Правила разъединения тканей

Разъединение тканей должно выполняться по общим и частным правилам. К общим правилам относят:

1. Послойность разъединения тканей.

2. Рассечение кожных покровов следует производить с учетом расположения так называемых линий напряжения кожи Лангера, что позволяет избежать обезображивающих рубцов. Разрез должен совпадать с направлением нервных волокон и сосудов, тем самым сохраняются иннервация и васкуляризация окружающих тканей. Правильно спланированный разрез имеет длину, достаточную для обеспечения необходимого оперативного пространства.

3. Протяженность разреза должна соответствовать принципу «необходимой достаточности», разрез должен быть настолько большим, насколько это необходимо, и настолько малым, насколько это возможно.

4. Форма проведенного разреза должна быть максимально простой (линейной). Однако в отдельных случаях форма разъединения тканей может быть различной (угловой, поперечной, продольной, Т-образной, Г-образной и т.д.).

Все разрезы проводят в направлении слева направо и на себя.

Рассечение кожи и глубже лежащих мягких тканей (клетчатки, фасций, мышц, внутренних органов) производят с помощью скальпелей, ампутационных и резекционных ножей, ножниц. Для разреза кожи обычно пользуются брюшистым скальпелем .

Существует несколько вариантов положения скальпеля в руке (рис. 1.3):

1 - положение «писчего пера» наиболее удобно при оперативных вмешательствах во рту и на лице, позволяет провести очень точный разрез нужной длины и глубины;

2 - положение «смычка» дает движениям руки больший размах, но меньшую силу. Удобно при выполнении больших линейных и поверхностных разрезов кожи и мягких тканей;

3 - положение столового ножа позволяет достичь и большей силы, и значительной глубины разреза;

4 - положение в кулаке используется при ампутациях, требующих значительного усилия для разреза мягких тканей.

Иногда применяют электронож, когда разрез проводится током высокой частоты с одновременным прижигающим и кровоостанавливающим действием, что ускоряет оперативный доступ.

Рассечение кожи, жировых отложений и поверхностной фасции

Во всех областях тела человека под кожей располагается подкожная клетчатка с поверхностной фасцией, которые рассекают в один этап.

Поверхностная фасция по своему строению приближается к клетчатке, а функционально служит остовом для подкожных образований: сосудистонервных пучков, поверхностных лимфатических узлов и пр. Лэст (1956) отождествлял поверхностную

Рис. 1.3. Варианты положения скальпеля в руке. 1 - как писчее перо; 2 - как смычок; 3 - как столовый нож; 4 - положение ножа в кулаке при ампутациях.

фасцию и подкожную жировую клетчатку, предлагая использовать термин «panniculus adiposus». Однако еще Везалий выделял поверхностную фасцию, отделенную от кожи слоем «подкожного жира». Эта фасция более плотно сращена с кожей и менее - с подлежащими тканями. В классических анатомических руководствах (Singer, 1935; Hollinshead, 1956; Gray, 1955) поверхностную фасцию делят на слой поверхностного подкожного жира и слой пластинчатой ткани, разделяющий жировой слой и глубжележащие образования.

При рассечении кожу растягивают и фиксируют большим и указательным пальцами левой руки по обе стороны от линии намеченного разреза, так как она подвижна и может смещаться при разрезе. Лезвие скальпеля нужно ставить перпендикулярно поверхности кожи с последующим вколом скальпеля под углом 90°. Затем, наклонив его под углом 45° к коже, ведут до конца линии разреза. Разрез заканчивают позицией скальпеля под углом 90° к коже. Этот прием необходим для того, чтобы глубина кожного разреза была одинакова на всем протяжении раны. При выраженной подкожной клетчатке сначала рассекают кожу при положении скальпеля в перпендикулярном к ней направлении, а затем переводят его в косое направление и рассекают подкожную клетчатку.

Манипуляции на краях кожной раны должны быть минимально травматичными, что улучшает заживление раны. Края раны можно держать или поднимать только острыми крючками. Хирургические пинцеты обычно применяют только для захватывания тех участков кожи, которые в ходе операции будут удалены. Если оперативное вмешательство продолжительно по времени, то края раны следует удерживать с помощью нитейдержалок, концы которых захватывают инструментом. Иглу для проведения нити вкалывают на границе кожи и подкожной клетчатки.

Рассечение фасции и апоневроза

Фасции - соединительнотканные пластинки, покрывающие клетчаточные слои, мышцы и органы, образующие футляры для сосудов и нервов, а также выстилающие полости тела. Охватывая мышцу или сосудисто-нервный пучок, фасция образует для них фасциальный футляр. Образуя футляры для мышц, фасции отграничивают их друг от друга, являются опорой для мышцы при ее сокращении, устраняют трение мышц друг о друга, служат местом начала мышц (голень, предплечье), при патологии ограничивают распространение гноя и крови при кровоизлиянии. Фасциальные футляры сосудисто-нервных пучков могут быть плотно фиксированными с адвентицией, а могут

быть в 2-3 раза шире диаметра сосудов и заполняться рыхлой клетчаткой.

На конечностях от фасции к кости отходят межмышечные перегородки, которые разделяют отдельные группы мышц, образуя фасциальные ложа .

Практическое значение имеет разделение фасций на пластинки - более рыхлые образования, отграничивающие отдельные мышцы друг от друга или от кости, на которой лежат мышцы или органы. Между пластинками фасции располагается межфасциальная клетчатка.

Апоневроз - широкая соединительнотканная пластинка, посредством которой мышцы прикрепляются к костям. Апоневрозом у человека называются также плотные фасции под кожей ладоней, подошвы и свода черепа.

Сухожилие - плотная соединительная ткань, служащая продолжением мышцы, при помощи которой она соединяется с костью. Сухожилие имеет вид толстого шнурка или плотной перепонки и в таком случае называется сухожильным растяжением.

Фасцию или апоневроз для рассечения приподнимают двумя хирургическими пинцетами, рассекают ножницами или вводят в разрез желобоватый зонд, проводя скальпель лезвием кверху по желобку зонда, рассекают на всем протяжении разреза кожи.

Рассечение мышц

Мышечную ткань составляют структуры, имеющие сократительный аппарат и способные изменять длину и форму органа при сокращении. Мышечная ткань входит в состав мышц и покрыта тонкой рыхлой соединительной оболочкой (эндомизием), а пучки волокон окружены соединительнотканными прослойками (перимизием). Соединительнотканная оболочка всей мышцы (эпимизий) продолжается на сухожилие. Эндомизий и перимизий содержат сосуды и нервы. Сосуды и нервы проходят в мышце параллельно пучкам волокон.

Синовиальные сумки представляют собой тонкостенные изолированные мешочки, не связанные с полостью сустава, которые предохраняют мышцы от повреждения. Построены сумки из синовиальной оболочки, содержат синовиальную жидкость. Они могут располагаться подкожно - подкожная сумка (bursa subcutanea), под фасциями - подфасциальная сумка (bursa subfascialis), между мышцами или под мышцами - подмышечная сумка (bursa submuscularis), и под сухожилиями мышц - подсухожильная сумка (bursa subtendinea).

Влагалища сухожилий (vaginae tendinum) - защитные приспособления для сухожилий мышц в местах их наиболее тесного прилегания к кости, главным образом на кисти и стопе. Благодаря им уменьшается трение, облегчается работа мышц, снижается риск повреждения части сухожилия, пограничной с костью. Влагалища сухожилий имеют фиброзный слой (stratum fibrosum), в образовании которого принимает участие фасция, формирующая костно-фиброзный канал, и синовиальный слой (stratum synoviale), который образует дупликатуру, выстилающую само сухожилие и фиброзный слой изнутри. Внутри синовиального слоя образуется синовиальная полость (cavitas synovialis), содержащая синовиальную жидкость, секретируемую клетками синовиального слоя. Место перехода листков синовиального слоя друг в друга называется мезотендинием (mesotendineum), здесь проходят от надкостницы сосуды и нервы к сухожилию.

Мышцы чаще расслаивают тупым путем, пользуясь межмышечными щелями, или идут по ходу волокон сомкнутым пинцетом, зондом Кохера или желобоватым зондом и другими инструментами. Разделение волокон мышц облегчается предварительным рассечением ножницами соединительнотканной оболочки - перимизия, окружающего мышцу. В тех случаях, когда приходится пересекать мышцу в поперечном направлении, лучше оба ее конца предварительно взять на П-образные держалки, так как они в силу сокращения могут разойтись и исчезнуть в тканях, затем пересечь мышцу скальпелем.

Рассечение брюшины

Брюшина - серозный покров полости брюшины, состоящий из одного слоя клеток мезотелия, располагающегося на соединительнотканной основе. Брюшина делится на париетальную, покрывающую стенки полости брюшины, и висцеральную, покрывающую органы. Брюшина обладает выраженными пластическими свойствами.

Париетальную брюшину предварительно надсекают между двумя анатомическими пинцетами, затем разрезают ножницами на протяжении всей кожной раны, подняв ее введенными в полость брюшины 2-м и 3-м пальцами левой руки.

Правила соединения тканей

Соединение тканей должно выполняться по следующим правилам.

• Сшивание краев раны без натяжения. Прежде чем начать накладывать шов необходимо убедиться в том, что края легко, без натяжения, могут быть сближены друг к другу.

• Целесообразность раннего удаления швов заключается в том, что:

- шовный материал, находящийся в ране, нарушает формирование соединительной ткани;

- устраняется сдавление тканей, улучшается лимфо- и кровообращение и тем самым ускоряется заживление и формирование послеоперационного рубца;

- уменьшается частота нагноений. Стандартных сроков снятия швов не существует, в клинических условиях швы удаляют на 3-10-й день после операции.

• При ушивании ран следует стремиться к тому, чтобы инструменты и шовный материал как можно меньше травмировали ткани. Для поднятия краев раны необходимо использовать тонкие, одноили двузубые крючки. Следует отказаться от использования при наложении швов хирургических (зубчатых) пинцетов.

• При ушивании раны необходимо соблюдать принцип послойного наложения швов, что исключает возможность образования замкнутых полостей в глубине раны, где может скапливаться раневое отделяемое.

Соединение тканей может проводиться наложением как ручного, так и механического шва.

Ручной шов

Ручное наложение швов - самый частый способ соединения тканей. Ручной шов накладывают с помощью хирургической иглы, иглодержателя и шовного материала.

Хирургические иглы бывают:

- режущие - трехгранные в сечении, используют для прошивания относительно плотных тканей (кожа, апоневроз);

- колющие (изогнутые и прямые) - круглые в сечении, используют при наложении шва на полые органы и мышцы.

Выделяют также атравматические одноразовые иглы, которые не имеют ушка, а нить впаяна в торец иглы.

Фиксировать иглу нужно узкой частью иглодержателя, примерно на уровне последней трети длины губок, на границе средней и задней (ближайшей к ушку) его трети, вдевают нить в ушко иглы сверху (рис. 1.4).

При вдевании нити в иглу один ее конец фиксируют вместе с иглодержателем одной рукой, а другой натягивают нить вдоль инструмента, заводят за иглу слева от него, натягивают и подводят ее к разрезу ушка, нажимая на пружину ушка. Затем расправляют нити, при этом один конец лигатуры должен быть в два раза длиннее другого.

Рис. 1.4. Техника фиксации иглы и нити. А - правильная и неправильная (пунктиром) фиксация иглы иглодержателем; Б - продевание нити в иглу.

При работе без иглодержателя используют прямые хирургические иглы.

В хирургической практике применяют преимущественно узловые и непрерывные швы.

Узловой шов

Узловой шов состоит из отдельных стежков, наложение каждого из которых включает 4 момента: вкол иглы, ее выкол, протягивание лигатуры и вязание узла. Узел является самым слабым местом хирургического шва.

Вкалывают иглу на расстоянии 1 см от края разреза, располагая ее перпендикулярно прокалываемой поверхности, и продвигают вращательным движением кисти (переводя ее из положения пронации в положение супинации) и на таком же расстоянии выкалывают. После этого вяжут узел, который следует помещать сбоку от линии разреза. Швы накладывают на расстоянии 1-2 см друг от друга.

Узлы, имеющие в петлях одинарное переплетение, называются простыми, или женскими (рис. 1.7, А). Это простой перекрещивающийся узел из двух петель. К достоинствам его относится возможность «дотянуть» полностью сформированный узел. Недостатком служит его способность легко развязываться.

Если петля имеет два и больше переплетений, то узел называют двойным, или хирургическим (рис. 1.7, Б). При завязывании хирургический узел не развязывается, поскольку первая петля не дает разойтись сближающим тканям.

Для большей стабильности узла его петли должны быть правильно сформированы: необходимо чередовать правую и левую петлю. Узел, завязанный с чередованием петель, называется морским

(рис. 1.7, В).

В случае применения тонкого шовного материала (при операциях на лице, сосудах, при синдактилиях и др.) используют инструментальный узел (рис. 1.8).

По используемому шовному материалу различают кетгутовые, шелковые, капроновые, лавсановые и другие швы. В зависимости от плоскости проведения нити узловые швы делятся на вертикальные и горизонтальные.

Вертикальные узловые швы бывают круговыми, П-образными и адаптирующими, горизонтальные - только П-образными.

Вертикальный круговой узловой шов должен обеспечивать точное соединение краев раны без образования полости. При наложении шва следует захватывать подкожной и соединительной ткани больше, чем кожи, чтобы глубжележащие слои своей массой теснили вышележащие слои кверху (рис. 1.9).

Преимущества шва - относительная техническая простота.

Недостаток шва - значительная компрессия тканей внутри петли с тенденцией к прорезыванию, ишемии или некрозу; возможность развития послеоперационного рубца в виде «железнодорожного полотна».

Вертикальный П-образный узловой шов должен обеспечить полное исключение образования закрытой полости за счет захвата краев раны и дна. Особенностью этого шва является то, что поверхностная нить проходит непосредственно через толщу дермы (рис. 1.10, А).

Рис. 1.7. Виды узлов. А - простой (женский); Б - двойной (хирургический); В – морской

Рис. 1.8. Инструментальный узел. А, Б - одинарный; В, Г - двойной. 

Рис. 1.9. Вертикальный круговой узловой шов. А - ход лигатуры и направление усилий при ее затягивании; Б законченный вид

Это позволяет при затягивании лигатуры получить некоторое поднятие краев раны и точную их репозицию.

Преимущества предложенного шва - возможность адаптации краев раны, точная репозиция их без большого напряжения тканей и формирования «мертвого пространства».

Недостаток шва - несоответствие напряжения тканей в месте наложения шва и в прилегающих участках.

Горизонтальный узловой П-образный шов накладывают, когда имеется необходимость приподнятия линии шва (например, при выраженной толщине подкожной клетчатки) (рис. 1.10, Б).

Преимущества предложенного шва - повышение качества соединения средней части глубокой раны, небольшая трудоемкость.

Недостаток шва - возможность расхождения краев кожи с заживлением раны вторичным натяжением, формирование остаточной полости, недостаточные гемостатические свойства.

Преимущества всех узловых швов: прецизионность сопоставления соединяемых тканей, соединение краев ран сложной формы, сохранение кровоснабжения краев раны, гемостатические свойства. Недостатками являются относительная трудоемкость наложения (необходимость отдельного проведения нити и ее завязывания для каждого шва), необходимость точного дополнительного сопоставления краев раны перед наложением каждого последующего шва, продолжительность манипуляции.

Рис. 1.10. Вертикальный (А) и горизонтальный (Б) П-образный узловой шов. 

При соединении краев раны, имеющих неодинаковую мобильность или толщину, применяют адаптирующие швы. При соединении краев раны,

имеющих неодинаковую мобильность, иглу вначале вкалывают с мобильного края раны и выводят ее из глубины раны на поверхность кожи через прочно фиксированный край (рис. 1.11, А). При соединении краев раны, имеющих неодинаковую толщину, прежде всего следует начинать прошивать с более тонкого края. При этом игла, проведенная со стороны кожи, проходит через подкожную клетчатку косо, чтобы расстояние между точкой ее вкола и выкола на двух краях раны a и b (измеряемое на поверхности этой раны) было всегда одинаковым (рис. 1.11, Б).

Если края раны чрезмерно подняты, неодинаковой толщины, лучше применять различные матрацные швы, которые обеспечивают закрытие раны без образования «мертвого пространства» и максимальную адаптацию ее краев.

Узловые швы при закрытии ран более надежны: при разрыве одной нити остальные продолжают удерживать края раны. Подобные швы можно применять при инфицированных ранах, поскольку распространение микроорганизмов вдоль линии узловых швов менее вероятно. Узловой шов обычно накладывают на кожу и апоневрозы.

Для снятия шва пинцетом приподнимают узел, оттягивают лигатуру, затем срезают нить ниже узла и вытягивают ее из лигатурного канала в противоположную сторону.

Непрерывный шов

При невозможности получения хорошей адаптации краев раны простым узловым швом, как правило, используют другую разновидность ручного шва - непрерывный шов, который представляет собой серию стежков, последовательно

накладываемых с помощью одной и той же нити, когда завязывают только первый стежок, и длинной нитью продолжают шить всю рану.

Непрерывный шов применяют при сшивании сосудов, брюшины, ран желудка и кишечника, так как на наложение такого шва затрачивается меньше времени, чем при использовании узлового.

Непрерывный шов может быть плоскостной и объемный.

Плоскостной непрерывный шов накладывается строго в пределах одного слоя и предназначен для соединения тканей, обладающих выраженными пластическими свойствами.

Разновидностями плоскостного непрерывного шва являются кисетный (рис. 1.12, А), полукисетный (рис. 1.12, Б) и Z-образный швы (рис. 1.12, В).

Внутрикожные швы предпочтительнее применять при пластических операциях (снижается натяжение по краям раны, отсутствуют шовные метки на коже).

Внутрикожный непрерывный шов накладывают, не выводя нить на поверхность кожи, параллельно ей и на одинаковой глубине. Внутрикожный непрерывный шов начинают на одном конце раны, вкалывая иглу в кожу до середины дермы, на 1 см от края раны. Место вкола иглы всегда располагается против места ее выкола так, чтобы при затягивании нити эти две точки совпадали. Если шов накладывается не на одинаковой высоте (а и b < b и с), то края эпителиального слоя точно не сближаются. Если расстояние z<d, то после затягивания нити край кожи на участке d сморщивается, а если z>d, то после затягивания нити края раны не сближаются, между ними остается щель (рис. 1.13).

Рис. 1.11. Наложение адаптирующего шва. А - зашивание раны, один край которой мобилен, а другой прочно фиксирован к основанию; Б - соединение краев раны, имеющих неодинаковую толщину.

Рис. 1.12. Плоскостные непрерывные швы. А - кисетный; Б - полукисетный; В - Z-образный

Рис. 1.13. Внутрикожный непрерывный шов.

Объемный непрерывный шов захватывает несколько слоев тканей. Разновидностями данного шва являются обвивной шов, обвивной

П-образный шов и обвивной шов с «захлестом» Мультановского-Ревердена (рис. 1.14).

Обвивной шов, при котором после каждого стежка ассистент пинцетом перехватывает нитку и стягивает рану (см. рис. 1.14, А). При этом все слои раны захватывают равномерно по глубине и ширине.

При выполнении непрерывного шва нить следует все время держать натянутой, чтобы не ослабли предыдущие стежки. Шов связывают путем затягивания одного конца нити со сложенной вдвое нитью предпоследнего стежка.

Обвивной П-образный шов накладывают, если нужно приподнять края раны. Он отличается от вертикального матрацного шва тем, что нить на поверхности кожи ложится параллельно линии разреза (см. рис. 1.14, Б).

Рис. 1.14. Объемный непрерывный шов. А - обвивной; Б - обвивной П-образный шов; В - обвивной шов с «захлестом» Мультановского-Ревердена. 

Обвивной шов с «захлестом» Мультановского- Ревердена позволяет избежать натяжения нити на ранее наложенных стежках (см. рис. 1.14, В).

Механический шов

Механический шов накладывают с помощью сшивающих аппаратов. Конструкция практически всех сшивающих аппаратов основана на принципе использования металлических скрепок, которые накладываются одно- и многоскрепочными аппаратами.

В зависимости от задач оперативного вмешательства механический шов может быть наложен в виде линейного и циркулярного швов.