- •Кисты легких
- •1.Этиология и патогенез
- •Клиника
- •3.Диагностика
- •4. Дифференциальный диагноз
- •Лечение кисты легкого
- •2.Гнойно деструктивные заболевания легких
- •2.1 И 2.2 Абсцесс легкого и Гангрена легкого
- •1. Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Лечение
- •Дифференциальная диагностика
- •2.3Бронхо-эктатическая болезнь
- •3.Паразитарные заболевания легких
- •4.Спонтанный пневмоторакс Этиология, патогенез спонтанного пневмоторакса
- •Классификация спонтанного пневмоторакса
- •Клиника спонтанного пневмоторакса
- •Диагностика спонтанного пневмоторакса
- •Дифференциальная диагностика пневмоторакса
- •Лечение спонтанного пневмоторакса
- •Прогноз при спонтанном пневмотораксе
- •5.Хилоторакс
- •Причины хилоторакса
- •Симптомы хилоторакса
- •Диагностика хилоторакса
- •Лечение хилоторакса
- •Прогноз и профилактика хилоторакса
- •6. Эксудативный плеврит
- •Классификация экссудативного плеврита
- •Причины экссудативного плеврита
- •Патогенез экссудативного плеврита
- •Симптомы экссудативного плеврита
- •Диагностика экссудативного плеврита
- •Лечение экссудативного плеврита
- •Прогноз и профилактика экссудативного плеврита
- •7.Эмпиема плевры и пиопневмоторакс
- •Классификация эмпиемы плевры
- •Причины эмпиемы плевры
- •Патогенез эмпиемы плевры
- •Симптомы эмпиемы плевры
- •Диагностика эмпиемы плевры
- •Лечение эмпиемы плевры
- •Прогноз и профилактика эмпиемы плевры
- •Причины пиопневмоторакса
- •Симптомы пиопневмоторакса
- •Диагностика пиопневмоторакса
- •Лечение пиопневмоторакса
- •9.Кисты средостения (классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение). Классификация кист средостения
- •Симптомы кист средостения
- •10.Ушиб грудной клетки
- •11.Сжатие грудной клетки
- •12.Переломы ребер
- •13.Вентиляционный ателектаз Ателектаз легкого
- •Классификация ателектаза легкого
- •Причины ателектаза легкого
- •Симптомы ателектаза легкого
- •Диагностика ателектаза легкого
- •Лечение ателектаза легкого
- •Прогноз и профилактика ателектаза легкого
- •14.Пневмоторакс(открытый,закрытый,клапанный)
- •1. Механические повреждения грудной клетки или легких:
- •2. Заболевания легких и органов грудной полости:
- •15. Повреждение органов средостения
- •16. Торако-абдоминальные ранения
- •17. Повреждения диафрагмы
- •18 Диафрагмальные грыжи
- •19. Релаксация Диафрагмы
- •Симптомы релаксации диафрагмы
- •Лечение релаксации диафрагмы
- •20. Инородные тела пищевода
- •21. Ожоги пищевода
- •22. Ахалазия кардии, халазия кардии, рефлюкс-эзофагит, дивертикулы пищевода
- •23. Пороки развития молочной железы (амастия, дополнительные молочные железы или молочные соски, гипомастия, гипермастия, мастоптоз)
- •25. Нарушение лактации (агалактия, гипогалактия, галакторея, галактоцеле)
- •26. Дисгормональная гиперплазия молочной железы
- •27. Инородные тела желудка и двенадцатиперстной кишки
- •28. Осложнения язвенной болезни (пенентрация, пилородуоденальный стеноз, малигнизация, перфорация, кровотечение)
- •Вопрос 30
- •31 Синдром Мэллора- Вейсса
- •32 Переливание крови и кровезаменителей
- •33. Пробы на индивидуальную биологическую совместимость
- •34.Гемотрансфузионные реакции и осложнения
- •35 Виды кровезаменителей и особенности применения
- •Симптомы хронического бескаменного холецистита
- •Диагностика хронического бескаменного холецистита
- •Лечение хронического бескаменного холецистита
- •Прогноз и профилактика хронического бескаменного холецистита
- •Постхолецистэктомический синдром Причины развития постхолецистэктомического синдрома
- •Симптомы постхолецистэктомического синдрома
- •Диагностика постхолецистэктомического синдрома
- •Лечение постхолецистэктомического синдрома
- •Прогноз
- •43. Острый панкреатит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, диф. Диа-ка. Лечение, патогенез.
- •Этиология.
- •Патогенез.
- •2 Фаза – липазная
- •Клиническая картина.
- •Лечение
- •44.Кисты и свищи поджелудочной железы. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, диф. Диа-ка. Лечение, патогенез.
- •45. Типичные и атипичные формы острого аппендицита. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, диф. Диа-ка. Лечение, патогенез.
- •Синдромы: 1. Болевой; 2. Диспептический. 3. Воспалительный; 4. Перитонеальный; Заболевание начинается внезапно среди полного здоровья.
- •Местные изменения – со стороны живота:
- •47.Хронич. Аппендицит. Этиология, патогенез, Клиника, диа-ка, диф. Диа-ка, лечение, птаогенез.
- •48. Паховые грыжи. Виды ущемления грыж. Этиология, патогенез, клиника, диа-ка, диф диа-ка. Лечение, профилактика, прогноз.
- •49. Пупочные грыжи. Виды ущемления грыж. Этиология, патогенез, клиника, диа-ка, диф диа-ка. Лечение, профилактика, прогноз.
- •Симптомы пупочной грыжи:
- •Причины пупочной грыжи
- •Методы диагностики пупочной грыжи:
- •Заболевания с похожими симптомами:
- •50. Бедренные грыжи
- •Лечение бедренной грыжи
- •Прогноз и профилактика бедренной грыжи
- •51. Грыжи белой линии живота
- •Симптомы грыжи белой линии живота
- •Диагностика грыжи белой линии живота
- •Лечение грыжи белой линии живота
- •Прогноз и профилактика грыжи белой линии живота
- •52. Травматические и послеоперационные грыжи
- •53. Редкие грыжи
- •54. Внутренние грыжи живота
- •55. Повреждения желудка
- •56. Повреждения двенадцатиперстной кишки
- •Вопрос 57
- •1. Клиника.
- •Вопрос 58
- •Клиника.
- •Вопрос 59
- •Вопрос 60
- •3. Клиника.
15. Повреждение органов средостения
В последние годы в связи с увеличением тяжёлых случаев травм груди всё чаще наблюдают повреждения органов средостения, где сосредоточены важнейшие жизнеобеспечивающие органы и нервно-сосудистые, лимфатические, клеточные образования.
При тяжёлой травме груди органы средостения испытывают двоякое воздействие. В результате непосредственного повреждения органов средостения из-за прямой травмы в грудь наиболее часто развиваются гематома и эмфизема средостения. Кроме того, на органы средостения оказывают влияние и внутриплевральные осложнения при травма груди: сдавление, смешение, перегиб нервно-сосудистых образований и полостей сердца.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина повреждения органов средостения характеризуется следующими проявлениями: сильными болями за грудиной, болями сжимающего характера (часто с иррадиацией в спину), выраженной одышкой, повышенным возбуждением, приступами удушливого кашля, затруднённым глотанием, цианозом, акроцианозом. При прогрессировании газового синдрома появляется одутловатость лица, шеи, груди, голос становится сиплым, лицо — неузнаваемым; веки часто набухшие, замкнутые, с трудом открываются. Дыхание редкое, шумное, поверхностное. Сердечные шумы ослаблены чаще всего из-за наслаивания обширной эмфиземы мягких тканей груди и средостения. Тоны сердца глухие. Характерна неустойчивая гемодинамика. Быстрое обильное скопление воздуха в средостении при прогрессирующем газовом синдроме может внезапно вызвать угрожающие жизни состояния из-за расстройства кровообращения и дыхания, обусловленного развитием экстраперикардиальной тампонады сердца, сдавления крупных сосудов и мембранозной части трахеи.
Одной из наиболее часто встречающихся травм нервных сплетений является отходящий к гортани возвратный нерв, повреждение которого ведёт к осиплости голоса, а при прогрессировании процесса — к нарушению дыхания. Все эти симптомы тяжёлой травмы груди являются определяющими при постановке диагноза.
В формировании повреждений при тяжёлых травмах груди определённое значение имеет изменение высоты стояния купола диафрагмы. Функция Диафрагмы при тяжёлой травме груди страдает из-за нарушения иннервации при травматических изменениях в диафрагмальных и блуждающих нервах. При травматических изменениях в самой диафрагме значительно нарушается резорбционная функция диафрагмальной поверхности париетальной плевры, что способствует активному скоплению крови (или другой жидкости) в плевральной полости и формированию гидроторакса. Другим пусковым механизмом, способствующим развитию лёгочно-плевральных осложнений в остром периоде, является явное нарушение двигательной активности диафрагмы из-за повреждения нервных структур, ответственных за дыхательные движения диафрагмы.
Основными нервными стволами грудной полости являются симпатические и блуждающие нервы. И те и другие иннервируют органы грудной клетки и диафрагму, дают многочисленные ответвления. Нервные образования при травме средостения ведут к значительному нарушению двигательной активности диафрагмы, происходит так называемая травматическая релаксация диафрагмы.
Клинически повреждения диафрагмы проявляются симптомами, характерными для повреждения как внутренних, так и внутрибрюшных органов.
Наиболее характерными признаками, подтверждающими повреждение диафрагмы, будут те травматические изменения, которые выявляются при травме средостения, о чём сообщалось выше. Поэтому при тяжёлой травме груди есть смысл увязывать тяжесть состояния больного и повреждения органов средостения с нарушением функции диафрагмы, на что особо должны обращать внимание врачи СМП. К относительно специфическим симптомам травмы диафрагмы можно отнести наличие болей в области шеи и надплечья. Механизм этих болей, которые наблюдаются практически у каждого больного, объясняется тем, что двигательные и чувствительные волокна диафрагмальных нервов формируются из III—IV шейного корешка, поэтому боли сюда и иррадиируют.
Вторым по частоте специфическим симптомом повреждения диафрагмы являются боли в животе, хотя травмы живота нет, а имеется лишь изолированная травма груди. Механизм возникновения данного симптома объясняется тем, что периферические отделы рёберной части диафрагмы получают чувствительную и вазомоторную иннервацию за счёт шести нижних межрёберных нервов. Иррадиация этих болей в области живота отмечается практически у всех пострадавших с травмой рёберного каркаса в средней и нижней зоне. Боли в животе часто сопровождаются вздутием живота, сильно страдает перистальтика кишечника, вскоре возникают застойные явления в органах брюшной полости.
Раздутый желудок и петли кишок вызывают повышение внутрибрюшного давления и затруднение движения диафрагмы. Всё это ведёт к нарушению не только статической, но и динамической функции диафрагмы, развивается так называемый ложный абдоминальный синдром. Недоучёт этого симптома или неправильная его интерпретация часто является показанием к неоправданной лапаротомии.
Эти симптомы свидетельствуют о травме груди, поэтому установить на их основании диагноз внутриплевральных повреждений на догоспитальном этапе не представляет особых трудностей. Установив или хотя бы заподозрив наличие внутригрудных повреждений, больного необходимо срочно перевести в специализированное медицинское учреждение для оказания полноценной помощи.
Важные разновидности повреждения груди — скопление в плевральной полости воздуха из повреждённой ткани лёгкого или бронха и формирование пневмоторакса. Вдыхаемый воздух через трахею, бронхи и рану лёгкого проникает в свободную плевральную полость, чем создаётся угроза развития в ближайшие сроки напряжённого пневмоторакса, который опасен тем, что происходят сдавление и смещение жизненно важных органов в груди, ведущие к развитию в кратчайшие сроки острой дыхательной и лёгочно-сердечной недостаточности. На практике мы довольно часто встречаемся с сочетанной патологией этих разновидностей травмы груди, а именно гемопневмотораксом и наиболее опасным их проявлением — напряжённым гемопневмотораксом, которые приходится наблюдать у каждого второго-третьего пострадавшего.
Лечение
К лечебным мероприятиям по устранению острой дыхательной, лёгочно-сердечной недостаточности при травме груди относятся своевременное и быстрое устранение внутриплевральных (лёгочно-плевральных) осложнений: гемо-, пневмо- и гемопневмоторакса.
Этого достигают плевральными пункциями, дренированием плевральных полостей и проведением торакотомии. Подавляющее большинство хирургов отдают предпочтение консервативным методам купирования внутри-плевральных осложнений — плевральным пункциям и дренированию по Бюлау; другие придерживаются активной тактики, выполняя торакотомию.
Один из способов раннего купирования внутриплевральных осложнений травмы груди — применение клапанного торакостома односторонней проводимости. Устройство состоит из дренажа и лепесткового клапана односторонней проводимости, который последовательно соединён с ёмкостью для сбора крови или другой жидкости.
Принцип работы клапанного торакостома односторонней проводимости основан на учёте патофизиологических особенностей, происходящих внутри плевры при травме груди, и развитии напряжённого процесса во внутриплевральном пространстве — замены отрицательного давления положительным. Это позволяет использовать лепестковый клапан односторонней проводимости, который подсоединяют к наружному концу дренажа плевральной полости. Кровь, воздух из области с повышенным внутриплевральным давлением через дренаж и лепестковый клапан устремляются наружу (в ёмкость). При возникновении противодавления, противотока лепестки клапана смыкаются, и кровь, воздух обратно в плевральную полость не поступают. Это происходит до тех пор, пока давление двух сред не выровняется. По мере освобождения плевральной полости от крови, воздуха лёгкое постепенно расправляется, заполняя грудную полость, что в свою очередь ведёт к купированию острой дыхательной, лёгочно-сердечной недостаточности. Клапанный торакостом односторонней проводимости находится в стенке грудной полости 2-3 сут, потом его удаляют. Особенность данного устройства — возможность его применения на ранних этапах развития травмы груди; оно дёшево в изготовлении, компактно, легко и быстро устанавливается в грудной стенке и сразу начинает функционировать. При этом больной остаётся мобильным, транспортабельным, за ним не нужны постоянный уход, наблюдение.
Применение описанного выше комплексного лечения позволяет быстро купировать внутриплевральные осложнения, сократить время пребывания больных в стационаре до 5—6 сут, уменьшить число оперативных вмешательств 6—8 до 0,5—1%, предупредить развитие инфекционных осложнений.
РАНЕНИЯ ГРУДИ
Ранения груди разделяются на проникающие (с повреждением париетальной плевры) и непроникающие (без повреждения париетальной плевры). Врачу СМП, как правило, сложно без дополнительных манипуляций уточнить характер ранения. Поэтому рекомендации по оказанию помощи пострадавшим с ранениями груди максимально стандартизированы.
Этиология и патогенез
Основные жизнеугрожающие состояния связаны с нарушениями дыхания и гемодинамики. При массивном ранении в грудь развивается неадекватная вентиляция, причинами которой могут быть дисфункция ЦНС (вследствие травмы, приёма препаратов), обструкция дыхательных путей (рвотными массами, инородными телами, запавшим языком, прямой травмой), повреждения грудной стенки (боль вследствие переломов, открытые кровоточащие раны), плевральные скопления (гемо- и пневмоторакс), повреждения диафрагмы, дисфункция паренхимы (контузия, аспирация, внутрибронхиальное кровотечение, предшествующее заболевание). Нарушения гемодинамики, как правило, связаны с кровопотерей или повреждением регуляторных центров.
Клиническая картина
Кроме наличия раны при сопутствующих повреждениях рёбер и грудины, возникновении закрытого или клапанного пневмоторакса, симптомы такие же, как и при закрытых повреждениях груди. При открытом пневмотораксе — одышка, цианоз, частый пульс, беспокойство, чувство страха смерти. В связи с возможным повреждением внутренних органов и сосудов грудной стенки, дуги аорты, полых и лёгочных вен могут быть признаки внутреннего кровотечения, эмфиземы средостения, нарастающей лёгочно-сердечной недостаточности, пневмо- и/или гемоторакса (при этом в зависимости от характера сообщения плевральной полости с внешней средой различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс). В целом повреждения груди имеют ряд общих диагностических признаков (боль, резкое ограничение дыхательных движений, одышка и затруднённое дыхание, различные по тяжести изменения гемодинамики, кровохарканье различной интенсивности и продолжительности, эмфизема тканей грудной стенки, средостения и смежных областей, смешение средостения в противоположную сторону от места ранения) и признаков, характерных для повреждений конкретных органов. В связи с этим целесообразно рассмотреть общую тактику первоначальной реанимации при ранениях груди, а затем осветить особенности при повреждениях отдельных органов и крупных сосудов.
РАНЕНИЯ СЕРДЦА
Ранение сердца — повреждение целостности сердца вследствие нанесённой травмы.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Ранения сердца чаще всего связаны с колотыми и колото-резаными ранами, нанесёнными холодным оружием (кинжал, нож, «заточка» — в криминальной среде) или предметами быта (шило, отвёртка, столовая вилка, ножницы и др.), спортивным инвентарём (рапира). В числе причин ранений сердца значительное место занимают огнестрельные повреждения сердца. В редких случаях проникающее ранение сердца может быть получено при переломе грудины или ребра. Ятрогенные проникающие раны сердца бывают вызваны катетерами при катетеризации центральной вены, а также при эндоваскулярной дилатации венечных артерий. Необычными, но заслуживающими внимания причинами сердечных повреждений являются мигрирующие иглы булавки и другие предметы.
Частота ранений сердца в мирное время составляет от 9 до 15%. Летальность при ранениях сердца зависит от многих факторов (время эвакуации, характер оказания помощи на этапах, локализация повреждения, степень кровопотери величина гемоперикарда, характер ранения: проникающее или нет, комбинированное, сочетанное, колото-резаное или огнестрельное и др.). В мирное время летальность при ранениях сердца составляет от 16 до 27%. Примерно у 50% пострадавших ранение сердца и/или перикарда сопровождается ранением других органов груди и живота, что утяжеляет состояние.
Патофизиологические изменения в организме при ранении сердца обусловливаются наличием шока вследствие травмы и кровопотери, тампонады сердца из-за быстро развивающегося гемоперикарда, ишемических повреждений, сопровождающих геморрагию, а также специфическими нарушениями в результате повреждения непосредственно мышцы сердца и проводящих путей.
Шок при ранениях сердцабывает смешанного типа (болевой, гиповолемический, геморрагический, кардиогенный, травматический). В зависимости от превалирования того или иного механизма шока возникают патогенетические вариации, проявляющиеся в разнообразии клинических проявлений. При различных вариантах развития шока при травме сердца (его ранении) удельный вес различных патогенетических факторов может быть неодинаков. В части случаев потеря крови и плазмы может быть основным фактором декомпенсации функций, в других случаях эту роль играют ограничение и извращение функции раненого сердца, в третьих — ведущим фактором могут оказаться гиперреакции нейроэндокринной системы. Чаще всего, однако, все три фактора участвуют в начальных стадиях патогенеза шока вследствие ранения сердца в качестве синергистов. С кровопотерей при ранении сердца связаны волемические и гемодинамические нарушения, ведущие к резкому снижению сердечного выброса, относительному росту периферического сопротивления сосудов и понижению давления заклинивания. В результате кровотечения в полость перикарда может развиться тампонада сердца— острая сердечная недостаточность, обусловленная скоплением крови или другой среды (другой жидкости, воздуха) в полости перикарда. Тампонада ведёт, в свою очередь, к серьёзным нарушениям ритма сердца, гемодинамики, ишемии кардиомиоцитов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Общепринятой классификации ранений сердца до настоящего времени не существует. Ранения сердца делят на проникающие в полость сердца и непроникающие. Проникающие, в свою очередь, подразделяются на слепые и сквозные
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Некоторые пациенты с проникающими ранениями в область сердца имеют стабильную гемодинамику и находятся в полном сознании. При этом у таких пациентов возможно наличие скрытых потенциально опасных повреждений, в частности возможность отсроченной тампонады. Если пациент в бессознательном состоянии, с нестабильной гемодинамикой, особенно в случаях сочетанной травмы, от врача требуется особое внимание. Диагностике способствует наличие ряда признаков.
1. Наличие ранына передней или задней поверхности груди в области проекции сердца или рядом с ней позволяет заподозрить возможность ранения сердца (рис. 13-14). При локализации раны в эпигастральной области и направлении травмирующего удара снизу вверх раневой канал, проникая в брюшную полость, может идти далее через сухожильный центр диафрагмы в полость сердечной сорочки и также достигать верхушки сердца. Внеплевральный (а иногда и внебрюшинный) ход раневого канала сопровождается чрезвычайно скудной симптоматикой и, если нет отчётливой клинической картины тампонады сердца, диагноз может быть поставлен только во время первичной хирургической обработки раны живота.
2. Помимо раны в проекции сердца, боли, наличия акта свершившейся травмы, в анамнезе пострадавших может иметь место кратковременная или более длительная потеря сознания (обморок, спутанное сознание). Приранениях сердца нередко встречается признак, описанный Н.И. Пироговым, — кратковременный обморок сразу после ранения и стойкое чувство страха.«Старые» врачи считали, что при возможном поражении передне-перегородочной области (при инфаркте, ранении) боли иррадиируют в обе верхние конечности. При этом субъективные признаки ранения сердца,обнаруживающиеся при осмотре, весьма разнообразны и во многом зависят от индивидуальности пострадавшего. Чаще преобладают резкая слабость (не всегда), боль в области сердца, «чувство страха» (признак Вольфа), «боязливое выражение лица» (Bircher), «предсердечная тоска» (Лизанти) и др. Однако эти признаки не являются патогномоничными.
3. При осмотре виден также цианоз, кожа бледная, холодный липкий пот. Выявляют и другие объективные признаки наличия ранения сердца.
Иногда можно наблюдать выраженное в различной степени затруднение дыхания (ЧДД 30-40 в минуту).
o Границы сердца (их определению могут мешать подкожная эмфизема, гемо- и пневмоторакс) увеличены.
o Сердечный толчок. Ослабление сердечной деятельности, наличие крови в перикарде и средостении, пневмоторакс и подкожная эмфизема делают его невидимым и неощутимым.
o Тоны сердца глухие, едва слышны, а в ряде случаев не выслушиваются.
o Патологические шумы «шум артериальной аневризмы» (Lisanti), «журчащий шум» (Noll), «скребущий шум» (А. Окиншевич), «шум мельничного колеса» (Morel-Lavalle) и др. могут быть, но не являются патогномоничными для ранения сердца.
o Пульс частый, малого наполнения.
4. Клинические проявления ранений сердца определяются главным образом тремя позициями: наличием признаков тампонады, кровопотери и шока.
Тампонада сердца
Клинически тампонада характеризуется следующими признаками:
• набуханием шейных вен в сочетании с гипотонией и тупой травмой сердца или ранением;
• парадоксальным пульсом (может быть аритмичным, малым);
• классической триадой Бека (падение АД, увеличение центрального венозного давления, глухость сердечных тонов);
• при перкуссии расширением границ сердечной тупости (увеличен поперечник сердца);
• тоны слабые или не выслушиваются;
• систолическое АД менее 70 мм рт.ст.;
• диастолическое давление может не определяться;
• другими признаками (центральное венозное давление, эхографические и рентгенографические признаки представляются важными для врачей стационаров).
Внезапное скопление 200 мл жидкости в полости перикарда вызывает клиническую картину компрессии сердца, скопление около 500 мл приводит к его остановке[Васильев Ж.Х., 1989].
В клинической картине тампонады выделено 2 стадии [Вульф В.Н., 1986]:
• I стадия — АД на уровне 100-180 мм рт.ст., гемоперикард не более 250 мл;
• II стадия — АД менее 80 мм рт.ст., и это соответствует гемоперикарду более 250мл.
Кровопотеря
Признаки острой кровопотери характерны не только для ранений сердца Поэтому целесообразнее говорить не об острой кровопотере, а о прогрессирующем нарушении гемодинамики, несмотря на отсутствие иногда признаков внутриплеврального кровотечения. Оценка кровопотери — достаточно значимый фактор для определения тактики и прогноза. Для врача «Скорой помощи» можно рекомендовать ориентировочную классификацию степени кровопотери по клинической симптоматике (табл. 13-11).
Таблица 13-11. Классификация кровопотери по степени тяжести
Класс |
Клинические симптомы |
Потери ОЦК,% |
I |
Тахикардия |
|
II |
Ортостатическая артериальная гипотензия |
20-25 |
III |
Артериальная гипотензия в положении лёжа |
30-40 |
IV |
Нарушение сознания, коллапс |
Более 40 |
Смертельной в настоящее время признаётся кровопотеря в 70% ОЦК, в то время как ещё 10—15 лет назад эта цифра составляла 50%, а в 50-е годы — 30%. Как правило, в результате кровопотери при ранениях сердца развивается различной степени нормоцитемическая гиповолемия,ведущая к нарушениям гемодинамики, ишемии органов и тканей. Даже в случае отсутствия тампонады при серьёзных повреждениях сердца кровопотеря может быть столь значительной, что изменяет клинические показатели как центральной, так и внутрисердечной гемодинамики, определяя клинические проявления шока.
Шок
При ранениях сердца шок смешанного типа (комбинация болевого, гиповолемического, геморрагического, кардиогенного, травматического). В зависимости от превалирования того или иного механизма шока возникают и различные вариации его клинических проявлений.
Из объективных методов врачу «Скорой помощи» вполне доступна электрокардиография. Данные ЭКГ в сопоставлении с клинической картиной дают представление о локализации повреждения миокарда. Чаще выявляют изменения по типу инфаркта миокарда:
• снижение вольтажа зубцов;
• конкордатное смещение интервала S— Т (вверх или вниз от изоэлектрической линии);
• сглаженность или инверсия зубца Т.
Изменения, подобные наблюдаемым в острой стадии инфаркта миокарда, определяются при ранении венечных артерий. Реже можно видеть изменения, указывающие на нарушения внутрижелудочковой проводимости - глубокий зубец Q, зазубренность и расширение комплекса QRS. Иногда регистрируют групповые желудочковые или предсердные экстрасистолы трепетание предсердий. При ранении в зонах проводящих путей определяют признаки блокады, при отрыве сосочковых мышц — соответствующие изменения.
Другие объективные методы диагностики (рентгендиагностика, ультразвуковое обследование, радионуклидный анализ, торакоскопия, ангиография и пр.) применяют уже в стационаре.
ТАКТИКА ВРАЧА ИЛИ ФЕЛЬДШЕРА «СКОРОЙ ПОМОЩИ» ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА РАНЕНИЕ СЕРДЦА
Как правило, пострадавших доставляет «Скорая медицинская помощь» (СМП). Служба «Скорой помощи» по рации предупреждает дежурных хирургов о скором поступлении пострадавшего с возможным ранением сердца. Задача бригад СМП — как можно быстрее доставить пациента с подозрением на ранение сердца в хирургический стационар.
Однако уже в пути следует начинать реанимационные мероприятия.
1. При острой кровопотере, шоке I-II степени — венепункция, инфузионная терапия: коллоиды 400 мл, кристаллоиды 400 мл. Обезболивание наркотическими анальгетиками, седативная терапия.
2. Острая кровопотеря, шок III-IV степени: венепункция, переливание кровезаменителей и кристаллоидов, обезболивание наркотическими анальгетиками, седативная терапия.
3. При острой кровопотере, тампонаде сердца: в критических ситуациях — реанимационная пункция перикарда, возвышенное положение, венепункция, умеренное переливание кровезаменителей и кристаллоидов, обезболивание наркотическими анальгетиками.
Наиболее известны и применяемы в настоящее время следующие способы пунктирования полости перикарда.
• Способ Куршмана — прокол в пятом или шестом межреберье слева, отступя на 4—6 см от края грудины; иглу продвигают косо внутрь почти параллельно внутренней поверхности грудной клетки.
• Способ Пирогова, Делорма — пункция у внутреннего края четвёртого и пятого межрёберного промежутка слева у самого края грудины.
• Способ Ларрэ — пункция под седьмой рёберный хрящ у мечевидного отростка в полусидячем положении на глубину 1,5—2 см через кожу, подкожную клетчатку, медиальный край прямой мышцы живота; далее иглу отклоняют книзу параллельно грудной стенке, проникают кверху и внутрь ещё на 2-3 см (в зависимости от индивидуальных особенностей) и прокалывают перикард.
• Пункция под мечевидным отростком (способ Марфана). Наиболее удобно полусидячее положение. Пункция косо снизу вверх строго по средней линии под мечевидный отросток на 4 см. Затем троакар поворачивают косо книзу и попадают в перикард. Способ наиболее известен (рис. 13-15).
В сельской местности пострадавшего доставляют в районное ЛПУ, где оказывается квалифицированная хирургическая помощь с последующим вызовом торакального хирурга «на себя». В крупных центрах доставку пострадавшего с подозрением на ранение сердца осуществляют сразу в специализированный стационар.
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ РАЗРЫВ КРУПНЫХ СОСУДОВ: ГРУДНОЙ АОРТЫ, ПОЛЫХ ВЕН
Травматический разрыв грудной аорты легко просмотреть. Следовательно, его надо заподозрить у любого пострадавшего в автокатастрофе, когда скорость движения автомобиля превышала 60 км/ч. 80-90% пострадавших погибают в первые же несколько минут после травмы.
Этиология
Закрытые или открытые повреждения груди.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Заподозрить травматический разрыв крупных сосудов грудной аорты позволяет ряд признаков:
• локализация раны (95% ран локализуется дистальнее отхождения левой подключичной артерии; разрыв плечеголовного ствола или левой подключичной артерии — при ранах у входа в грудную клетку);
• механизм травмы (повреждение восходящей аорты наиболее вероятен при торможении автотранспорта, при падениях с высоты, авариях самолётов; разрыв нисходящей аорты ниже артериальной связки — при тяжёлых сочетанных переломах тел позвонков);
• систолический шум в области эпигастрия или медиальнее левой лопатки;
• изменение голоса вследствие сдавления левого возвратного нерва;
• гипертензия верхних конечностей;
• ослабление пульса на нижних конечностях;
• быстро нарастающие гемодинамические расстройства (цианоз, бледность кожи, холодный пот, учащение дыхания, малый и частый пульс падение артериального давления);
• сильные боли в груди, выраженная слабость, одышка;
• перкуторные признаки гемоторакса (признаки скопления жидкости);
• при открытом повреждении при массивном кровотечении кровь не свёртывается, так как не успевает подвергнуться фибринолизирующему воздействию плевры;
• быстро прогрессирующее нарушение функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
• шок;
• при повреждениях полых вен — симптомы медиастинальной гематомы.
ТАКТИКА ВРАЧА ИЛИ ФЕЛЬДШЕРА СМП
Максимально быстрая доставка в ближайший хирургический стационар. При наличии сочетанных повреждений наложение костюма «Каштан». На месте происшествия после быстрого диагностического осмотра необходимо срочно начинать инфузионную и обезболивающую терапию (наркотическими анальгетиками), седативную терапию и продолжать их при транспортировке (транспортировка в возвышенном положении). В условиях сельской местности тактика аналогична применяемой при ранении сердца.
РАНЕНИЯ ЛЁГКОГО
Ранения лёгкого весьма неоднородны по форме, локализации, глубине и объёму повреждения. Различают касательные (затрагивают поверхностную часть паренхимы), сквозные и слепые ранения. Раневой канал может быть узким, желобообразным (с небольшим разрушением лёгочной ткани и плевры) или широко зияющим без повреждения крупных бронхов или с их повреждением. Слепые ранения могут иметь различную глубину (от поверхностных до глубоких вплоть до корня лёгкого). Сквозные ранения встречаются также с различным по диаметру и форме раневым каналом. Раны, распространяющиеся на промежуточные зоны лёгких, более тяжелы, так как сопровождаются серьёзными разрушениями лёгочной ткани, нарушением целости бронхов и крупных сосудов, образованием гематом и воздушных полостей. Ранения прикорневой зоны часто сопровождаются повреждением крупных бронхов и сосудов с быстрой гибелью пострадавших. Следует отметить, что раны лёгкого производят всегда более устрашающее впечатление, чем это следует из сути повреждения. В патогенезе существенное значение имеют дыхательная недостаточность, кровопотеря и связанные с ней гемодинамические расстройства, газовый синдром, проявления гемо- и/или пневмоторакса (различных его видов).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА РАНЕНИЙ ЛЁГКОГО
Клиническая картина зависит от величины кровопотери и количества крови и газа, скопившихся в плевральной полости.
• Наличие раны в проекции лёгкого.
• Острая боль в груди.
• Острая одышка.
• Лёгочное кровотечение (или кровохарканье).
• Остро возникший кашель.
Проявления гемоторакса,выявляемые без аппаратных и инвазивных методов диагностики, могут быть следующими.
• Малый гемоторакс: минимальные нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной системы, которые могут быть кратковременными.
• Средний гемоторакс: слабость, боль в груди, одышка, бледность кожных покровов, учащённое дыхание.
• Большой гемоторакс: выраженная слабость, сильная боль в груди, ярко выраженная одышка. Цианоз, бледность кожи, холодный пот, учащённое дыхание, малый частый пульс, падение АД.
Клиническая картина, связанная с дыхательными расстройствами, типична и определяется объёмом и характером пневмоторакса (открытого, клапанного).
РАНЕНИЯ ПИЩЕВОДА
Повреждения пищевода, осложнённые перфорацией его стенки, — тяжёлая форма травмы верхних отделов пищеварительного канала. Изолированные ранения пищевода встречаются крайне редко.
Патогенез
При любых перфорирующих ранениях пищевода бывает определённая закономерность: непрерывное поступление через раневое отверстие из органа в клетчатку средостения воздуха, слюны, а в случае рвоты и желудочного содержимого приводит к развитию шока, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Сопутствующий гемопневмоторакс утяжеляет состояние. В последующем очень быстро развивается гнилостный процесс.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
При повреждениях, шейного отдела пострадавшие жалуются на боли в этой области, усиливающиеся при глотании, дисфагию. Появляется подкожная эмфизема. Сравнительно быстро повышается температура тела. В раневом отверстии могут появляться слюна и частицы пищи.
Повреждения внутригрудного отдела пищевода отличаются значительной тяжестью. Пациенты заторможены, предъявляют жалобы на резкую постоянную боль в спине, позвоночнике или за грудиной.
При ранении нижней трети пищевода боль локализуется в надчревье, выражена слабость, ранний и быстрый подъём температуры до 38-39 °С. На шее и верхней половине туловища весьма часто появляется подкожная эмфизема.
Кожа цианотичная, холодная, влажная. Пульс частый, малого наполнения. АД снижено. Тоны сердца глухие, границы трудноопределимы. Дыхание частое, поверхностное.