Пиело_тубуло_хбп

патология дистального извитого канальца характеризуется нарушением реабсорбции натрия, хлоридов, кальция и разведения мочи (синдром Гительмана), нарушением экскреции или обратной диффузией из просвета канальца в клетку ионов водорода (нарушение H+,К+-АТФазного насоса) с развитием почечного канальцевого ацидоза I типа (с резко щелочной реакцией мочи, системным ацидозом, гипокалиемией, гипер-кальциемией и гиперкальциурией, гипофосфатемией, приводящими к отложению кальция в суставных хрящах и почках); нарушение чувствительности к антидиуретическому гормону внутренних медуллярных собирательных трубочек приводит к развитию почечного несахарного диабета, при котором утрачивается способность концентрировать мочу (отмечают полиурию и полидипсию).

Острые тубулоинтерстициальные нефропатии

Инфекционный острый тубулоинтерстициальный нефрит

При инфекциях острый тубулоинтерстициальный нефрит может развиваться в результате иммунной реакции на специфический Аг, включая инфекции Legiоnella, Leptоspira, Streptоcоccus, Mycоbacterium tuberculоsis, Cоrynebacterium diphtheriae, Yersinia, Enterоcоccus, Escherichia cоli, Candida. Бактериальные инфекции (Brucella, Chlamydia), а также микобактерии, грибы (гистоплазмоз, кокцидиомикоз), спирохеты (трепонема) и паразитарные агенты (лейшмания, токсоплазма) часто ассоциированы с формированием гранулем в интерстиции почки.

Бактериальный острый тубулоинтерстициальный нефрит соответствует картине острого пиелонефрита - первичного гематогенного и вторичного на фоне нарушения уродинамики (причина - рефлюксы) и/или обструктивных процессов, способствующих фиксации инфекции в интерстиции почки (причины - аномалии развития, камни).

Острый тубулоинтерстициальный нефрит может развиться при вирусных инфекциях (цитомегаловирус, полиомавирус, аденовирус, вирусы Эпштейна-

Барр, кори, ВИЧ). Особо выделяют острый тубулоинтерстициальный нефрит, вызванный РНК-содержащими арбовирусами (Хантаан, Пуумала), - геморрагическую лихорадку с почечным синдромом. Пусковым механизмом служит отложение специфических AT на эндотелии мелких сосудов и базальных мембранах почечных канальцев. Острое воспаление характеризуется активным выбросом гистамина, серотонина, активацией калликреин-кининовой системы, приводящими к отеку, нарушению микроциркуляции с кровоизлияниями в почечную ткань, разрывам (надрывам) коры почек, кровоизлияниям в лоханки с обструкцией мочевыводящих путей сгустками крови. Высока частота сопутствующего ДВС-синдрома, который может играть самостоятельную роль в развитии почечной недостаточности. Поражение почек (олигурия, гематурия) развивается через 5-7 сут после появления высокой лихорадки с ознобом и тяжелой интоксикацией. В это же время возникают и другие признаки геморрагического синдрома (кожная пурпура, носовые, желудочные, маточные кровотечения), тяжелые поражения легких, надпочечников. Этиологическая терапия включает противовирусные препараты (рибавирин, интерфероны и их индукторы), инфузионную терапию, переливание свежезамороженной плазмы или препаратов моноклональных AT. При тяжелом течении почечного синдрома с развитием осложнений острой уремии необходим гемодиализ.

Лекарственная острая тубулоинтерстициальная нефропатия

К развитию лекарственной острой тубулоинтерстициальной нефропатии чаще приводит назначение сульфаниламидных препаратов, антибиотиков пенициллинового ряда, цефалоспоринов, тетрациклинов с превышенным сроком действия, противотуберкулезных препаратов (например, рифампици-на), ванкомицина, петлевых и тиазидных диуретиков, блокаторов протонной помпы (омепразол, лансопрозол^ρ), 5-аминосалицилатов (месалазин). Острые формы лекарственной тубулоинтерстициальной нефропатии обусловлены реакцией гиперчувствительности замедленного типа вследствие воздействия ЛС или их метаболитов. Патоморфологический признак - отек интерстици-альной ткани, часто сопровождаемый инфильтрацией коркового и мозгового вещества почек полиморфноядерными лейкоцитами, лимфоцитами, макрофагами, эозинофилами. Кроме того, лекарственный фактор бывает наиболее частой причиной формирования гранулем в интерстициальной ткани почек.

Клинически характерны:

► четкая хронологическая связь с приемом ЛС;

► отсутствие зависимости от дозы ЛС;

► умеренный мочевой синдром с протеинурией до 1 г/сут (нефротический синдром нехарактерен), выраженной гематурией (редко макрогематурией), умеренной лейкоцитурией (в некоторых случаях - с эозинофилу-рией);

► неолигурическое ОПП разной степени выраженности, без сопутствующей гиперкалиемии и АГ;

► нарушение канальцевых функций различной степени выраженности - от снижения концентрационной функции до развития полного синдрома де Тони-Дебре-Фанкони;

► анемия, увеличение СОЭ, эозинофилия, гипергаммаглобулинемия, повышенная концентрация IgE в крови;

► внепочечные симптомы - лихорадка, кожный синдром.

Острый тубулоинтерстициальный нефрит при системных заболеваниях

► При СКВ, синдроме Шегрена развитие острого тубулоинтерстициаль-ного нефрита связано с иммунокомплексным поражением канальцев, морфологически обнаруживают лимфогистиоцитарную инфильтрацию интерстиция.

 

► При саркоидозе в генезе острого тубулоинтерстициального нефрита, помимо лимфоидной инфильтрации и формирования гранулем в ин-терстиции, имеют значение гиперкальциемия и гиперкальциурия с образованием камней. Мочекаменная болезнь осложняется инфекцией мочевыводящих путей.

► IgG4-ассоциированная тубулоинтерстициальная нефропатия характеризуется инфильтрацией почечного интерстиция плазмоцитами, продуцирующими IgG подкласса 4, и отложением ИК в канальцах. Может сочетаться с лимфаденопатией, поражением легких (интерстициальная болезнь легких), сиалоаденитом, аутоиммунным панкреатитом.

► Идиопатический тубулоинтерстициальный нефрит. В некоторых случаях тубулоинтерстициальный нефрит развивается без очевидных этиологических факторов и при отсутствии сопутствующей системной патологии - идиопатическая форма. В рамках последней также рассматривают острый интерстициальный нефрит в сочетании с увеитом или иридоциклитом (ТИНУ-синдром), кооторый характеризуется двусторонним поражением глаз, болями, ощущением «песка» в глазах, возможно снижение остроты зрения. Развивается у девочек-подростков и молодых женщин. Начало заболевания острое - лихорадка, слабость, появление артралгий, миалгий. Через несколько недель выявляются признаки тубулоинтерстициальной нефропатии, полиурия, жажда. Как правило, это состояние поддается лечению глюкокортикоидами.

Хронические тубулоинтерстициальные нефропатии

Лекарственная хроническая тубулоинтерстициальная нефропатия

Заболевание развивается при длительном приеме ЛС, чаще всего анальгетиков и НПВП (аналгетическая нефропатия). Также возможно развитие нефропатии при назначении производных 5-амино-салициловой кислоты, цитостатиков (препаратов платины), ингибиторов кальциневрина (циклоспорина, такролимуса). Анальгетическая нефропатия характеризуется некрозом почечных сосочков, хроническим интерстициальным нефритом, склерозом капилляров слизистой оболочки мочевыводящих путей и в части случаев развитием злокачественных опухолей почек и мочевыводящих путей. Клинически характерны дисфункция почечных канальцев (почечный канальцевый ацидоз - мышечная слабость, судороги, кальцификация почечной ткани, остеодистрофии; снижение осмолярности и относительной плотности мочи,

полиурия), гематурия, протеинурия, ХПН. Кроме того, анальгетическая не-фропатия характеризуется рядом внепочечных проявлений, которые включают поражение ЖКТ (стоматит, гастрит, язвенная болезнь), гематологические (железодефицитная или гемолитическая анемия, лейкопения) и сердечно-сосудистые нарушения (ИБС, ранний атеросклероз артерий различной локализации), снижение репродуктивной функции, преждевременное старение, ранний остеопороз.

Токсические тубулоинтерстициальные нефропатии

► Нефропатия, индуцированная китайскими травами. Китайские травы, в том числе корень кирказона (Aristolochia), содержащие аристолохиевую кислоту и применяемые негосударственными медицинскими учреждениями для лечения ожирения, индуцируют тубулоинтерстициальный фиброз с развитием быстропрогрессирующей почечной недостаточности. Нефропатия, индуцированная китайскими травами, прогрессирует и при прекращении их употребления, кроме того, она сопряжена со значительным увеличением риска злокачественных опухолей мочеточника, мочевого пузыря и уретры.

► Тубулоинтерстициальные нефропатии, связанные с тяжелыми металлами. При хронической свинцовой интоксикации при продолжительном контакте с малыми дозами свинца развиваются гиперурикемия и поражение почек кристаллами мочевой кислоты, прогрессирующее снижение функции почек, АГ при минимальном мочевом синдроме, «свинцовая подагра». Контакт с кадмием может привести к развитию тубулопатии с глюкозурией, аминоацидурией, повышением экскреции натрия («соль-теряющая почка»), гиперкальциурией, ускоренным остеопорозом и остеомаляцией. Применение препаратов лития у пациентов с биполярным расстройством сопровождается развитием интерстициального фиброза, нередко - почечного канальцевого ацидоза и почечного несахарного диабета (выраженная полиурия). Выраженность интерстициального фиброза и почечной недостаточности зависит от кумулятивной дозы лития.

Паранеопластические тубулоинтерстициальные нефропатии

Поражения почек при миеломной болезни, макроглобулинемии Валь-денстрема, других гематологических и солидных опухолях характеризуются преимущественно патологией проксимального канальца, иногда с формированием синдрома де Тони-Дебре-Фанкони. В основе лежит токсическое действие протеинурии или преципитированных легких цепей Ig (при проте-инурии переполнения) с обструкцией канальцев. Почечный несахарный диабет как ранний паранеопластический синдром описан при опухолях легкого, желудка, яичника, предстательной железы. Фосфат-диабет может развиться за много лет до клинического проявления опухолей костно-мышечной системы, реже - опухолей ЖКТ.

Радиационная тубулоинтерстициальная нефропатия

Заболевание характеризуется быстропрогрессирующей почечной недостаточностью, анемией, тяжелой АГ. Морфологически выявляются атрофия

канальцев и распространенный интерстициальный фиброз, а также артерио-логиалиноз и ТМА почек.

Микрокристаллические нефропатии, нефропатии при электролитных нарушениях

► Тубулоинтерстициальная нефропатия, вызванная мочевой кислотой. При быстром повышении концентрации мочевой кислоты в крови (например, при распаде опухоли вследствие химиотерапии, резком обезвоживании) возможно развитие острой мочекислой блокады (острой обструкции канальцев кристаллами мочевой кислоты). Подагрическая нефропатия характеризуется прогрессирующим интерстициальным фиброзом вследствие гиперурикозурии, иногда образованием кортикальных микрото-фусов. Аналогичное поражение возможно при хронической свинцовой интоксикации («свинцовая подагра»). Селективная гиперурикозурия без гиперурикемии может быть связана с генетическим дефектом [мутации гена транспортера уратов - почечная (далматинская) гипоурикемия].

► Тубулоинтерстициальная нефропатия при гипероксалурии. Характеризуется эпизодами обструкции канальцев и формированием камней. Повышение экскреции оксалатов может быть первичным (наследственное заболевание с гиперпродукцией оксалатов) и вторичным (диета с высоким содержанием оксалатов, поражение ЖКТ со стеатореей, например повышение всасывания оксалатов после наложения илеоеюнального анастомоза, уменьшение количества бактерий Oxalobacter formigenes в кишечнике, которые разрушают оксалаты).

► Тубулоинтерстициальная нефропатия при гиперкальциемии. Морфологически характеризуется очаговой дегенерацией или некрозом каналь-цевого эпителия, образованием кальциевых микролитов и развитием интерстициального фиброза. Проявления стойкой гиперкальциемии - почечный несахарный диабет (полиурия), почечный канальцевый ацидоз с нефрокальцинозом. Развивается при избытке паратиреоидного гормона (ПТГ), злокачественных опухолях с метастазами в кости, гипертиреозе, передозировке витамина D, почечноканальцевом ацидозе I типа, длительных хронических гранулематозных процессах (туберкулезе, саркои-

дозе).

► Длительная гипокалиемия разной этиологии, в том числе развивающаяся при тубулопатиях (синдромах Барттера, Гительмана, почечном каналь-цевом ацидозе), приводит к прогрессирующему фиброзу почечной ткани (гипокалиемической почке).

Аутосомно-доминантная тубулоинтерстициальная болезнь почек

Болезнь c аутосомно-доминантным типом наследования, связана с мутациями генов уромодулина (UMOD), муцина-1 (MUC-1) или ренина (REN). Клинически характеризуется ранним, в подростковом возрасте, выявлением нарушения функции почек, медленно прогрессирующей почечной недостаточностью, отсутствием изменений в анализе мочи или минимальной протеинурией, ранним появлением подагры, а также формированием кист в мозговом слое почек при УЗИ. Терминальная почечная недостаточность наступает в разные сроки - в возрасте от 20 до 70 лет.

Хроническая посттрансплантационная нефропатия.

Тубулоинтерстициальное поражение в трансплантированной почке протекает со скудной клинической симптоматикой, постепенным снижением функции трансплатата, небольшой протеинурией и АГ. Среди причин рассматривают недостаточную иммуносупрессию, лекарственную нефро-токсичность, вирусную инфекцию, хронический пиелонефрит и ишемию ту-булоинтерстиция трансплантированной почки.

Лечение

Основа лечения - элиминация этиологического фактора.

► Токсические тубулоинтерстициальные нефропатии. Прекращение воздействия токсичного фактора, вызвавшего развитие заболевания. При свинцовой тубулоинтерстициальной нефропатии исключают контакт со свинцом, назначают комплексообразующие агенты.

► Тубулоинтерстициальная нефропатия, вызванная мочевой кислотой. Обильное питье и ощелачивание мочи (растительная пища и натрия бикарбонат, цитратные растворы внутрь) увеличивают растворимость солей мочевой кислоты. Урикостатические препараты, уменьшающие синтез мочевой кислоты (аллопуринол в дозе 100-300 мг/сут, фебуксостат 40- 120 мг/сут) необходимы для уменьшения выраженности гиперурикемии и улучшения функции почек.

► Гиперкальциемическая тубулоинтерстициальная нефропатия. В целях снижения содержания ионов кальция в крови применяют гидратацию в сочетании с приемом петлевых диуретиков, обладающих кальциуриче-ским эффектом; также показаны кальцитонин в дозе 25-50 ЕД каждые 6-8 ч, в некоторых ситуациях - глюкокортикоиды (например, при лим-фомах, миеломной болезни, интоксикации витамином D), гемодиализ.

► Гипокалиемическая тубулоинтерстициальная нефропатия. Необходимы восстановление содержания ионов натрия и ликвидация причин, приведших к нарушению калиевого обмена.

► Тубулоинтерстициальная нефропатия при гипероксалурии. Диета с низким содержанием оксалатов и приемом большого количества жидкости (более 3 л/сут), назначение магния оксида, ортофосфата, цитрата внутрь, препятствующих кристаллизации оксалатов. Также назначают пиридок-син в дозе 5-20 мг/кг в сутки.

► Паранеопластическая тубулоинтерстициальная нефропатия. Необходимо лечение основного заболевания.

► Тубулоинтерстициальная нефропатия, обусловленная гиперчувствительностью. Необходима немедленная отмена ЛС, послужившего причиной заболевания. Иммуносупрессивная терапия применяется в том случае, если нет улучшения функции почек в течение 3-7 дней после отмены ЛС, вызвавшего заболевание. В этом случае назначают преднизолон в дозе от 40-60 мг/сут в течение 1-2 нед с последующим постепенным снижением дозы. Общая продолжительность лечения составляет 2-3 мес. В некоторых случаях поражение почек оказывается необратимым.

► Тубулоинтерстициальная нефропатия в рамках СКВ, АНЦА-ассоции-рованного васкулита, саркоидоза, IgG4-ассоциированного заболевания требует иммуносупрессивной терапии по схемам, рекомендованным для этих заболеваний. При ТИНУ-синдроме может наблюдаться спонтанная положительная динамика, однако при прогрессирующем ухудшении функции почек показано назначение преднизолона в дозе до 1 мг/кг в сутки.

► При генетических формах тубулоинтерстициальной нефропатии лечение симптоматическое, заключается в коррекции гиперурикемии и других метаболических нарушений.

► Бактериальный тубулоинтерстициальный нефрит (см. главу «Пиелонефрит»).

Глава 29. Хроническая болезнь почек

Хроническая болезнь почек (ХБП) - наднозологическое понятие, которое подразумевает наличие у пациента любых маркеров, связанных с повреждением почек и персистирующих в течение более 3 мес.

К маркерам повреждения почек относятся изменения, выявляющиеся при клинико-лабораторном обследовании, отражающие наличие патологического процесса в почечной ткани:

► повышенная альбуминурия/протеинурия;

► стойкие изменения в осадке мочи (эритроцитурия, цилиндрурия, лейко-цитурия, цилиндрурия);

► изменения почек по данным лучевых методов исследования (аномалии развития почек, кисты, гидронефроз, изменение размеров почек и др.);

► патоморфологические изменения в ткани почек, выявленные при прижизненной нефробиопсии;

► стойкое снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м².

Критерием снижения функции почек служит стандартизированная на поверхность тела СКФ ниже нормальных значений (<90 мл/мин/1,73 м²). СКФ в пределах 60-89 мл/мин/1,73 м² расценивают как начальное или незначительное ее снижение. Для установления ХБП в этом случае необходимо наличие также и маркеров почечного повреждения. При отсутствии маркеров почечного повреждения у пациентов с СКФ 60-89 мл/мин/1,73 м² ХБП не диагностируют, таких людей относят к группе риска развития ХБП. Если СКФ ниже 60-89 мл/мин/1,73 м², ХБП устанавливают даже при отсутствии каких-либо маркеров почечного повреждения (табл. 29.1).

Таблица 29.1. Диагностика хронической болезни почек в зависимости от функции почек и наличия маркеров повреждения

СКФ, мл/мин/1,73м^2	Маркеры повреждения почек
	есть	нет
Не менее 90	ХБП	ХБП нет (норма)
60-89	ХБП	Группа риска ХБП
Менее 60	ХБП	ХБП

СКФ при первичной диагностике ХБП определяют исходя из величины клиренса эндогенных веществ, в частности, проводят пробу Реберга- Тареева с расчетом клиренса эндогенного креатинина, с этой целью возможно применение также и Цистатина С^♠ или расчетным методом (предпо-

чтительно использование формулы CKD-EPI, учитывающей возраст, пол, расовую принадлежность и величину сывороточной концентрации креати-нина).

ХБП как наднозологическое понятие не просто формально объединяет хронические почечные заболевания различной природы в одну большую аморфную группу, подменяя этиологический принцип. Понятие ХБП отражает наличие общих факторов риска развития и прогрессирования нефропатий, универсальных механизмов формирования нефросклероза и вытекающих отсюда способов первичной и вторичной профилактики, а также общий исход - терминальную почечную недостаточность.

Концеция ХБП не отменяет нозологический подход к диагностике заболеваний почек. Необходимо добиваться идентификации конкретной причины (или причин) развития повреждения почек для того, чтобы установить нозологический диагноз и максимально рано назначить соответствующую эти-отропную и патогенетическую терапию. В то же время концепция ХБП при разных нозологических формах служит универсальным инструментом для определения степени нарушения функции, расчета риска развития терминальной почечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений (ССО), планирования и оценки эффективности нефропротективного лечения, подготовки и начала заместительной почечной терапии. Понятие ХБП охватывает все стадии заболевания почек, включая начальные, и в большей степени соответствует задачам ранней профилактики и нефропротекции. Разработка концепции ХБП означает смещение акцентов с терминальной стадии на ранние, обеспечивает преемственность ведения пациента, унификацию подходов и интеграцию усилий нефрологов и других специалистов (кардиологов, эндокринологов), ведущих больных с ХБП.

Эпидемиология

Распространенность ХБП в мире высокая - 12-18% населения, сопоставима с такими социально значимыми заболеваниями, как гипертоническая болезнь и СД, ожирение и метаболический синдром. Рост распространенности ХБП носит глобальный характер - признаки повреждения почек и/или снижение СКФ выявляют, как минимум, у каждого десятого представителя общей популяции как в странах с высоким уровнем жизни, так и в развивающихся странах со средним и низким доходом населения. Это связано в первую очередь с высокой частотой основных факторов риска ХБП, причем многие из них одновременно являются факторами риска ССО:

► АГ;

► СД 2-го типа;

► метаболический синдром;

► ожирение, особенно абдоминальное;

► любое хроническое заболевание почек в семейном анамнезе;

► пожилой возраст.

Классификация

В зависимости от СКФ выделяют 5 стадий ХБП (табл. 29.2). Больных с III стадией ХБП больше всего в популяции, в то же время эта группа неоднородна по риску ССО, который нарастает по мере снижения СКФ. Поэтому III стадию ХБП разделяют на две подстадии - А и Б. Если в подгруппе пациентов с СКФ от 59 до 45 мл/мин/1,73 м² (ХБП IIIА) при умеренных темпах прогрессирования ХБП сердечно-сосудистый риск высокий, то у пациентов с уровнем СКФ в пределах от 44 до 30 мл/мин/1,73 м² (ХБП IIIБ) и ниже риск летальных ССО очень высокий.

Таблица 29.2. Градация хронической болезни почек в зависимости от скорости клубочковой фильтрации

Стадия	Описание	СКФ, мл/мин/1,73 м^2	Дополнительный риск ССО
I	Признаки повреждения почек с нормальной или повышенной СКФ	≥90	Низкий
II	Повреждение почек с начальным снижением СКФ	60-89	Умеренный
III	Умеренное снижение СКФ	30-59
• IIIA		45-59	Высокий
• IIIБ		30-44	Очень высокий
IV	Выраженное снижение СКФ	15-29	Очень высокий
V (VД)	Терминальная почечная недостаточность	<15 или начало заместительной почечной терапии	Очень высокий

Градация ХБП на стадии облегчает раннюю диагностику, позволяет планировать начало заместительной почечной терапии, оценивать риск ССО. Для каждой стадии разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий.

Риски общей, сердечно-сосудистой смертности и прогрессирования ХБП существенно отличаются в зависимости от уровня мочевой экскреции альбумина в любом диапазоне СКФ. Это послужило основанием для введения классификации ХБП по уровню альбуминурии. Градация альбуминурии представлена в табл. 29.3.

Таблица 29.3. Индексация альбуминурии/протеинурии

Индекс	Градация	Количество альбумина, мг/сут
А0	Оптимальный уровень	<10
А1	Умеренное повышение	10-29
А2	Высокий	30-299
А3	Очень высокий*	300-1999
А4	Нефротический**	≥2000

* Соответствует протеинурии 0,5-3,4 г/сут. ** Соответствует протеинурии ≥3,5 г/сут.

Использование категорий СКФ и альбуминурии позволяет более точно стратифицировать больных с ХБП по риску почечных исходов и ССО

(табл. 29.4).

Таблица 29.4. Комбинированный риск сердечно-сосудистых событий и терминальной почечной недостаточности у больных с хронической болезнью почек в зависимости от категории скорости клубочковой фильтрации и альбуминурии

Стадии ХБП	Альбуминурия
	А0-А1	А2	А3
I	Низкий	Умеренный	Высокий
II	Низкий	Умеренный	Высокий
IIIA	Умеренный	Высокий	Очень высокий
IIIБ	Высокий	Очень высокий	Очень высокий
IV	Очень высокий	Очень высокий	Очень высокий
V	Очень высокий	Очень высокий	Очень высокий