Патанатомия (Пособие для резидентуры)

ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ	1

наборов хромосом в ядрах клеток, или состояние плоидности от тетраплоидии и выше. Полиплоидные клетки встречаются в нормально функционирующих тканях человека, например, при репаративной регенерации (печень), компенсаторной (регенерационной) гипертрофии (сердце), и в патологиях, например, при опухолевом росте.

Другой вид изменений структуры и форм ядра клетки встречаются при анеуплоидии, под которой принимают изменения в виде неполного набора хромосом. Анеуплоидия связана с хромосомными мутациями. Ее проявления часто обнаруживаются в злокачественных опухолях. Размер ядер и ядер-

ных			Ц
яния
	хроматина
(	компактный
	хроматин
	патологическим
	встречающееся
	цитоплазматическими
лении		Э
«	спутника
	ядерные
	ленькими
	собственной
ность
	структуры
ность
	кариолизисом
	активности
	станцией
ление
р-	РНК
	отражает
ском
	развития
	тельствует

браны Г

• Ядерные цитоплазматические включения – отграниченные оболочкой части цитоплазмы в ядре. Их появление в большинстве случаев связано с нарушением митотического деления;

• Истинными ядерными включениями считают те, которые расположены внутри ядра (кариоплазмы) и соответствуют веществам, встречающиеся в цитоплазме (белок, гликоген, липиды);

• Вирусообусловленные ядерные включения (так называемые тельца ядерных включений) неоднозначны, так как, ими могут быть: ядерные включения в кариоплазме кристаллической решетки вируса; включения белковых частиц, возникающих при внутриядерном размножении вируса; ядерные включения как проявление реакции на поражение вирусом цитоплазмы («реактивные включения»).

13

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Патология цитоплазмы

Эндоплазматическая сеть. Изменения гранулярной эндоплазматической сети и рибосом могут

быть представлены гиперплазией и атрофией, упрощением структуры, дезагрегацией рибосом и полисом, образование аномальных рибосомально-пластинчатых комплексов.

Митохондрии. Митохондрии первыми подвергаются изменениям при гиперфункции клетки и различных ее поражениях. К этим изменениям относятся их конденсация, набухание и появление мито-

хондриальных включений.

Лизосомы. Повреждение клетки, к которому могут быть причастны лизосомы, могут возникнуть при дестабилизации мембран и лизосомной ферментопатии.

Микротельца. Изменения микротелец характеризуются изменением их количества и структур, которые могут быть первичными и вторичными.

Цитоскелет. Патология клетки, в результате повреждения цитоскелета, связана с нарушением общих и специализированных функций, составляющих его элементов – контракции (микрофиламен-

ты), статики (промежуточные филаментыЭ) или движения органелл и транспорта (микротрубочки).

Патология плазматической мембраны

Изменения агранулярной эндоплазматической сети характеризуетсяЦее гиперплазией и атрофией.

Изменения клеточной мембраны характеризуется чрезмерным везикулообразованием, увеличением поверхности плазмолеммы клеток, усиленным микроклазматозом и клазматозом, образованием цитоплазматических отростков, образованием пузырей на поверхности клетки, утолщением слоев мембраны, образованием микропор, образованием миелиноподобных структур, слиянием разнородных клеточных мембран. К патологии мембран клетки могут вести нарушение мембранного транспорта, изменениеГпроницаемости мембран, изменения коммуникации клеток и их «узнавания», изменения подвижности мембран и формы клетки, нарушение синтеза и обмена мембраны. При повреждении плазматической мембраны в клетке могут развиваться следующие изменения: набухание,

отек, дистрофия инфильтративного, декомпозиционного генеза, а также вследствии извращенного синтеза.

Патология клеточных стыков

Характеризуется изменением межклеточной адгезии, изменением «тесного общения» клеток, нарушением межмембранных связей клеток тканевого барьера, структурными изменениями клеточных стыков.

14

ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ	1

ОБРАЗЕЦ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВОХРАНЕНИЯ АЗЕРБАЙДЖАНСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

Объединение НУП «Судебно-медицинской экспертизы и Патологической анатомии».

Бюро патологической анатомии

	Протокол вскрытия № ____
		Ц
	«______» «___________» 20		г.
	Паспортная часть
Ф.И.О ___________________________________
Год рождения ___________________________
Адрес____________________________________
Специальность __________________________
Пол______________________________________
Дата постуления ________________________
	Э
Дата смерти ___________________________
Клиника _________________________________
Коечные дни ____________________
История болезни ______________________
Лечащий врач _______________________
Патологоанатом ________________________
	Клинический диагноз
Основное заболевание: _________________________________
Г

Осложнение: ______________________________________

Сопутствующее заболевание: ______________________________________

Часть наружного осмотра

(Строение тела, состояние питания, кожа)

Состояние серозных оболочек и полостей

Центральная нервная системы

Органы дыхания

Органы кровообращения

Пищеварительная система

15

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Мочеполовая система

У женщин: Матка грушевидной формы, размеры _____, просвет в виде узкой щели, содержит бесцветную
слизь в малом количестве, эндометрий бледно-красного цвета, гладкий. Яичники размером ______ см,
плотной консистенции, поверхность шероховатая, серого цвета на разрезе. Фаллопиевы трубы ____ см в
	Ц
длину, полость точкообразная. Молочные железы заменены жировой тканью. (Описание предусмотрено для
пожилых женщин).
	Эндокринные железы
	Патолого-анатомический диагноз после вскрытия:

Основное заболевание: ________________________________________________

Фоновое заболевание:___________________________________________

Осложнение: ________________________________________________________________

Сопутствующее заболевание: _______________________________________________

Непосредственная причина смерти: _____________________________________

Заключение:___________________________________________________________

Краткая выписка из истории болезни

Клинико-патологоанатомическое заключение

«_____» «			» 20	г.
	Патологанатом:			Э	/_____________________/
	Заведующий отделением:				/________________________/
		Результаты микроскопических исследований
		Окончательный патологоанатомический диагноз:
Дата оформления протокола вскрытия_________________
	Г

16

ПодаграУролитиаз

Мочекислый инфаркт

ДИСТРОФИИ 2

ГЛАВА 2. ДИСТРОФИИ

Дистрофия (от греч. «dys» – отклонение от нормы, «trophe» – питание) – патологический процесс, являющийся одним из видов повреждения органов и тканей, в основе которого лежит нарушение тканевого и/или клеточного метаболизма, ведущее к структурным изменениям. Трофика – совокупность механизмов, определяющих метаболизм и структурную организацию клетки или ткани, необходимых для выполнения специализированных функций. Клеточные механизмы поддержания трофики обеспечиваются структурной организацией клетки и ее ауторегуляцией, обусловленной генетическим кодом. Внеклеточные механизмы включают транспортные (кровь, лимфа) и интегративные (нервная, эндокринная, гуморальная) системы /1, 3/.

К причинам дистрофии относятся гипоксия, токсические вещества (в том числе токсины микроорганизмов), лекарства, физические и химические агенты, генетические повреждения, приобретенные или наследственные дефекты ферментов (ферментопатии) и др. При дистрофиях в клетке и/или в межклеточном веществе накапливаются различные продукты обмена (белки, жиры, углеводы, минералы, вода).

В зависимости от вида нарушения обмена, дистрофии могут быть /1, 3/:

белковыми;

жировыми;

углеводными;

минеральными.

Исходя из преимущественной локализации метаболических нарушений и отложений тех или

иных веществ, дистрофии могут быть /1, 3/:				Ц
паренхиматозными;	Э

стромально-сосудистыми;

смешанными (рис. 2.1).

ДИСТРОФИИ

Мезенхимальные

Паренхиматозные

Смешанные

(стромально-сосудистые)

Белковые

Белковые

Углеводные

Углеводные

Минеральные

Жировые

Сложные белки

Жировые

Хромопротеиды

Липопротеиды

Гиалиново-капельная

Мукоидное набухание

Гидропическая

Фибриноидное набухание

Роговая

Гиалиноз

Нуклеопротеиды

Гемоглобиногенные

Амилоидоз

Г

Протеиногенные

Липидогенные

Рис. 2.1. Классификация дистрофии

17

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Различают 4 морфогенетических механизма развития дистрофий /1, 3/:

инфильтрацию;

декомпозицию;

трансформацию;

извращенный синтез.

Инфильтрация – избыточное проникновение веществ или продуктов обмена в клетки, стенки сосудов, межклеточное вещество и/или нарушение их включения в метаболизм с последующим накоплением в клетках или вне клеток. Например, инфильтрация белком эпителия проксимальных канальцев почек при увеличении его количества в первичной моче, накопление липопротеидов во

вание ДОФА только для синтеза меланина в коже при идиопатическойЦаддисоновой болезни, использование глюкозы только для синтеза гликогена в тканях /1/.

внутреннюю и среднюю оболочки сосудов артериального типа при атеросклерозе.

Декомпозиция (фанероз) – распад ультраструктур клеток и межклеточного вещества или сложных в химическом отношении веществ, ведущих к нарушению метаболизма и накоплению продуктов нарушенного обмена в клетке (ткани) и межклеточном веществе. Например, распад полисахариднобелковых комплексов в соединительной ткани при ревматических болезнях (фибриноидное набухание) /4/, а также распад липопротеидов в кардиомиоцитах при гипоксии (паренхиматозная жировая

дистрофия миокарда) /1/.

Трансформация – образование только одного вещества вместо различных веществ из общих исходных продуктов. Например, трансформацияЭуглеводов в жиры при сахарном диабете /3/, использо-

Извращенный синтез – образование в клетках или в тканях веществ, не встречающихся в них в норме. Например, синтез аномального белка амилоида и его отложение в межклеточном веществе /3/, синтез белка Бенс-Джонса при миеломной болезни, синтез белка алкогольного гиалина в печени (тельца Маллори) /1/.

Механизм развития дистрофий могут сочетаться. Инфильтрация и декомпозиция нередко являются последовательными стадиями морфогенеза той или иной дистрофии. В связи со структурнофункциональнымиГособенностями в некоторых органах и тканях преобладает какой-либо один из морфогенетических механизмов, что позволяет говорить об ортологии (от греч. «orthos» – типичный)

дистрофий /4/.

2.1. ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ДИСТРОФИИ

Паренхиматозные дистрофии – это структурные изменения в высокоспециализированных в функциональном отношении клетках, связанные с нарушением обмена веществ. Различные виды паренхиматозных дистрофий составляют морфологическую сущность недостаточности определенного механизма, служащего выполнению клеткой (нефроцитом, гепатоцитом, кардиомиоцитом) специализированной функции. Поэтому, паренхиматозная дистрофия, чаще белковая и жировая, лежит в основе клинического синдрома, отражающего функциональную недостаточность паренхиматозного органа (почки, печени, сердца и т.д.). Этот вид дистрофии наблюдается практически при всех заболеваниях человека /3/.

В зависимости от вида нарушения обмена, паренхиматозные дистрофии могут быть: белковыми; жировыми; углеводными /1/.

18

ДИСТРОФИИ 2

2.1.1. Паренхиматозные белковые дистрофии

Паренхиматозные белковые дистрофии, или паренхиматозные диспротеинозы, характери-

зуются нарушением обмена цитоплазматических белков, которые находятся в свободном или связанном состоянии. Связанные белки входят в состав липопротеидных комплексов мембран клетки, к свободным белкам относятся главным образом ферменты. Белковые дистрофии часто встречаются в поч-

ках, реже – в печени и еще реже – в миокарде.	Ц

К паренхиматозным диспротеинозам относят гиалиново-капельную, гидропическую и роговую дистрофии /3/. Сущность паренхиматозных диспротеинозов состоит в изменении физикохимических и морфологических свойств белков клетки, которые подвергаются денатурации и коагуляции или, наоборот, колликвации, что ведет к гидратации цитоплазмы; в тех случаях, когда нарушаются связи белков с липидами, возникает деструкция мембранных структур клетки. В исходе этих нарушений может развиться коагуляционный (сухой) или колликвационный (влажный) некроз /5/.

Гиалиново-капельная дистрофия. При этом виде дистрофии в цитоплазме появляются

крупные гиалиноподобные белковые капли, сливающиеся между собой и заполняющие тело клетки, происходит деструкция ультраструктурных элементов. Гиалиново-капельная дистрофия завершается фокальным коагуляционным некрозом клетки. Гиалиново-капельная дистрофия часто встречается в почках при нефротическом синдроме, реже в печени и миокарде, не имеет характерных внешних макроскопических признаков. При микроскопическом исследовании, обычно в цитоплазме нефроцитов, находят крупные гиалиноподобные белковые капли, сливающиеся и заполняющие иногда все тело клетки (рис. 2.2) /4/. В печени, при микроскопическом исследовании, в клетках находят гиалиноподобные тельца (тельца Маллори), которые состоят из фибрилл особого белка – алкогольного гиалина /5/. Примером избыточного накопления белка является также тельца Русселя – плазматические клетки, в которых эндоплазматический ретикулум переполнен белком. Клетки в состоянии гиалиново-

капельной дистрофии могут только погибнуть.

Исход гиалиново-капельной дистрофии неблагоприятен: коагуляция белка завершается фокальным, а затем тотальным коагуляцонным некрозом клеток, функция соответствующего органа нарушается /3/.

			Рис. 2.2. Гиалиново-капельная дистрофия
			эпителия почечных канальцев.
	a	Э	Цитоплазма нефроцитов заполнена крупными
			каплями белковой природы (а).
			Окраска гематоксилином и эозином

Гидропическая дистрофия. Нарушение обмена белков часто сочетается с расстройствами работы Na+/К+-насоса, клетки теряют способность поддерживать ионный и жидкостный гомеостаз, что приводит к накоплению ионов натрия и набуханию или гидратации клетки. Этот процесс называется гидропической, или водяночной, дистрофией /3/. Паренхиматозные клетки увеличиваются в объеме, цитоплазма заполняется вакуолями с прозрачной жидкостью, ядро смещается на периферию. Прогрессирование этих изменений приводит к распаду ультраструктур клетки и переполнению

19

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

клетки водой. Такие изменения клетки, которые по существу являются выражением фокального колликвационного некроза, называют баллонной дистрофией. Примерами гидропической дистрофии могут быть поражение покровного и железистого эпителия слизистой оболочки тонкой кишки при холере, гепатоцитов при некоторых отравлениях и др. При нефротическом синдроме в эпителии канальцев почек наряду с гиалиново-капельной может возникать также и гидропическая дистрофия в случае повреждения мембранно-ферментных систем и системы базального лабиринта, ответственных за реабсорбцию белка и воды (рис. 2.3) /3/.

		Ц
		Рис. 2.3. Гидропическая дистрофия эпителия
б		канальцев почек.
		Видны набухание и вакуолизации
a		цитоплазмы эпителия канальцев (а), просветы
		канальцев сужены, в полости клубочковой
		капсулы – белковая жидкость (б).
		Окраска гематоксилином и эозином
Э

Исход гидропической дистрофии, как правило, неблагоприятный; она завершается фокальным или тотальным колликвационным некрозом клетки, в результате чего функция органов и тканей резко страдает /1/.

Роговая дистрофия, или патологическое ороговение, характеризуется избыточным образо-

ванием рогового вещества в ороговевающем эпителии (гиперкератоз, ихтиоз) или образованием рогового вещества там, где в норме его не бывает – патологическое ороговение на слизистых оболочках (лейкоплакия), например, в полости рта, пищеводе, шейке матки (рис. 2.4) /4/.

Рис. 2.4. Роговая дистрофия эпидермиса.

Окраска гематоксилином и эозином.

При лейкоплакии, в результате мутационных изменений, в этой области эпителиальными клетками синтезируется белок – элеидин, который, выходя из клеток, превращается в кератин и образуется роговое вещество. В связи с тем, что лейкоплакии образуются на фоне мутационных изменений, их считают предраковыми процессами. Роговая дистрофия встречается также при плоскоклеточных злокачественных образованиях органов. При этом роговое вещество, образующеейся раковыми клетками называются «раковыми жемчужинами».

20

ДИСТРОФИИ 2

Роговая дистрофия может быть местной или общей, врожденной или приобретенной.

Исход роговой дистрофии может быть двояким: устранение вызывающей причины в начале процесса может привести к восстановлению ткани, однако в далеко зашедших случаях наступает гибель клеток. Длительно существующие патологические ороговения слизистой оболочки может стать источником развития раковой опухоли /1, 3/.

Иногда среди паренхиматозных белковых дистрофий можно встретить диспротеинозы, развивающихся в виде наследственных ферментопатий (например, цистиноз, тирозиноз, фенилпировиноградная олигофрения). Эти патологии развиваются при наследственнойЦнедостаточности соответствующих ферментов различных клеточных групп и относятся к «болезням накопления».

2.1.2. Паренхиматозные жировые дистрофии

Паренхиматозные жировые дистрофии, или паренхиматозные липидозы (стеатозы), мор-

фологически проявляются увеличением количества жиров в клетке, где они встречаются в нормальных условиях, и появление их там, где обычно они не встречаются, а также образование жиров необычного химического состава. Паренхиматозная жировая дистрофия часто встречается там же, где и белковая – в печени, миокарде, почках /1, 3/. В клетках могут накапливаться липиды всех классов: триглицериды (нейтральные жиры), эфиры холестерина и фосфолипиды. При некоторых генетических болезнях накопления (напримерЭ, болезни Гоше) аккумулируются аномальные комплексы липидов и углеводов /3/.

Жировая дистрофия печени. В печени жировая дистрофия («ожирение») проявляется резким увеличением содержания жиров в гепатоцитах и изменением их состава. В клетках печени вначале появляются гранулы липидов (пылевидное ожирение), затем мелкие капли (мелкокапельное ожирение), которые в дальнейшем сливаются в крупные капли (крупнокапельное ожирение) или в одну жировую вакуоль, которая заполняет всю цитоплазму и отодвигает ядро к периферии.

Причиной накопления нейтральных жиров (содержит более 50% гепатоцитов) в печени является дезорганизация ферментативных процессов на том или ином этапе обмена липидов, которая проявляется вГследующих ситуациях /3/:

при чрезмерном поступлении в клетку жирных кислот или повышенном их синтезе в гепатоците, что создает относительный дефицит ферментов;

при воздействии на клетку токсичных веществ, блокирующих окисление жирных кислот, синтез апопротеинов;

при недостаточном поступлении в гепатоциты аминокислот, необходимых для синтеза фосфолипидов и липопротеидов.

Жировая дистрофия печени может развиваться:

при состояниях, для которых характерен высокий уровень жирных кислот в плазме крови (алкогольная интоксикация, сахарный диабет, общее ожирение и др.);

при воздействии на гепатоциты токсичных веществ (этанола, четыреххлористого углерода, фосфора и др.);

при нарушении питания в связи с недостатком белка в пище (белковое голодание нарушает синтез апопротеина, в результате чего развивается алипотропное ожирение печени);

при заболеваниях ЖКТ, голодании (увеличивается мобилизация жировой ткани и ускоряется синтез триглицеридов);

при гипоксии, когда уменьшены окисление триглицеридов до ацетил-КоА и приносимый током крови и лимфы жир не окисляется;

21

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

при генетических дефектах ферментов, участвующих в жировом обмене (наследственный липидоз).

Выделяют острую и хроническую жировую дистрофию печени. Острая жировая дистрофия печени – проявление массивного прогрессирующего некроза печени, возникающего при отравлении, прежде всего токсином бледной поганки. При острой жировой дистрофии печени триглицериды накапливаются в цитоплазме периферических отделов долек как маленькие, ограниченные мембраной вакуоли (мелкокапельная жировая дистрофия печени). Функция печени снижена. В остальных случа-

ях, обычно, встречается хроническая жировая дистрофия печениЦ.

При макроскопическом исследовании печень увеличена, дряблая, желтого или охряно-желтого (иногда желто-коричневого) цвета – «гусиная печень». При разрезе на лезвии и поверхности разреза

виден налет жира /1, 3/.

Микроскопически, при окраске гематоксилином и эозином в цитоплазме гепатоцитов, видны вакуоли на месте включений липидов, растворившихся при обработке срезов ткани в спиртах и ксилоле

– «перстневидные клетки» (рис. 2.5). Этим методом невозможно отличить паренхиматозную жировую

дистрофию от гидропической /1, 3/.

Поэтому, для выявления жира используется ряд гистохимических методов: судан IV и осмиевая кислота окрашивают их в черный цвет, шарлах-рот – в красный цвет, судан III – в оранжевый цвет

(рис. 2.6.), сульфат нильского голубого – в темно-синий цвет /1, 3/.

Г
Рис. 2.5. Жировая дистрофия печени.	Рис. 2.6. Жировая дистрофия печени
Окраска гематоксилином и эозином.	(включения липидов в гепатоцитах окрашены
	суданом III в оранжевый цвет) /4/.

Жировая дистрофия миокарда. Развитие жировой дистрофии миокарда связывают с тремя основными механизмами /3/:

 с повышенным поступлением жирных кислот в кардиомиоциты;

 с нарушением обмена жиров в кардиомиоцитах;

 с распадом липопротеидных комплексов внутриклеточных структур, т.е. фанерозом.

Основой этих трех механизмов жировой дистрофии кардиомиоцитов является энергетический дефицит. Причинами развития жировой дистрофии миокарда являются:

гипоксия (при анемиях, хронической сердечно-сосудистой недостаточности);

интоксикации (дифтерийная, алкогольная, отравление фосфором, мышьяком, хлороформом и др.).

Гипоксия – наиболее частая причина жировой дистрофии миокарда. Недостаток кислорода нарушает процессы окислительного фосфорилирования в кардиомиоцитах, что приводит к пере-

22