- •7. Ранняя послеоперационная помощь: базовая патофизиология, fast-track протоколы и наиболее распространенные сценарии. (перевод Скопца а.А.)
- •I. Базовая патофизиология в первые 24 часа
- •Общая характеристика
- •Согревание от гипотермии до 37c.
- •Контроль медиастинального кровотечения (смотрите 8-ю главу)
- •Вентиляторная поддержка, выход после анестезии, отлучение и экстубация (смотрите 9-ую главу).
- •Анальгезия и седация.
- •Гемодинамическая поддержка в течение периода транзиторной миокардиальной депрессии (смотрите 10-ю главу)
- •Жидкостное восполнение для поддержания давлений наполнения в присутствие капиллярной протечки и вазодилятации (смотрите главу 11).
- •II. Fast-track протоколы
- •Предоперационные вопросы
- •Интраоперационные протоколы
- •Послеоперационная помощь
- •III. Управление обычными послеоперационными сценариями
- •Вазоконстрикция вследствие гипотермии с гипертензией и пограничным сердечным выбросом.
- •Вазодилятация и гипотензия в течение фазы согревания
- •Нормальная левожелудочковая функция, но низкий сердечный выброс
- •IV. Послеоперационные вопросы после отдельных операций
- •Аортокоронарное шунтирование (акш, cabg)
- •Хирургия аортального клапана
- •Аортальный стеноз (as)
- •Аортальная регургитация (ar)
- •Антикоагуляция
- •Хирургия митрального клапана
- •Антикоагуляция
- •Диссекция аорты.
- •Торакальные аневризмы
- •Резекция левожелудочковой аневризмы и эндокардиальная резекция.
- •Имплантируемые кардиоверторы-дефибрилляторы (icd)
Хирургия аортального клапана
Аортальный стеноз (as)
Аортальный стеноз продуцирует гипертрофированный неподатливый левый желудочек, зависимый от синхронности предсердного и желудочкового сокращений почти на 30% своего ударного объема. Крайне важно, чтобы после операции присутствовал синусовый ритм, или был установлен электрод для AV-последовательной стимуляции. Из-за глубоких гемодинамических нарушений, которые могут встречаться, особенно в первые 24 часа после операции, следует устанавливать низкий порог для кардиоверсии, осуществляемой по поводу мерцательной аритмии.
Для обеспечения адекватного LV наполнения необходимо поддерживать адекватную преднагрузку (LA > 15 мм Hg). У пациентов с AS, из-за неподатливого гипертрофированного желудочка, давления наполнения могут быстро повышаться.
Хотя у пациентов с аортальным стенозом LV давление часто превышает 200 мм Hg, значительной систолической гипертензии при окончании ИК обычно не наблюдается, несмотря на устранение трансклапанного градиента и удовлетворительную миокардиальную защиту. Однако после нескольких часов в ICU гипертензия имеет тенденцию к развитию и должна контролироваться для уменьшения миокардиальных кислородных потребностей и защиты линии аортального шва. Использование вазодилятаторов при гипердинамическом сердце может уменьшать диастолическое перфузионное давление и продуцировать тахикардию. Селективное использование β-блокаторов, таких как эсмолол, очень полезно в такой ситуации.
Аортальная регургитация (ar)