- •ОГЛАВЛЕНИЕ
- •ОБСТРУКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ
- •Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
- •Бронхиальная астма (БА)
- •Вопросы для самоконтроля
- •Воспалительные и нагноительные заболевания легких
- •Пневмонии
- •Госпитальная пневмония
- •Вопросы для самоконтроля
- •НЕФРОЛОГИЯ
- •Иммунные заболевания почек
- •Гломерулонефриты
- •Инфекционно-воспалительные заболевания почек
- •Пиелонефрит
- •Хроническая болезнь почек (ХБП)
- •Вопросы для самоконтроля
- •Железодефицитная анемия
- •Меголобластные анемии
- •Гемолитические анемии
- •Наследственные гемолитические анемии, обусловленные изменениями мембраны эритроцитов. Болезнь Минковского-Шоффара
- •Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели)
- •Апластическая анемия
- •Вопросы для самоконтроля
- •Острые лейкозы
- •Острые лейкозы
- •Вопросы для самоконтроля
- •Хронические лейкозы
- •Хронический лимфолейкоз
- •Миелопролиферативные заболевания
- •Хронический миелолейкоз
- •Хронический идиопатический миелофиброз
- •Истинная полицитемия
- •Вопросы для самоконтроля
- •Парапротеинемические гемобластозы
- •Общие вопросы
- •Множественная миелома
- •Вопросы для самоконтроля
- •Лимфомы
- •Общие вопросы
- •Лимфогранулематоз
- •Неходжкинские злокачественные лимфомы
- •Вопросы для самоконтроля
- •Геморрагические диатезы
- •Общие вопросы
- •Болезнь Рандю-Ослера-Вебера (наследственная телеангиоэктазия)
- •Болезнь Шенлейн-Геноха (Геморрагический васкулит)
- •Болезнь Верльгофа (Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунная тромбоцитопения)
- •Гемофилия
- •Вопросы для самоконтроля
- •Ревматоидный артрит (РА)
- •Остеоартроз (ОА)
- •Подагра
- •Реактивный артрит (РеА)
- •Псориатический артрит (ПсА)
- •Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)
- •Системные болезни соединительной ткани
- •Системная красная волчанка (СКВ)
- •Системная склеродермия
- •Дерматомиозит
- •Системные васкулиты
- •Классификация
- •Болезнь Хортона
- •Болезнь Кавасаки
- •Гранулематоз Вегенера
- •Синдром Чарга-Стросса
- •Микроскопический полиангиит
- •Вопросы для самоконтроля
- •Ахалазия кардии
- •Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- •Хронический гастрит
- •Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Воспалительные заболевания кишечника Болезнь Крона
- •Болезнь Уиппла
- •Неспецифический язвенный колит
- •Вопросы для самоконтроля
- •Заболевания желудочно-кишечного тракта: желчного пузыря, печени и поджелудочной железы
- •Хронический бескаменный холецистит
- •Хронический гепатит
- •Аутоиммунный гепатит
- •Алкогольная болезнь печени (АБП)
- •Цирроз печени.
- •Гемохроматоз
- •Болезнь Коновалова - Вильсона
- •Лекарственные поражение печени
- •Цирроз печени
- •Хронический панкреатит
- •Вопросы для самоконтроля
Аминопенициллины
•Ампициллин (per os, в/м, в/в 1,5-2,0 г/сут);
•амоксициллин (per os 1,5-3,0 г/сут); Карбоксипенициллины
•Карбенициллин (в/м или в/в 4,0-8,0 г/сут с 6 часовым интервалом);
•Тикарциллин (50-200 мг/кг)
Уреидопенициллины
•Азлоциллин (в/в 8-12,0 г/сутки);
•Мезлоциллин (в/в 6-15,0 г/сутки);
•Пиперациллин (в/в 4-6,0 г/сутки).
Полусинтетические пенициллины в сочетании с игибиторами β=лактамаз:
•Амоксициллин+клавулонова кислота в/в по 1,2 х 3 раза в сутки
•Ампициллин+сульбактам (перорально до 0,75 г/сутки, в/в 1,5-6,0 г/сутки Тикарциллин+клавулановая кислота (в/в 12,4-18,6 г/сутки, разделенных на 4-6 введений)
•Пиперциллин+тазобактам (тазоцим, в/в по 4,5 г 3 раза в сутки)
Фторхинолоны
•Ципрофлоксацин (0,5 - 1,0 г/сут перорально 0,2-0,4 г/сутки в/в)
•Пефлоксацин (0,8-1,2 сутки перорально, 0,8 сутки в/в)
•Офлоксацин (0,4-0,8 сутки перорально, 0,2 сутки в/в) Аминогликозиды
•Гентамицин 3-4 мг/кг в\в, в\м
•Амикацин 10 мг/кг в\в, в\м
•Нетилмицин (4-6 мг/кг в\в, в\м интервал между введениями 8 часов Карбапенемы
•Импенем+циластатин (в/в, в/м 1,5-2,0 г/сутки до 4,0 г/сутки
•Меропенем (в/в 1,5-2,0 г/сутки до 6,0 г/сутки)
Для обоих препаратов интервал между введениями 6-8 часов
Хроническая болезнь почек (ХБП)
Определение
Под ХБП следует понимать наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек и персистирующих в течение более трех месяцев вне
зависимости от нозологического диагноза. Отражает наличие повреждения почки и/или характеристику СКФ.
Критерии ХБП: - Повреждение почки ≥ 3 месяцев, со снижением СКФ или - СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 ≥ 3 месяцев, с наличием повреждения почки или без него
Повреждение почки - это структурные или функциональные отклонения со стороны почек. Первоначально они могут выявляться при нормальной СКФ, но со временем могут привести к ее снижению.
Эпидемиология
Распространенность ХБП сопоставима с такими социально значимыми заболеваниями, как гипертоническая болезнь и сахарный диабет, а также ожирение и метаболический синдром. Признаки повреждения почек и/или снижение скорости клубочковой фильтрации выявляют, как минимум, у каждого десятого представителя общей популяции. При этом сопоставимые цифры были получены как в индустриальных странах с высоким уровнем жизни, так и в развивающихся странах со средним и низким доходом населения. Признаки хронической болезни почек отмечаются более чем у 1/3 больных с хронической сердечной недостаточностью; снижение функции почек наблюдается у 36% лиц в возрасте старше 60 лет, у лиц трудоспособного возраста; снижение функции отмечается в
39
16% случаев, а при наличии сердечно-сосудистых заболеваний его частота возрастает до
26%.
Клиника
Несмотря на то, что большую часть случаев ХБП в популяции представляют вторичные нефропатии (при сахарном диабете, артериальной гипертонии, атеросклерозе, системных заболеваниях соединительной ткани и др.), данные пациенты нуждаются в совместном ведении соответствующим специалистом (эндокринологом, кардиологом, ревматологом и т.д.) и нефрологом. К ведению пациентов с урологическими заболеваниями также должен привлекаться нефролог, если имеются даже начальные признаки ухудшения функции.
Основные показания к амбулаторной консультации нефролога. Впервые выявленные и подтвержденные при повторном исследовании:
•Протеинурия.
•Альбуминурия ≥ 30 мг/сут (мг/г).
•Гематурия.
•Снижение СКФ до уровня менее 60 мл/мин/1,73 м2.
•Повышение креатинина или мочевины крови.
•Артериальная гипертония, впервые выявленная в возрасте моложе 40 лет или старше 60 лет. Резистентная к лечению артериальная гипертония.
•Нарушение концентрационной функции почек, канальцевые нарушения (никтурия, полиурия, стойкая депрессия удельного веса мочи, глюкозурия при нормальном уровне сахара в крови).
•Признаки синдрома Фанкони, других тубулопатий, резистентного рахита у ребенка, особенно в сочетании с нарушением физического развития.
Основные показания к специализированному нефрологическому стационарному обследованию.
•Олигурия (диурез менее 500 мл/сут), анурия.
•Быстропрогрессирующее снижение функции почек (удвоение уровня креатинина крови менее чем за 2 месяца).
•Впервые выявленное снижение СКФ до уровня ниже 30 мл/мин или уровень креатинина крови ≥ 250 мкмоль/л для мужчин и ≥ 200 мкмоль/л для женщин.
•Нефротический синдром (протеинурия более 3 г/сут, гипоальбуминемия).
•Впервые выявленный выраженный мочевой синдром (протеинурия более 1 г/сут).
Диагностика
Диагноз ХБП следует устанавливать на основании следующих критериев:
•выявление любых клинических маркеров повреждения почек, подтвержденных на протяжении периода длительностью не менее 3 месяцев;
•наличие маркеров необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации;
•снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м2, сохраняющееся в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек
Маркеры повреждения почки включают в себя отклонения от нормы показателей, характеризующих функцию почек:
40
•в результатах биохимического анализа крови - концентрация креатинина (Кр), калия сыворотки;
•анализ мочи - эритроцитурия, лейкоцитурия, микроальбуминурия (МАУ),
протеинурия;
•визуализирующих исследований - изменения со стороны чашечно-лоханочной системы, кисты почек, камни и др. при ультразвуковом исследовании (УЗИ),
•внутривенной урографии, компьютерной томографии (КТ) и др.
Основные принципы профилактики и лечения.
1.Основой первичной профилактики ХБП является устранение или минимизация факторов риска ее развития в соответствии с принципами доказательной медицины.
2.Наличие ХБП следует считать важным независимым фактором риска развития
ипрогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. Пациенты с отсутствием традиционных факторов сердечно-сосудистого риска, но страдающие ХБП стадий С1-С2 и альбуминурией А1 относятся к группе среднего риска; пациенты с ХБП стадий С1-С2 и альбуминурией А2-А3 или ХБП стадии С3а, независимо от уровня альбуминурии/протеинурии, относятся к группе высокого риска; пациенты с ХБП стадий С3б – С5 независимо от уровня альбуминурии/протеинурии и традиционных факторов риска принадлежат к группе очень высокого риска.
3.Вторичная профилактика ХБП должна быть одновременно направлена на замедление темпов прогрессирования ХБП (ренопротекция) и предупреждение развития сердечно-сосудистой патологии (кардиопротекция).
4.Объем и направленность лечебно-диагностических мероприятий у больных с ХБП определяется выраженностью снижения функции почек (стадией ХБП).
5.Целевыми уровнями АД у пациентов с ХБП и артериальной гипертензией следует считать: у больных с оптимальной степенью альбуминурии (менее 10 мг/г) – систолическое АД менее 140 и диастолическое менее 90 мм рт. ст.; при более высокой степени альбуминурии или наличии протеинурии – систолическое АД менее 130 и диастолическое менее 80 мм рт. ст.: антигипертензивная терапия должна быть индивидуализирована, а снижения систолического АД менее 120 мм рт. ст. следует избегать.
6.У пациентов с ХБП и артериальной гипертензией, нуждающихся в фармакологической коррекции, для достижения целевых уровней артериального давления, в качестве препаратов первой линии или основного компонента комбинированного лечения следует назначать ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (иАПФ) или блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА), если их применение не противопоказано.
7.Пациентам с ХБП c индексами альбуминурии/протеинурии А2-А3 и отсутствием артериальной гипертензии также следует назначать иАПФ или БРА с целью достижения антипротеинурического эффекта.
8.У пациентов с ХБП необходима ранняя коррекция метаболических и гомеостатических нарушений, связанных с ренальной дисфункцией
41
Вопросы для самоконтроля
1. Назовите основную причину острого гломерулонефрита: А. Бета-гемолитический стрептококк
B.Грибы
C.Микобактерии
D.Простейшие
E.Вирусы
2. Какие почечные структуры преимущественно поражаются при гломерулонефрите: А. Канальцы
B.Клубочки
C.Лоханки
D.Чашечки
E.Сосуды
3. Назовите триаду симптомов при остром гломерулонефрите: А. Гематурия, отеки, гипертония
B.Пиурия, бактериурия, гипертония
C.Гематурия, бактериурия, отеки
D.Лейкоцитурия, цилиндрурия, отеки
E.Пиурия, цилиндрурия, никтурия
4. Какие почечные структуры преимущественно поражаются при пиелонефрите А. Чашечки
B.Канальцы
C.Клубочки
D.Клубочки и канальцы
E.Сосуды
5. Острый нефритический синдром характеризуют:
А. Отеки, гипо- и диспротеинемия, гиперхолестеринемия;
B.Артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия;
C.Артериальная гипертензия, протеинурия, гематурия;
D.Протеинурия, отеки, гипо- и диспротеинемия;
E.Артериальная гипертензия, азотемия, анемия
6. Протеинурия, гипопротеинемия в сочетании с эритроцитурией и отеками наиболее характерны для:
А. Острого гломерулонефрита; B. Пиелонефрита;
C.Почечно-каменной болезни;
D.Цистита;
E.Амилоидоза почек
7. У больного гломерулонефритом уровень калия в плазме 6 мэкв/л. При выборе мочегонного препарата предпочтение следует отдать:
А. Фуросемиду; B. Верошпирону;
42
C.Триамтерену;
D.Арифону;
E.Гипотиазиду.
8. Четырехкомпонентная схема лечения нефрита включает следующие сочетания препаратов:
А. Преднизолон + гепарин + индометацин + курантил;
B.Преднизолон + гепарин + курантил + диуретик;
C.Преднизолон + цитостатик + гепарин + курантил;
D.Преднизолон + гепарин + курантил + эуфиллин;
E.Индометацин + гепарин + курантил + эуфиллин
Ответы на вопросы для самоконтроля:
1-А, 2-B, 3-А, 4-B, 5-C, 6-А, 7-А, 8-C.
43
ГЕМАТОЛОГИЯ
Анемии Общие вопросы
Определение. Анемия – это снижение концентрации гемоглобина, как правило, сопровождающееся уменьшением числа эритроцитов, в единице объема крови.
Эпидемиология. Анемия – наиболее часто встречающаяся в медицинской практике патология системы крови. Патогенез, диагностика и лечение анемий хорошо изучены, однако врачи допускают множество ошибок – от несвоевременной и неправильной диагностики до неадекватного лечения этой патологии. По данным ВОЗ, анемиями страдает 1 987 300 000 жителей планеты, т.е. на Земле это одна из частых, если не самая частая, группа болезней. Распространенность анемий увеличивается с возрастом, и у лиц старше 65 лет составляет 90,3 случая на 1000 мужчин и 69,1 - на 1000 женщин.
Клиника. С клинической точки зрения, необходимо выделить анемический синдром, т.е. сочетание лабораторных признаков анемии и ее клинических проявлений, обусловленных гипоксией и гипоксемией, которые могут иметь место при анемии любого генеза.
Жалобы
1.Общие: слабость, повышенная утомляемость, головокружения, синкопальные и ортостатические состояния, снижение памяти.
2.Со стороны сердечно-сосудистой системы: одышка, сердцебиения; в случае наличия ИБС – обострение ее симптомов.
Объективные данные
1.При внешнем осмотре – бледность (рис. 3.1.);
Рис. 3.1. Бледность кожных покровов при внешнем осмотре у пациентки с анемией.
2.Со стороны сердечно-сосудистой системы:
тахикардия,
систолический шум над верхушкой сердца, обусловленный турбулентным движением крови через митральный клапан, вследствие снижения ее вязкости
в результате уменьшения количества эритроцитов.
Дополнительные методы исследования: клинический анализ крови: по критериям ВОЗ анемию у взрослых диагностируют, если уровень гемоглобина снижается менее 125 г/л. Согласно рекомендациям Американского общества гематологов анемия у мужчин диагностируется при снижении уровня гемоглобина менее 135 г/л, у женщин – менее 125 г/л.
Классификация. В настоящее время общепринятой классификации анемий нет. К этому вопросу подходят с различных позиций.
44
І. Патогенетическая:
1.Вследствие потери эритроцитов при кровотечении (острая и хроническая постгеморрагические анемии);
2.Вследствие повышенного разрушения эритроцитов (гемолитические);
3.Вследствие нарушенного синтеза гемоглобина (железодефицитная, сидероахрестическая) и созревания эритроцитов (мегалобластные, гипо- и апластические).
II. По степени тяжести:
1.Легкая – снижение уровня Hb на 5-19,9% от нижней границы нормы
2.Средняя – снижение уровня Hb на 20-39,9%
3.Тяжелая - снижение уровня Hb более, чем на 40%
Снижение уровня Hb мене, чем на 5% считается нормой
III. По способности к регенерации:
1.Норморегенераторные – количество ретикулоцитов (рис. 3.2.) 0,2-1,2%
Рис. 3.2. Ретикулоцит в периферической крови.
2.Гипорегентарторные – ретикулоциты <0,2%
3.Гиперрегенераторные – ретикулоциты >0,2%
IV. По содержанию гемоглобина в эритроцитах:
1.Гипохромная (цветовой показатель (ЦП) менее 0,8) – при дефиците железа (рис. 3.3., справа);
2.Гиперхромная (ЦП > 1,05) – В12-фолиеводефицитные анемии (рис. 3.3., слева); 3.Нормохромная (ЦП 0,8-1,05) – большинство остальных анемий (рис. 3.5., по
центру).
Рис. 3.3. Гипохромия (справа), гиперхромия (слева) и нормохромия эритроцитов (по центру).
45