МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ РЕКРУИТМЕНТА

Изолированное повышение положительного

давления на вдохе (Ppeak) сопровождается высоким риском развития баротравмы и может быть использовано только при состояниях, приводящих к утрате положительного давления в конце выдоха

Maggiore S.M., Lellouche F, Pigeot J, Taille S, Deye N, Durrmeyer X., Richard JC, Mancebo J, Lemaire F, Brochard L (2003) Prevention of endotracheal suctioning-induced alveolar

derecruitment in acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med 167:1215–1224

Suh GY, Koh Y, Chung MP, An CH, Kim H, Jang WY, Han J, Kwon OJ (2002) Repeated derecruitments accentuate lung injury during mechanical ventilation. Crit Care Med 30:1848–1853

63

МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ РЕКРУИТМЕНТА

Оптимальным вариантом рекруитмента является

параллельное увеличение положительного давления на вдохе и выдохе, поскольку увеличение давления на вдохе позволяет «раскрыть» альвеолы, не участвующие в газообмене, а высокое положительное давление конца выдоха поддерживает их в расправленном состоянии

Halter JM, Steinberg JM, Schiller HJ, DaSilva M, Gatto LA, Landas S, Nieman GF (2003) Positive end- expiratory pressure after a recruitment maneuver prevents both alveolar collapse and recruitment/derecruitment. Am J Respir Crit Care Med 167:1620–1626

64

МАНЕВР РЕКРУИТМЕНТА В НЕОНАТОЛОГИИ

Установлено, что давление, создаваемое в дыхательных

путях при проведении маневра рекруитмента для открытия альвеол составляет 20, 5± 4,3 см Н2О

Давление, необходимое для поддержания альвеол в

расправленном состоянии равно 14,0± 4,0 см Н2О

Использование маневра рекруитмента в сочетании с

назначением сурфактанта позволяет существенно улучшить оксигенацию и снизить фракцию вдыхаемого кислорода до 0,24±0,04

Применение маневра рекруитмента не оказывает

отрицательного влияния на гемодинамику и не увеличивает частоту развития синдрома утечки воздуха

Anne De Jaegere, Mariëtte B. van Veenendaal, Agnes Michiels and Anton H. van Kaam. Lung Recruitment Using Oxygenation during Open Lung High-Frequency Ventilation in Preterm Infants. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 174. pp. 639-645, (2006)

65

Sustained inflation after birth

Te Pas, Ped Research 662009

Sustained inflation after birth

Te Pas, Ped Research 2009

67

Недоношенный мальчик Р. родился в Республиканском Перинатальном центре города Петрозаводска 17 августа 2010 года. Беременность пятая, протекала на фоне угрозы прерывания в ранние сроки, тромбоцитопении, цитомегаловирусной и хронической герпетической инфекции, хорионамнионита. Во время беременности мать ребенка принимала дюфастон, проводилась антенатальная профилактика РДСН путем назначения дексаметазона (24 мг) на 24 неделе гестации. Роды вторые, отмечалось преждевременное излитие околоплодных вод, длительность безводного периода составила 41час, в связи с чем была назначена антибактериальная терапия (цефазолин, 60 мг/кг/сутки).

68

Выполнено оперативное родоразрешение путем кесарева сечение на сроке гестации 28-29 недель, имело место тазовое предлежание плода. Масса тела при рождении составила 1120 г, оценка по шкале Апгар 3/4 балла, после извлечения самостоятельное дыхание у ребенка отсутствовало. В родильном зале выполнена интубация трахеи, эндотрахеально введен «Curosurf» в дозе 200 мг/ кг. Для дальнейшей терапии ребенок переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, помещен в кувез, продолжена искусственная вентиляция легких.

Респираторную поддержку проводили аппаратом «Babylog 8000+» в режиме Pressure Control Ventilation c FiO2 = 0,6; PIP = 20 см Н2О; PEEP = +5 см Н2О; f

= 40/минуту, tin = 0,3 с. При аускультации легких отмечалось обилие крепитирующих хрипов, SpO2 = 93-94%. Отмечался декомпенсированный

респираторный ацидоз (рН = 7,21; рСО2 = 62 мм рт. ст.); умеренно выраженная гипоксемия (рО2 = 48 мм рт. ст.), свидетельствующие о прогрессировании респираторной недостаточности.

69

Исследование газового состава и КОС артериальной пробы крови на вторые сутки жизни показало выраженную гипоксемию (РО2 = 40 мм рт. ст.), при этом показатели SpO2 составили 92-94%.

При физикальном обследовании ребенка: мраморность кожи, акроцианоз, обилие крепитирующих хрипов при аускультации легких, спонтанное дыхание отсутствует.

Перед выполнением рекруитмента ребенку проводилась ИВЛ в режиме Pressure Control Ventilation c FiO2 = 0,5; PIP = 20 см Н2О; PEEP

= +5 см Н2О; f = 40/минуту, tin = 0,3 с. На этом фоне парциальное

напряжение кислорода в артериальной крови составило 42 мм рт. ст., а комплайнс легких - 0,37 мл/см Н2О. Нижняя точка перегиба на

кривой «Давление-объем» соответствовала 7 см Н2О, а верхняя точка – 16 см Н2О. Отмечались выраженная гипоксемия и декомпенсированный респираторный ацидоз (рН = 7,31; рСО2 = 60 мм рт. ст.; рО2 = 42 мм рт. ст.).

70

Выполнение маневра начинали с установки положительного давления конца выдоха (PEEP) на уровне нижней точки перегиба (lower inflection point; LIP) кривой «Давление–объем». Одновременно проводили первое исследование парциального напряжения кислорода в артериальной пробе крови. В дальнейшем постепенно увеличивали положительное давление на вдохе по 2 см Н2О каждые

10-30 дыхательных циклов под контролем графического мониторинга и исследования газового состава крови. Увеличение пикового давления на вдохе прекращали при достижении максимальных значений раО2, которое имеет прямую

корреляционную связь с полным открытием альвеол. Профилактику коллабирования альвеол осуществляли путем поддержания уровня ПДКВ на 2 см Н2О выше нижней точки перегиба. Снижение давления

на вдохе и выдохе также проводили постепенно под контролем графического мониторинга и газового состава крови до минимального ухудшения показателей газообмена и оксигенации тканей

71

Длительно сохраняющаяся гипоксемия на фоне указанных выше параметров ИВЛ была купирована при увеличении РЕЕР до +7 см, что соответствовало нижней точке перегиба кривой «Давление- объем», при этом парциальное напряжение кислорода в артериальной крови составило 73 мм рт. ст.

Увеличение PIP на 2 см Н2О каждые 3 минуты осуществляли до

тех пор, пока по данным графического мониторинга не произошло нормализации формы петли «давление-объем» и улучшения показателей, отражающих биомеханические свойства легких. Максимальный уровень PIP составил 26 см Н2О, при этом комплайнс

легких был равен 0,47-0,68 мл/см Н2О, а уровень раО2 достиг 89,0 мм рт. ст.

72