- •1. Конспекты по взрослой кардиохирургической патологии
- •Ишемическая болезнь сердца
- •Предоперационные вопросы
- •Вопросы анестезии
- •Хирургические операции
- •II. Аневризма левого желудочка
- •Патофизиология
- •Предоперационные вопросы
- •Вопросы анестезии
- •Хирургические операции9
- •III. Дефект межжелудочковой перегородки
- •Предоперационные вопросы
- •Хирургические операции
- •IV. Аортальный стеноз
- •Показания к операции.
- •Предоперационные вопросы
- •Вопросы анестезии.
- •Хирургические операции
- •V. Аортальная регургитация
- •Показания к операции.
- •Предоперационные вопросы
- •VI. Митральный стеноз
- •Показания к операции
- •Предоперационные вопросы
- •Хирургические операции
- •VII. Митральная регургитация
- •Показания к операции
- •Предоперационные вопросы
- •Вопросы анестезии
- •Хирургические операции
- •VIII. Патология трикуспидального клапана
- •Показания к операции.
- •Предоперационные вопросы
- •Вопросы анестезии
- •Хирургические операции
- •IX. Эндокардиты
- •Показания к операции при первичном клапанном эндокардите
- •Показания к операции при протезных клапанных эндокардитах (пкэ, pve)27,28
- •Предоперационные вопросы
- •Вопросы анестезии
- •Хирургические операции
- •X. Гипертрофическая кардиомиопатия
- •Показания к операции
- •Вопросы предоперационной подготовки и анестезии
- •Хирургические операции
- •XI. Диссекция аорты
- •Показания к операции
- •Предоперационные вопросы
- •Вопросы анестезии
- •Хирургические операции
- •XII. Аневризмы грудной аорты
- •Вопросы анестезии
- •Аневризмы восходящей аорты
- •Аневризмы нисходящей аорты
- •Хирургические операции
- •Аневризмы восходящей аорты
- •Аневризмы дуги аорты
- •Нисходящая грудная аорта
- •XII. Желудочковые аритмии
- •Патофизиология
- •Показания к операции
- •Предоперационные вопросы
- •Вопросы анестезии
- •Хирургические операции
- •XIV. Частичная левая вентрикулэктомия (операция Batista)
- •Патофизиология
- •XV. Перикардиальная патология
- •Показания к операции
- •Предоперационные вопросы
- •Вопросы анестезии
- •Хирургические операции
Вопросы анестезии
Профилактика миокардиальной депрессии важна вследствие связи ЛЖА со значительной левожелудочковой дисфункцией. Для оптимизации преднагрузки и контрактильности перед и после ИК полезен мониторинг с помощью катетера Сван-Ганса.
Трансэзофагеальная эхокардиография является наиболее чувствительным методом определения присутствия ЛЖ тромба.
Хирургические операции9
Стандартная аневризмэктомия требует вентрикулотомии через аневризму, резекции стенки аневризмы и линейного закрытия через полоску фетра.
Техника «эндоаневризморрафии» используется при больших аневризмах. Перикардиальная или дакроновая заплата пришивается к краю жизнеспособного миокарда у основания аневризмы, а стенка аневризмы стягивается над заплатой (рисунок 1-3). Такая методика сохраняет левожелудочковую геометрию и улучшает левожелудочковую функцию с большей степенью, чем линейное закрытие. Другими довольно похожими методиками являются операция Jatene, предполагающая сшивание остаточной мышцы перед закрытием заплаты, и операция Dor, выполняемая в виде эндовентрикулярной циркулярной пластики заплатой.9
Следует выполнить коронарное шунтирование критически пораженных сосудов. Шунтирование ЛПН (левой передней нисходящей) и диагональных артерий следует предусмотреть, если септальная реперфузия выполнима.
III. Дефект межжелудочковой перегородки
Патофизиология. Обширное миокардиальное повреждение, вследствие окклюзии крупного коронарного сосуда, может приводить к септальному некрозу и разрыву. Обычно это происходит в течении первой недели инфаркта, чаще всего в передне-апикальной области (при окклюзии левой передней нисходящей артерии) и реже в нижней стенки (при окклюзии правой коронарной артерии). Появление желудочкового септального дефекта (ДМЖП, VSD) характеризуется возникновением громкого голосистолического шума, указывающего на лево-правое шунтирование через разорванную перегородку. Вследствие лево-правого шунта у пациента обычно развивается острый отек легких и кардиогенный шок.
Показания к операции. Для предотвращения развития прогрессивной мультисистемной полиорганной недостаточности экстренная операция обычно показана почти при всех постинфарктных ДМЖП. Иногда маленькие ДМЖП с шунтом <2:1 могут лечиться медикаментозно, но через 6 недель, для предотвращения будущих гемодинамических проблем, их следует корригировать.
Предоперационные вопросы
Немедленный диагноз может быть установлен с помощью катетера Сван-Ганса, которым возможно определить повышение кислородной оксигенации в правом желудочке. Двухмерная эхокардиография может подтвердить диагноз ДМЖП и дифференцировать от острой митральной регургитации, которая может продуцировать похожую клиническую картину.
Инотропная поддержка и уменьшение постнагрузки, обычно с помощью ИАБП (IABP) показано всем пациентам со скомпрометированной желудочковой функцией при ургентной сердечной катетеризации и операции.
Сердечную катетеризацию с коронарной ангиографией следует выполнять для подтверждения тяжести шунта и идентификации сопутствующей ИБС. Шунтирование при ИБС улучшает отдаленную выживаемость после операции.10
Вопросы анестезии. Для предупреждения миокардиальной депрессии используется наркотическая анестезия. Системная гипертензия может увеличивать шунт и должна профилактироваться.