизни больному целесообразно назначить

Ингибиторы АПФ

7.Основной диуретической терапии, если у пациента дополнительно выявлено ХБП и СКФ менее 5 мл/мин, являюся

Петлевые диуретики

8.Данному пациенту с ХСН со значительным снижением фракции выброса левого желудочка, сохраняющимся, несмотря на оптимальную кардиотропную терапию рекомендуется

имплантация кардиовертера-дефибрилятора

9.Для уменьшения ЧСС и увеличения переносимоти физических нагрузок данному больному с постоянной формой фибрилляции предсердий рекомендована комбинация

Бисопролол+дигоксин

10.Медикаментозная терапия должна начинаться у пациентов с ХСН

1ст 1 ФК

11.При неэффективности оптимальной медикаментозной и немедикаментозной терапии у больных с терминальной ХСН необходимо рассмотреть

Трансплантацию сердца

12.Помимо медикаментозной терапии, больным с ХСН рекомендуется

Физическая реабилитация

336. Ситуация

Больной С, 67 лет, поступил в неотложном порядке в приемно-диагностическое отделение из поликлиники.

Жалобы

на одышку при ходьбе до 15 м, уменьшающуюся в покое

на симметричные отеки голеней и стоп

на невозможность спать лежа на спине, только сидя

на повышение АД до 170/100 , сопровождаемое головной болью и головокружением

Анамнез заболевания

сопуствующие заб: СД 2 типа, инсулинопотребный, ГБ. Инвалидность 2 группы.

Анамнез жизни

На фоне полного здоровья возникла жгучая боль за грудиной. Был диагностирован острый ИМ на с подъемом сег.SТ. С тех пор отмечает симптомы СН.

Объективный статус

ИМТ 27,9 . Отеки на лице в области глаз по утрам. Отеки на ногах. В нижних отделах легких притупление перкуторного звука. Аускультативно дыхание жесткое, в нижних отделах мелкопузырчатые хрипы. ГЛЖ.

1. Лабораторно (4):

ОАК

БХАК

Натрийуретический пептид

Гликозилированный гемоглобин

2. Инструментально

Экг в 112 отв.

Трансторакальная ЭхоКГ

Рентгенография ОГК

3. У пациента СКФ = 12,83, что соответствует ХБП

С5

4. Прогрессирующая Хроническая сердечная недостаточность 2 Б стадии, 3 функциональный класс

5. Целевое АД более 120 и менее 130

6. Противопоказаны ЛС

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов

7. Уменьшение дозы ингибиторов АПФ на 75%

8. Для уменьшения выраженности задержки жидкости назначить

петлевые диуретики

9. Для коррекции анемии рекомендовано

назначение стимуляторов эритропоэза

10. Сахароснижающая терапия в виде

Инсулина

11. ВК продлевает листок ВН в течение 15 дней

12. Группа состояния здоровья 3