Вопросы и задачи пропед
.pdfАльфа-амилаза заболеваний, |
связанных с ПЖ, большая конц. амилазы может свидетельствовать |
||
Панкреат.-амил |
о вирусном |
гепатите, «свинке» (эндемическом паротите), алкоголизме, |
|
длит.лечение ГКС, почечной недостаточности. Маленькая конц. тиреотоксикоз; |
|||
аза |
|||
гестационный токсикоз, сопровождающий первый триместр беременности; некроз |
|||
|
|||
|
тканей поджелудочной железы; инфаркт миокарда. |
Креатинкиназа ММ, МВ, ВВ. (*4)
В. Общий анализ мочи – расшифровка происходит по прозрачности, цвету, удельному весу, pH; затем оценивается кол-во в моче белка, билирубина, глюкозы, желчных пигментов, кет. тел, Hb, клеток крови. Диагностика заболеваний предст.ж, мочевого пузыря, пиелонефриты.
Г.Исследование кала на яйца глистов и цисты простейших: (яйца аскарид, широкого лентеца и др;
цисты дизентерийной амебы, лямблий).
Метод исследования плазмы крови с помощью «ГастроПанели» - определяются:
-Пепсиноген 1 – Если уровень значительно ниже нормальных показателей, то врачи ставят диагноз атрофия слизистой оболочки желудка.
-Пепсиноген II применяется для диагностики и оценки ассоциированного с Хеликобактер пилори
гастрита, а также других заболеваний.
-Отношение пепсиногена I/пепсиногена II используется для оценки степени выраженности атрофического гастрита в области тела желудка и пангастрита.
-гастрин 17 – гормон, выделяемый эндокринными клетками антрального отдела желудка, который отвечает за регуляцию соляной кислоты, созревание и моторику клеток в слизистой оболочке желудка. Его значения напрямую зависят от кислотности желудка, если кислотность снижается, то гастрин 17 повышается, и наоборот.
Диагностическое значение исследования кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена, ИФА-анализ кала на скрытую кровь). Суть методов, диагностическая значимость, условия выполнения. Позволяет обнаружить новообразования ЖКТ.
Смешивают 0,025 г основного бензидина и 0,1 г перекиси бария (или водорода), перед исследованием добавляют 5 мл 50% раствора уксусной кислоты и взбалтывают до полного растворения бензидина. Исследуемый кал размазывают тонким слоем на предметном стекле и наносят на него несколько капель реактива. При наличии крови происходит яркое синее или зеленое окрашивание. Положительная реакция – кровотечение в любом участке ЖКТ. Пациент в течение трёх дней перед сдачей бензидиновой пробы (пробы Грегесона) не должен употреблять в пищу мясо, печень, продукты (содержащие железо),
НПВС, без слабительных.
доп. Пропед 62. Доп.инфа
63.Исследование кала. Диагностическое значение исследования кала. Оценка копрограммы: основные копрологические синдромы, их признаки, диагностическое значение. Копрологическая характеристика недостаточности тонкокишечного пищеварения. Копрологическая диагностика гнилостной диспепсии. Копрологическая диагностика синдрома бродильной диспепсии.
Варианты исследования кала: Копрограмма – оценка физических, химимческих свойств, качественного состава (показатель оценки состояния пищеварения).
Кал на панкреатическую эластазу (фермент ПЖ, который не разрушается в кишечнике – «показатель экзокринной функции ПЖ).
Кал на кальпротектин (белок, связывающий кальций и цинк, с АБ-действием, а также растворимой составляющей цитозоля нейтрофильных грунолоцитов) – повыш.уровень указывает на хронически
й или острый воспалит.процесс в слиз.оболочке кишечника.
Реакция на скрытую кровь (см. 62вопрос)
[просто знайте, что они есть] A. методы Исследование на яйца гельминтов(+ПЦР на комплекс) -
обнаружения паразитов на предметном столе (наносят тонкий мазок кала, после окрашивается), инфицировавших нижние отделы пищ.тракта.
B.Кал на Helicobacter pylori – ПЦР (генотипирование, чувствительность к АБ)
C.Бакпосев кала на патогенную и условно-патогенную флору с чувствительностью к а/б,
D.Исследование кала на микробиоту: бактериолог.посев=>микроскопия=>масс-спектрометрия=>ПЦР
E.Анализ кала на клостридии: посев на пит.среды=> выд.возбудителя=> опредение
концентрации=>выявление токсинов
Диагностическое значение исследования кала:
-Выявление заболеваний желудка, тонкой и толстой кишки, поджелудочной железы, печени, желчного пузыря;
-Исследование физических, химических свойств кала;
-Исследование качественного состава кала (определение состояния процессов пищеварения);
-Выявление паразитарных заболеваний кишечника
Оценка копрограммы, норма и патология:
1.Количество кала - 100-200г в сутки, чем больше растительной пищи, тем больше кала (до 400-500г).
-больше 300г в сут. – диарея -меньше 100г в сут. – запор
2. Консистенция – умеренно плотная
1) плотная – запор 2) жидкая – недостаток всасывания воды или при воспалении (выделение слизи и экссудата) 3) мазевидная – много жира (хрон. Панкреатит) 4) пенистая – усиление брожения в толстой кишке
3.Форма – цилиндрическая. Крупные комки – длительное пребывание кала в кишке. Мелкие комки – при голодании, язве желудка и 12й. Лентообразная – при спазме прямой кишки. Неоформленный кал – мальабсорбция.
4.Запах – каловый. Запаха нет – задержка кала. Кислый при бродильных процессах. Усиленный при гниении.
5.Цвет – коричневый. Обесцвеченный – обтурация желчевыводящих путей. Серый – внешнесекреторная недостаточность ПЖ. Черный – кровотечение из начала ЖКТ. Красный – кровотечение из толстой кишки. «рисовый отвар» - холера. Слизь, гной, алая кровь – дизентерия
6.Слизь – нет или скудно. Есть – поражение дистального отдела толстой кишки
7.Кровь – нет. Алая при кровотечении из дистальных отделов толстой кишки. Черный цвет - из начальных отделов ЖКТ
8.Гной – нет. Есть - Абсцессы, воспаление и изъязвление толстой кишки
9.рН – нейтральная. Кислая при бродильной диспепсии. Щелочная при активности гнилостной флоры
10.Реакция на кровь Грегерсена «-». + при кровотечении
12.Реакция на стеркобилин +. «-» при обтурации желчного протока
13.Реакция на билирубин –. + при дисбактериозе
14.Реакция на растворимый белок – . «+» при воспалении слизистой
15.Мышечные волокна – нет. Есть - Нарушение переваривания белков, ахлоргидрия, диспепсия, ускоренная эвакуация химуса
16.Соединительная ткань – нет. Есть – ахлогидрия, гипохлоргидрия
17.Крахмал – нет. Есть – амилорея
18.Нейтральный жир – нет. Есть – стеаторея
19.Растительная клетчатка – единично. Много – ахлоргидрия, ахилия
20.Клостридии (йодофильная флора) – единично. бродильный дисбиоз при большом количестве
21.Эпителий – нет. Есть при колитах
22.Лейкоциты – нет или единичные – при воспалении ЖКТ много
23.Эритроциты нет 24. Яйца гельминтов - нет
Копрологическая характеристика недостаточности тонкокишечного пищеварения:
Жидкий кал с щелочной реакцией, большое количество: мышечных волокон (креаторея), жирных кислот, нейтрального жира (стеаторея), крахмала (амилорея), растительной клетчатки, билирубин +.
Копрологическая диагностика гнилостной диспепсии:
Усиленный гнилостный запах кала, щелочная реакция, имеются мышечные волокна, кал жидкий, темно-коричневого цвета, наличие нейтрального жира.
Копрологическая диагностика синдрома бродильной диспепсии:
Обильный жидкий, пенистый стул с гнилостным запахом, кислая рН, слизь смешана с калом, большое количество растительной клетчатки и крахмала.
Задача №1
Больной К. 42 лет жалуется на загрудинную боль давящего, сжимающего характера, возникающую при обычной ходьбе с иррадиацией в левую лопатку и плечо, купирующуюся приемом таблетки нитроглицерина. Считает себя больным в течение 2 лет, когда впервые отметил появление боли при быстрой ходьбе. К врачам не обращался, по совету знакомых принимал нитроглицерин с положительным эффектом. В последнее время загрудинная боль участилась, усилилась, стала беспокоить при обычной физической нагрузке. Обратился к врачу и был госпитализирован.
1. О каком синдроме можно думать?
Ответ: синдром острой коронарной недостаточности (нестабильная стенокардия)
2.Перечислить меры профилактики.
·отказ от курения
·адекватные физ. нагрузки
·рациональное питание (для поддержания веса в норме и снижения риска развития дислипопротеидемии)
·лечение хронических заболеваний (АГ, СД)
·периодическое обследование ССС
3.Какие лабораторные исследования надо провести пациенту?
Ответ: биохимический анализ крови
(Лабораторные исследования в данном случае имеют вспомогательное значение)
4.Какие инструментальные исследования надо провести пациенту?
·ЭКГ
·Холтеровское мониторирование
·ЭхоКГ
·Изотопная сцинтиграфия
·Ангиография
5.Какие изменения могут быть выявлены при обследовании?
Лабораторные исследования (бх анализ): дислипопротеидемия (↑ общ. ХС, ↑ЛПНП и ЛПОНП, ↑ТАГ, ↓ЛПВП, ↑индекс атерогенности) – показатели, характерные для атеросклероза (наиболее частая причина
стенокардии)
+ при нестабильной стенокардии: ↑КФК, незначительно ↑МВ-КФК, незначительно ↑ тропонины (или верхняя граница нормы); на фоне лечения показатели снижаются или остаются на прежнем уровне (в отличие от ИМ, при котором показатели растут) – информация от Павловой
Инструментальные исследования:
·ЭКГ (в момент приступа): депрессия сегмента ST и изменение зубца T (↓ амплитуды/уплощение/инверсия/«готический» зубец)
·Холтеровское мониторирование: транзиторная депрессия сегмента ST, наблюдающаяся дольше 30с несколько раз в сут.
·ЭхоКГ: некоторое увеличение размеров ЛЖ (как систолического, так и диастолического), выявление зон акинезии, дискинезии и гипокинезии (изменения могут быть как во время приступа, так и постоянно)
·Изотопная сцинтиграфия: выявление очагов нарушения накопления изотопа, т.е. очагов ишемии миокарда
·Ангиография: стеноз коронарных артерий
Задача №2
В отделение поступил больной С., 32 лет с жалобами на одышку в покое, приступы удушья по ночам,
кашель, кровохарканье, отеки на ногах. В детстве часто болел ангинами, позднее диагностирован порок сердца.
Объективно: Состояние тяжелое. Положение ортопноэ. Выраженный акроцианоз. Набухание шейных вен. Отеки голеней и стоп. Признаки правостороннего гидроторакса.
1. О каком синдроме можно думать?
Ответ: хроническая сердечная недостаточность (бивентрикулярная)
2. Назвать причины данного синдрома.
Ответ: поражение сердечных клапанов при ревматизме (скорее всего комбинированный порок), т.к. в анамнезе частые заболевания ангинами
Ангину вызывает β-гемолитический стрептококк группы А. Заражение м/о → ангины → сенсибилизация макроорганизма АГ-ами стрептококка, которые имеют схожую АГ-структуру с миокардом → запуск аутоиммунных механизмов
3. Какая стадия заболевания?
Ответ: стадия 2В (застой в БКК, в МКК, признаки СН в покое, ортопноэ, выраженный акроцианоз, массивные отеки, гидроторакс)
4.Назовите характеристики отёков, при данном синдроме
·прежде всего отеки проявляются на НК (развиваются, начиная с периферии)
·плотные и малосмещаемые
·сочетаются с выраженным цианозом
·кожа над отеками гладкая, блестящая, истонченная
5. Какие данные можно ожидать при аускультации лёгких.
У больного альвеолярный отек легких (осложнение ЛЖСН) и правосторонний гидроторакс → данные при аускультации:
·на стороне гидроторакса (в местах укорочения перкуторного звука) – ослабление/отсутствие дыхания
·над остальной поверхностью – мелкопузырчатые, влажные, незвучные хрипы
Задача №3
В отделение поступил больной П., 62 лет с жалобами на приступ удушья. Считает себя больным 3 года, когда стали появляться приступы боли за грудиной при ходьбе, боль купировалась нитроглицерином. В течение последних 2 суток по ночам появлялось ощущение затрудненного дыхания. После приема нитроглицерина самочувствие улучшалось.
Объективно: Состояние тяжелое. Положение вынужденное. Акроцианоз. Тахикардия. Тоны сердца глухие. При аускультации выслушиваются в нижних отделах лёгких незвучные, мелкопузырчатые, влажные хрипы.
1. О каком синдроме идет речь?
Ответ: синдром острой коронарной недостаточности
2. Какая форма синдрома?
Ответ: нестабильная стенокардия
3. Какие лабораторные методы исследования необходимо назначить для постановки диагноза?
Ответ: биохимический анализ крови
(Лабораторные исследования в данном случае имеют вспомогательное значение)
4.Какие инструментальные методы исследования необходимо назначить для постановки диагноза?
·ЭКГ
·Холтеровское мониторирование
·нагрузочные пробы (велоэргометрия, тредмил-тест)
·ЭхоКГ
·Изотопная сцинтиграфия
·Ангиография
5.Какие изменения в результатах исследования подтвердят диагноз?
Лабораторные исследования (бх анализ): дислипопротеидемия (↑ общ. ХС, ↑ЛПНП и ЛПОНП, ↑ТАГ, ↓ЛПВП, ↑индекс атерогенности) – показатели, характерные для атеросклероза (наиболее частая причина стенокардии)
+ при нестабильной стенокардии: ↑КФК, незначительно ↑МВ-КФК, незначительно ↑ тропонины (или верхняя граница нормы); на фоне лечения показатели снижаются или остаются на прежнем уровне (в отличие от ИМ, при котором показатели растут) – информация от Павловой
Инструментальные исследования:
·ЭКГ (в момент приступа): депрессия сегмента ST и изменение зубца T (↓ амплитуды/уплощение/инверсия/«готический» зубец)
·Холтеровское мониторирование: транзиторная депрессия сегмента ST, наблюдающаяся дольше 30с несколько раз в сут.
·ЭхоКГ: некоторое увеличение размеров ЛЖ (как систолического, так и диастолического), выявление зон акинезии, дискинезии и гипокинезии (изменения могут быть как во время приступа, так и постоянно)
·Изотопная сцинтиграфия: выявление очагов нарушения накопления изотопа, т.е. очагов ишемии миокарда
·Ангиография: стеноз коронарных артерий
Задача №4
У мужчины 49 лет внезапно при физической нагрузке появились удушье, резкая слабость и холодный пот. В анамнезе – длительный стаж табакокурения, ожирение, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистой патологии.
Объективно: состояние тяжелое. Положение вынужденное. Акроцианоз. Пульс 120 ударов в минуту
ритмичный, слабого наполнения. На верхушке сердца выслушивается ритм галопа. Артериальное давление 80/50 мм рт. ст. В нижних отделах легких с обеих сторон при аускультации выявлены влажные, незвучные, мелкопузырчатые хрипы.
1.О каком синдроме можно думать? У больного митральная недостаточность.
2.Какая форма? По скорости развития-острая.
3.Перечислить факторы способствующие развитию данного заболевания. Ревматический
эндокардит, атеросклероз, инфекционный эндокардит, идиопатический кальциноз, эндокардит Либмана-Сакса, врожденные пороки по типу дисплазии с нарушением анатомии митрального клапанного аппарата, с нарушением структуры соединительной ткани, формирующей клапан - пролапс, миксоматозная дегенерация (генетически обусловленная аномалия с семейным наследованием).
4. Чем объяснить объективные данные со стороны сердца и легких. Со стороны сердца-ритм галопа
это образование 3 тона. Акроцианоз-результат сердечной недостаточности. Общее объяснение можно дать такое: во время систолы ЛЖ часть крови возвращается в ЛП, его кровенаполнение и давление увеличиваются. Из-за усиленной работы ЛП в ЛЖ приходит больше крови, ЛЖ гипертрофируется. При снижении сократит. Способ-ти ЛЖ и ЛП повышается давление в легочных венах, далее следует рефлекс Китаева, повышение давления в легочной артерии, гипертрофия ПЖ. Далее из-за уменьшения сократ.способ-ти ПЖ и ПП возникает застой в БКК (декомпенсация порока). А хрипы в легких-из-за развившегося отека легких на фоне СН.
5. Оценить цифры артериального давления. В норме АД-от 110\70 до 130\85, у больного острая
артериальная гипотензия.
Задача №5
Женщина 67 лет предъявляет жалобы на одышку, усиливающуюся при ходьбе и в ночное время, головную боль, головокружение.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа бледная. Пульс 56 ритмичный, низкий и медленный. Верхушечный толчок сильный, смещен влево и вниз. Границы относительной сердечной тупости расширены влево и вниз. Первый тон на верхушке ослаблен. Во 2 межреберье справа от грудины ослаблен второй тон, там же систолический шум. Артериальное давление 110/80 мм рт. ст.
1.О каком синдроме идет речь? У больной аортальный стеноз.
2.Механизм возникновения головной боли. Из-за стеноза устья аорты недостаточно
кровоснабжается головной мозг, происходит накопление углекислого газа и изменение рН крови, из-за этого раздражаются хеморецепторы продолговатого мозга. Центральные хеморецепторы реагируют и на изменения рСО2, но в меньшей степени, чем на изменения рН. Полагают, что основным химическим фактором, влияющим на центральные хеморецепторы, является содержание [Н+] в межклеточной жидкости ствола мозга, а действие СО2 связано с образованием этих ионов.
3. Какие изменения можно выявить при пальпации сердца? При пальпации сердца над аортой
будет кошачье мурлыканье (систолическое дрожание). Верхушечный толчок смещен влево и вниз, разлитой, высокий, резистентный.
4. Где еще можно выслушать систолический шум? В точке Боткина-Эрба-в 3 межреберье слева у
края грудины между местом прикрепления к ней 3 и 4 реберных хрящей.
5. Меры профилактики. Профилактика ревматизма, инфекционного эндокардита, своевременное лечение СН, АГ и гиполипидемическая терапия.
Задача №6
Больной Ф., 35 лет поступил в больницу после обморочного состояния, возникшего на фоне тяжёлой физической нагрузки. В детстве врачи выслушивали какой-то шум в сердце. Говорили о
возможности порока.
Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 100 ударов в минуту, высокий, быстрый. Артериальное давление 140/40 мм рт. ст. Верхушечный толчок определяется в 6 межреберье по передней подмышечной линии. На верхушке первый тон ослаблен, систолический и диастолический шумы. На аорте ослаблен второй тон, выслушивается диастолический шум.
1. О каком пороке сердца можно думать?
Можно подумать об аортальной недостаточности.
2. Перечислить периферические сосудистые симптомы.
Пульсация шейных и других периферических артерий – пляска каротид. Симптом Мюссе - кивающие движения головы соответственно каждой систоле. Симптом Линкольна – один из вариантов симптома Мюссе, только чел качает ногой. Симптом Квинке – патологическая пульсация на артериолах в виде
псевдокапиллярного пульса на ногте. Симптом Мюллера – пульсация мягкого неба. Симптом Ландольфи
– систолическое сужение и диастолическое расширение зрачков. Симптом Беннера – пульсация сосудов сетчатки.
3. Данные перкуссии сердца?
При данном пороке будет гипертрофия левого желудочка, следовательно смещение относительной границы сердца влево и вниз.
4. Как можно объяснить данные аускультации?
Ослабление 1 тона на верхушке происходит в результате сохранения в конце систолы желудочков некоторого объема крови. Диастолический шум на верхушке – смотри вопрос 5. Систолический шум на верхушке – вызван в результате недостаточности трехстворчатого клапана (недостаточность трехстворчатого клапана возникает в результате растяжения фиброзного кольца сердца, которое происходит при гипертрофии левого желудочка) На аорте ослаблен второй тон в результате недостаточности клапана аорты. Диастолический шум на аорте – вследствие регургитации в левый желудочек крови через аортальный клапан в диастолу.
5. Как называется диастолический шум на верхушке?
Данный диастолический шум называется – шум Флинта. Образуется во время диастолы, вследствие возврата крови через аортальное отверстие и ударом о створку митрального клапана (Кровь в желудочке, пришедшая из аорты поддерживает створку митрального клапана снизу, а из предсердия кровь поступает сверху. Следовательно, происходит некое колебание створки митрального клапана).
Задача №7
Больной А., 34 года, поступил в клинику с жалобами на одышку при малейшем физическом напряжении, отеки на ногах, осиплость голоса и дисфагию. В детстве часто болел ангинами. С 14-летнего возраста знает о пороке сердца.
Объективно: состояние тяжелое. Положение вынужденное. Акроцианоз, отеки на ногах. Одышка в покое. На верхушке сердца выслушивается ритм «перепела». Акцент и расщепление второго тона в точке выслушивания клапанов легочной артерией.
1. О каком пороке идет речь?
О митральном стенозе.
2. Как изменяются границы сердца при данном пороке?
Границы относительной сердечной тупости смещены вверх и вправо, расширена граница абсолютной сердечной тупости
3. Как меняются характеристики пульса?
Часто выявляется мерцательная аритмия, экстрасистолия, иногда pulsus differens.
4. Как объяснить возникновение дисфагии и дисфонии?
Значи тель ное увели че ние в разме рах лево го предсер дия может приво дить к сдавле нию пищевода , кото рое сопро во ж да ет ся дисфа ги ей , или к сдавле нию возврат но го нерва с развитием пара ли ча голо со вых связок и дисфо нии .
5. Объяснить термин «ритм перепела».
Ритм перепела это специфический аускультативный феномен, который бывает у людей с митарльным стенозом. Состоит из 3 тонов:
1 тон–усиленный обычный тон I (ЛЖ в диастолу недостаточно наполняется кровьюсокращается в систолу полупустымкардиомиоциты сокращаются сильнее потому что могут, с более сильным напряжениемусиление 1 тона)
акцент 2 тона во втором межреберье левее грудины (нарушение оттока крови из малого кругалег. гипертензияувеличение перепада давления между легочным стволом и ПЖусиленное смыкание 3 полулунных створок клапана легочного отверстияпроведение этого звука во 2 мр левее грудины)
3 тон–тон открытия митрального клапана (створки митрального клапана открываются позже чем надо)
Задача №8
Больной В., 40 лет жалуется на одышку и сердцебиение при физической нагрузке. В детстве – частые ангины, наблюдался у ревматолога.
Объективно: состояние средней тяжести. Акроцианоз. Отеки на стопах. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 3 см. кнаружи от правого края грудины, верхняя – на 2 ребре, левая – 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации первый тон на верхушке усилен, выслушивается щелчок открытия митрального клапана, там же пресистолический шум, на легочной артерии акцент второго тона. Печень выступает из-под реберной дуги на 4 см., болезненная при пальпации.
1. Какой порок сердца у больного?
Ответ: митральный стеноз
2. Что можно увидеть при осмотре области сердца?
Ответ: наличие акроцианоза (цианоза с румянцем на щеках), отеки на стопах (обусловлены застоем в большом круге кровообращения), выступающая (увеличенная в размере) печень, болезненная при пальпации.
В вопросе говорится про осмотр области сердца, но при этом в задаче нет данных о верхушечном/сердечном толчке, сердечном горбе, что относится к области сердца. Поэтому написала в ответе признаки патологии сердца при общем осмотре больного.
Что можно было бы пальпировать, но у данного больного это не наблюдается: при пальпации верхушечного толчка - диастолическое дрожание, может пальпироваться сердечный толчок
3. Какой трёхчленный ритм выслушивается?
Ответ: ритм перепела (ритм перепела из методички – митральный щелчок вместе с хлопающим первым тоном и второй тон; митральный щелчок: склерозированные, сросшиеся между собой по краям створки клапана не отходят полностью к стенкам желудочка ® давление в левом предсердии повышено, т к не вся кровь с него переходит в желудочек. При ударе о клапан струи крови из предсердия возникает дополнительный звук, называемый щелчком открытия митрального клапана)
4. Какие изменения можно выявить при аускультации лёгких?
Ответ: мелкопузырчатые, влажные, незвучные хрипы
5. Есть ли у пациента признаки недостаточности кровообращения?
Ответ: одышка, сердцебиение, отеки на стопах, акроцианоз