Эл.пособие+по+ЭКГ+для+записи+2019

Депрессия сегмента ST

 Если следующий за ST зубец T не изменен, то смещению, не более 1 – 2 мм обычно не придают значения, только при отсутствии жалоб, как случайная находка! ( Выделено автором ).

Смещение сегмента ST рассматривают как результат расстройства возбуждения из-за повреждения отдельных отделов миокарда.

Эти расстройства могут быть преходящими (приступ стенокардии, ОКС с

нестойким подъемом ST, предынфарктное состояние ), либо стойкими

– (инфаркт миокарда – элевация, гипертрофия миокарда – депрессия ).

Различают депрессию интервала ST как отраженные, реципрокные, изменения при поражении миокарда противоположных отделов.

Например: депрессия ST в I стандартном, aVL, V2, V4 при инфаркте задней стенки левого желудочка и гипертрофию левого желудочка при гипертензивной болезни.

Впервом случае депрессия будет горизонтально направленной

параллельно изолинии. При гипертрофии депрессия сегмента будет

косонаправленной, начиная от зубца S и более выражена	по мере
приближения к зубцу Т.

В результате такой депрессии вместе с первой ( отрицательной ) фазой зубца Т он ( сегмент ) образует неравнобедренный треугольник, форма которого напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса.

Разница в том, что при блокаде комплекс QRS будет уширен (> 0,10 сек ).

Еще одно отличие депрессии при гипертрофии от депрессии реципрокной

– она стойкая и не изменяется под действием медикаментов: антикоагулянты, тромболитики, нитроглицериновая проба, после

купирования приступа стенокардии и т. д.

101

 Опыт	работы кардиологической службы скорой	помощи г.
Екатеринбурга ( в 2015 году ей исполнилось 55 лет ) убедил нас в
том,	что если на ЭКГ, снятой на фоне болевого приступа или тотчас
после него, имеются даже незначительные изменения сегмента
ST, то они заслуживают самого серьезного внимания,		пусть даже
эти смещение 1 – 2 мм.

Начальная часть сегмента – точка J находится на или почти на изолинии, но конечная часть как бы стремится к слиянию с зубцом Т, из-за чего он виден не так отчетливо, углубление между ним и конечной частью сегмента ST сглажено.

Как подтвердили наши многолетние наблюдения, (В.А.Фиалко,

В.И.Белокриницкий), продолженные позже врачами-интернами, указанные изменения следует рассматривать как ранние проявления ишемии миокарда, которая может быть преходящей. Мы назвали этот феномен «косовосходящий ST».

Под влиянием терапии смещение может претерпеть обратное развитие, т. е сегмент ST станет изоэлектричным, в тех же случаях, когда патологический процесс предотвратить не удастся, мы получим классическую ЭКГ-картину инфаркта миокарда.

Поэтому игнорирование так называемых, «малых признаков» может привести к наступлению катастрофы.

102

Пример восемнадцатый	18

Больная Б. 63 лет. Повод 30-Л. Жалобы на сильные загрудинные боли. Возникли после отрицательных эмоций. Всю ночь не спала. Лекарств не принимала, ДБП – 5 часов. Диагноз врача СМП.: Гипертоническая болезнь III, ухудшение течения, рез.21, (оставлена дома). Окончание вызова 5час.01 мин.

На электрокардиограмме – (см. стр. 99)., незначительные закругления зубца S в отведениях I,II. «Функционалисты» в таких случаях пишут:S – закруглён, ST - с тенденцией к элевации. Описания и заключения ЭКГ нет.

Вгрудных отведениях признак косонаправленный кверху сегмент ST».На эти «мелочи» врач не обратила внимания. После антигипертензивной терапии АД снизилось, о динамике загрудинных болей в карте вызова ничего не сказано, ЭКГ после терапии – нет.

В8час.57 мин.- повторный вызов. Повод – 30 ЛФ. Отмечена динамика

(см. ЭКГ стр. 100,) Кардиологической бригадой б-я госпитализирована, диагноз ОКСсПST, выставленный фельдшером при повторном вызове, в стационаре подтверждён.

Так нужно ли обращать внимание на подобные «МЕЛОЧИ»?

103

Выявленные дефекты в 18-ом примере

В связи с дефектами врачу С. предложено на ЛЭК ответить на следующие вопросы:

1) Ф-р Х., которая приехала через 4 часа после вас, указывает время от начала приступа 11 часов. При первом обращении (вызывала сама больная) она жаловалась на давящие боли за грудиной. В вашей карте этих жалоб нет. Почему?. Игнорирование этих жалоб лишило вас возможности поставить правильный диагноз. Давящие загрудинные боли не нашли отражения в диагнозе. Почему?

Дефект сбора жалоб).

2) Были ли такие состояния раньше, вызывала ли СМП по этому поводу. Это важная часть анамнеза приступа. У вас этого нет. Почему? Эти данные есть у ф-ра Х.

(Анамнез).

3) В карте вызова нет ни слова о наличии гипертензивной болезни. В диагноз она выносится, III ст. На каком основании. Чем объяснить «Ухудшение течения»?

(«Знание» течения гипертензивной болезни).

4) Женщине 63 года, страдает Г.Б. Возраст, наличие ГБ – факторы риска ИБС.

Вы не доказали и не исключили наличие ИБС, нет дифф. диагноза.

(Дефект написания диагноза)	104

Не заполнен лист описания ЭКГ.

Он помог бы вам написать правильное заключение и через него выйти на правильный диагноз. На ЭКГ видны изменения, которые не позволили бы вам оставить больную дома, да ещё в состоянии средней тяжести.

Это ещё не классический подъём сегмента ST, но видна тенденция. Как раз время для принятия необходимых мер, пока процесс обратим.

Вы не использовали такую возможность. (ЭКГ).

Вы пишете «улучшение». В чём оно выразилось. Давящие боли как были, так они и остались, поэтому потребовался повторный вызов СМП.

Итого:

Выявлены дефекты в каждом разделе работы сотрудника СМП: в жалобах, анамнезе, лечении, диагностики, интерпретации ЭКГ.

Случай планируется разобрать на заседании ЛЭК.

105

ЭКГ к 18-ому примеру

106

Заключение

На догоспитальном этапе важную роль в диагностике острого коронарного синдрома имеет оценка сегмента ST, причем, как его подъема, так и его депрессия в противоположных отведениях.

Необходимо опираться на клиническую картину заболевания в его дебюте.

107

Пример расхождения диагноза по ЭКГ

108

На основании анализа дефектных карт

правомочно сделать вывод о том, что:

ЭКГ при неправильном её толковании:

без учета жалоб, клиники, анамнеза приступа

– приносит больше вреда,

чем пользы.

* * *

109

Перечень вопросов, необходимых для выяснения у больного при подозрении на ИМ

(проф. Верткин А.Л.)

Перечень вопросов в случае подозрения на ИМ.

1

Когда начался приступ

Желательно определить как можно

точнее

2

Сколько времени длится приступ

ИМ

должен быть заподозрен при

продолжительности приступа > 15-

20мин., хотя меньшая продолжи-

тельность

не

исключает

диагноз

инфаркта.

3

Были ли попытки купировать

Эффективность

нитратов

свиде-

приступ

нитроглицерином,

был

тельствует в пользу ИБС, отсутст-

ли хотя

бы кратковременный

вие

эффекта

может объясняться

эффект

ИМ, либо другим генезом болевого

синдрома.

4

Зависит ли боль от позы, поло-

При коронарном приступе как пра-

жения тела, движений и дыха-

вило не зависит.

ния.

5

Были ли аналогичные приступы

Аналогичные приступы, не завер-

в прошлом

шившиеся

инфарктом,

требуют

дифференциальной диагностики с

нестабильной стенокардией и вы-

явления

некардиальной причины

болевого синдрома.

6

Возникали ли приступы(боли

Стенокардия

напряжения в анам-

или удушья) при физической на-

незе

делает

весьма вероятным

грузке (ходьбе), заставляли ли

предположение об ИМ.

останавливаться,

сколько

они

длились( в минутах), как реаги-

ровали на нитроглицерин.

7

Напоминает ли настоящий при-

По интенсивности и сопутствую-

ступ ощущения,

возникающие

щим симптомам

приступ при ИМ

при физической нагрузке, по ло-

обычно более тяжелый, чем при

кализации или характеру болей.

стенокардии напряжения.

110