3. Индукция анестезии

1. Выбор анестетика определяется сердечной патологией пациента, возрастом и сопутствующей патологией. В зависимости от коронарной анатомии, желудочковой функции и клапанной патологии пациента, управление анестезией должно учитывать профилактику миокардиальной депрессии, вазодилятации, тахикардии или брадикардии, жидкостной перегрузки и/или гиповолемии. Особенности анестезии при различных патологических процессах представлены в 1 главе.

2. Сердечная анестезия обеспечивается комбинацией лекарственных препаратов: индукционными агентами, анксиолитиками, амнестиками, анальгетиками, миорелаксантами и ингаляционными анестетиками (таблица 5.1). К индукционным агентам относятся тиопентал, пропофол, этомидат и бензодиазепины. Для миорелаксации и облегчения интубации они назначаются в комбинации наркотиками и миорелаксантами.

4. Поддержание анестезии обеспечивается комбинацией низких доз наркотиков, анксиолитиков (мидазолам или пропофол), ингаляционных агентов и миорелаксантов (таблица 5.2). Биспектральный анализ может быть использован для титрования и минимизации количества лекарственных препаратов, требующихся для поддержания адекватной анестезии.

1. Традиционные режимы, включающие высокие дозы фентанила, были вытеснены протоколами, использующими низкие дозы фентанила, суфентанила или альфентанила.^8-10 Наименее дорогие режимы, для облегчения ранней экстубации, комбинируют низкие дозы фентанила с ингаляционными анестетиками. Суфентанил и альфентанил имеют периоды полужизни около 20-40 минут и позволяют пациенту пробуждаться в приделах нескольких часов после завершения операции. Ремифентанил является ультракоротким наркотиком с контекстно-чувствительной полужизнью около 3-5 минут, что может быть благотворным при наиболее коротких операциях и у очень пожилых пациентов.

2. Было показано, что у пациентов, подвергнутых операциям на сердце, мидазолам имеет элиминацию полужизни более 10 часов. Несмотря на то, что некоторые группы достигали ранней экстубации у пациентов, получавших мидазолам на протяжении всей операции, большинство групп ограничивают его использование предбайпассным периодом, а затем при окончании искусственного кровообращения инициируют инфузию пропофола, продолжающуюся в отделении интенсивной терапии. Когда пациент стабилен, инфузию пропофола прекращают и позволяют пациенту пробуждаться.

3. Ингаляционные анестетики обеспечивают миорелаксацию и бессознательность, но также и угнетают миокард. Обычно они используются во время искусственного кровообращения для того, чтобы уменьшить дозу внутривенно вводимых препаратов. Их вазодилятирующие свойства могут быть использованы для уменьшения кровяного давления во время искусственного кровообращения.

4. Миорелаксанты вводятся на протяжении всей операции для компенсации ригидности, вызываемой наркотиками и подавления дрожи во время гипотермии. Адекватная миорелаксация может, до некоторой степени, уменьшать околопозвоночные мышечные кровоизлияния, часто наблюдаемые после операции вследствие стернальной ретракции. Обычно используется панкурониум, из-за того, что он увеличивает и частоту сердечных сокращений и кровяное давление, и смягчает брадикардию и гипотензию, индуцированную наркотиками. Такие гемодинамические изменения не отмечены при применении векурониума и доксакуриума.¹² Несмотря на то, что многие центры реверсируют миорелаксанты к концу операции, это может быть вредным, если пациент возбуждается и у него возникают гемодинамические изменения. Консервативным подходом является наблюдение пациента в ОИТ в течение нескольких часов, во время которых большая часть нейромышечной блокады исчезает, и создаются условия для экстубации.