Эл.пособие+по+ЭКГ+для+записи+2019

Вопросы к врачу на ЛЭК (15-ый пример):

Обращают внимание отведения V2 и V3, где можно увидеть признак «косонаправленный сегмент ST», который не горизонтален, хотя точка J находится на изолинии и классической элевации ещё нет.

Вопросы к врачу:

1. Обоснование диагноза ГБ, Почему ИБС, Стенокардия . на втором месте? В тексте нет ни слова об ИБС. (Написание диагноза).

2.При вызове скорой помощи супруга больного сказала «Разрывает грудь». Через 11 минут «жалоб нет». (Жалобы).

3.Боль за грудиной не навела врача ни на какие мысли, кроме хронического гастрита. Почему не указана степень боли.

4.Как раньше протекал хронический гастрит, вызывал ли по этому поводу СМП. После чего начался сегодняшний приступ. (Анамнез приступа).

5.Кто сделал инъекцию но-шпы, откуда дома нитроглицерин.

6.Как объяснить глухие тоны сердца у гипертоника, вес которого 75 кг.

(Объективные данные).

7.В III отведении зубец Т слился с ST. Что это такое. То же самое и V2. - Это «косовосходящий ST». Что и с чем сравнивали в предыдущей ЭКГ.

(ЭКГ).

91

15-ый пример (повторный вызов СМП)

2 мая 2018 г. в 18 ч. 31 мин. поступает вызов к этому же

больному (№795).

Жалобы: Резко возникшая распирающая боль за грудиной.

Анамнез приступа: Со слов пациента постоянная распирающая боль за грудиной достаточно сильная, без иррадиации возникла резко внезапно в состоянии покоя. Принял Нитроглицерин, Валз. Конкор. Боль кратковременно уменьшилась. При возобновлении боли через 10-15 мин. вызвал бригаду СМП. И.М. – нет, отмечено Усиление и Удлинение, ДБП – 30 мин., интенсивность боли по шкале ВАШ – 5 баллов.

Боли в сердце возникали и раньше (ИБС, стенокардия).

Возникала при физической нагрузке и купировалась нитроглицерином.

Об-но: Тоны сердца ясные, пульс ритмичный, А.Д.-160/90 мм.рт.ст.

(Р.А/Д-150/80), Ч.С.С. – 75 в 1мин.рО2 – 98%.

ЭКГ: Не исключена ишемия по передней стенке, перегородке, области верхушки, задней стенке. Элевация сегмента STV2, V3 менее 2 мм.

Диагноз: ИБС, ОКС без подъёма сегмента ST, Г.Б. II.

Результат вызова – 11. Больной госпитализирован в ЦГБ № 14.

92

ЭКГ к 15-ому примеру (повторный вызов СМП)

93

Пример шестнадцатый	16
Врач П (АРО-1) перевозит больного в ГКБ № 33,

По информации зав. кард. отделением диагноз ИМ подтвержден, больному установлены два стента.

Вопросы к фельдшеру: ( второй вызов).

Вописании ЭКГ указано Ч.С.С. – 84, после терапии - 80. В объективных данных – 75 уд. в 1 мин. Чему верить?

Вописании ЭКГ отмечено отсутствие элевации ST. Что тогда можно сказать о сегменте ST в отведениях V2 –V6.

3.Обратите внимание на рядом стоящие отведения avL и avF. Хорошо заметна элевация ST и противоположная ей депрессия.

4.Незамеченной осталась атриовентрикулярная блокада I степени.

94

Из беседы с зав.отделением г.б. № 33 стало известно, что у больного 20 апреля была СМП, Д-з -Нестабильная стенокардия. Результат вызова – 22. На ЭКГ заметно закругление сегмента ST, что может указывать на нарушение коронарного кровообращения, а это вполне соответствует диагнозу.

Таким образом, налицо недооценка клинической картины, жалоб, недостаток в сборе анамнеза, недооценка изменений на ЭКГ. В результате, несвоевременная госпитализация в профильное учреждение, дополнительный фактор риска (перетранспортировка) для больного ИМ.

Наибольшая претензия должна быть предъявлена врачу первой бригады, выезжавшей 01.05.18.

95

Пример семнадцатый

Вызов № 1263, 18.08.18.,б-й Р, 85 л. Ф-р М.

Жалобы:

Колющая, простреливающая боль в грудной

клетке слева средней интенсивности, без иррадиации, при движении и пальпации боль усиливается.

Анамнез приступа:

считает себя больным в течение 3-х дней, самостоятельно ничего не принимал, никуда не обращался, ранее состоял на учёте у невролога

с распространённым остеохондрозом. 18.08.18 боль в грудной клетке слева усилилась. Жена вызвала СМП. В течение трёх дней боль имела постоянный характер, возникла в покое. (Объективные данные без особеннстей) Интенсивность боли по ВАШ не указана.

Anamnesis morbi:

ОНМК (2004, 2012), в бассейне левой ВСА с правосторонним гемипарезом. ИБС, нестабильная стенокардия, III, ПИКС(1985), ЦВБ, ДЭП, Гипертонич. Б-нь. IIIст.

96

ЭКГ-заключение:

Ритм синусовый, с чсс 74 в 1 мин. Желудочковая экстрасистола, Рубцовые изменения в задней стенке. Диффузно-дистрофические изменения в миокарде. По сравнению с ЭКГ от 2017 года – без изменений.

Диагноз:

Остеохондроз грудного отдела позвоночника.

ИБС, ПИКС от 1985 г. ЦВБ, последствия ОНМК (2004,2012) Результат вызова – 21.

97

ЭКГ к 17-ому примеру

98

Замечания по 17-му примеру

Замечания фельдшеру:

Жалобы написаны «под диагноз».

После чего заболел, с чем связан приступ. (Анамнез приступа)

Если «раньше так было», что именно, вызывал ли СМП по поводу остеохондроза. Что нового в сегодняшнем приступе, почему вызвали СМП. (Анамнез приступа).

У больного 85 л, с ИМ в анамнезе, тоны ясные?

«По сравнению с ЭКГ от 2017 г. без динамики». Какие элементы подлежали сравнению. (ЭКГ).

На ЭКГ от 18.08.18. отчетливо видна депрессия ST во II, III отведениях. В отведениях V1, V2, V3, сегмент ST стремится к слиянию с Т, зубец Т не контурируется чётко, а это ни что иное, как косовосходящий сегмент ST, т.е признаки ранней ишемии.

(ЭКГ).

В сочетании с анализом жалоб, анамнеза - мысль фельдшера
должна была быть направлена на истинную причину приступа,
а не «прятаться» за пресловутый остеохондроз. А при данном
диагнозе оказание помощи не показано.	(Диагноз,
тактика).

.При повторном вызове, через сутки, б-й госпитализирован в УрИК с
диагнозом Трансмуральный инфаркт (Экг см. ниже).
переднеперегородочной локализации с вовлечением верхушки,
осложнение коллапс ?, т.е та же локализация, которая была
видна на первой ЭКГ.	(В УрИК диагноз
подтверждён).

Разбор 21.08.18.	99

ЭКГ (17-й пример)

100