- •Общая анестезия и ИТ в хирургии сердца, сосудов. Инавзивный и неинвазивный мониторинг гемодинамики,
- •ЦЕЛЬ
- •ЗАДАЧИ
- •План изучения темы:
- •МониторингОперации на сердце
- •Клинический мониторинг с
- •ТРЕБОВАНИЯ К МОНИТОРИНГ
- •Цели мониторинга:
- •Диагностика механизма ОНК
- •ИСТОЧНИКИ
- •Физические принципы и методы измерения МОК
- •Методы измерения СВ
- •Принцип (метод) Фика 1870
- •Принцип (метод) Фика 1870
- •Принцип (метод) Фика 1870
- •Ограничения метода Фика
- •Метод термодилюции
- •Метод термодилюции
- •Катетер Сван-Ганца
- •Применения катетера Сван-Ганца (1970)
- •Катетер Сван-Ганца Измерения
- •Катетер Сван-Ганца Осложнения
- •Метод разведения индикатора
- •Метод разведения индикатора
- •Метод разведение ЛИТИЯ (1993 )
- •Преимущества LiDCO
- •Недостатки LiDCO
- •Артериальный пульсконтур анализ (PiCCO)
- •Через непрерывный анализ
- •При периодической транспульмональной термодилюции
- •Артериальный пульсконтур анализ (PiCCO)
- •Эхокардиография
- •Физика измерения МОК:
- •Эхокардиография
- •Чрезпищеводная
- •Чрезпищеводная
- •СаrdioQ Введение
- •Другие методы
- ••Эра Сван-Ганца закончилась
- •Что измеряем и для чего?
- •ШОКИ: гемодинамический профиль
- •Определения СВ
- •Преднагрузка (PRELOAD):
- •«Постнагрузка» (AFTERLOAD)
- •Диагностика механизма ОНК
- •Распределение СВ
- •ВЫБОР МОНИТОРИНГА
- •Транспорт кислорода
- •Транспорт кислорода
- •Показатель Величина
- •КИНЕТИКА ЛАКТАТА
- •КИНЕТИКА ЛАКТАТА
- •Мониторинг
- •Методика инструментальной оценки
- •Целесообразность инструментального контроля уровня НМБ
- •Методики мониторинга уровня НМБ
- •Эффективность применения
- •МОНИТОРИНГ ПЕРЕДАЧИ: способы контроля ответа
- •Электроды для ЭНС должны обеспечивать хороший контакт с кожей на протяжении всей анестезии.
- •ОПЕРАЦИИ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ И ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ
- •Первую
- •Операции на сердце осуществляются в связи со следующими патологическими процессами:
- •ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
- •ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
- •ВЫБОР МЕТОДА АНЕСТЕЗИИ
- •Описано значительное количество методик анестезии при операциях на открытом сердце. Все они являются
- •Техника обезболивания должна быть одновременно направлена на обеспечение как надежной защиты от операционной
- •Рациональный выбор метода
- •Целью детального предоперационного
- •Анестезиологическое пособие в
- •«ДЕРЖИТЕ ИХ С ТЕМ, С ЧЕМ ОНИ ЖИВУТ»
- •«ЛУЧШЕЕ - ВРАГ ХОРОШЕГО»
- •«Не вреди»!
- •РОЛЬ И ЗНАЧЕНИЕ СОВРЕМЕННОГО МОНИТОРИНГА В КАРДИОАНЕСТЕЗИОЛОГИИ ПЕРЕОЦЕНИТЬ НЕВОЗМОЖНО!
- •Монитор NICO для неинвазивного измерения сердечного выброса, который контролирует состояние сердечной деятельности путем
- •Для проведения операции важное значение имеет чреспищеводная эхокардиография, которая позволяет оперативно контролировать адекватность
- •Больные кардиохирургического профиля требуют интенсивного и расширенного мониторинга по следующим причинам:
- •У больных с хорошим и удовлетворительным
- •Параметры гемодинамики и кислородного баланса, получаемые с помощью калькулятора монитора при катетеризации легочной
- •Сегодня в анестезиологии не существует единых рекомендаций для катетеризации легочной артерии.
- •АЛГОРИТМ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ
- •ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ КАТЕТЕРА SWAN-GANZ
- •ОСНОВОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ КАТЕТЕРА SWAN-GANZ ЯВЛЯЕТСЯ СТРОГОЕ СОБЛЮДЕНИЕ МЕТОДИКИ И ТЕХНИКИ
- •Искусственное или
- •Достижения техники и химии
- •Анестезиологи традиционно глубоко не вовлекаются в осмысление технических и медицинских аспектов ИК
- •Не вызывает сомнений, что ИК, как особый и специфический раздел анестезиологии и реаниматологии,
- •Идеально экстракорпоральная перфузия она должна достигнуть нескольких одновременных целей
- •ПРИНЦИПЫ УСТРОЙСТВА АППАРАТА ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
- •Современная основа АИК, несмотря на кажущуюся громоздкость, очень проста.
- •ТИПЫ ОКСИГЕНАТОРОВ
- •В процессе оперативного вмешательства, после предварительного введения гепарина, хирург вводит
- •КАНЮЛИ ДЛЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ ДЛЯ ПОДКЛЮЧЕНИЯ К АИК
- •ПАРАМЕТРЫ, КОНТРОЛИРУЕМЫЕ НА ЭТАПАХ ОПЕРАЦИИ С ЭКК
- •Оценку адекватности перфузии проводят по следующим классическим критериям
- •МЕТОДЫ ПРОТИВОИШЕМИЧЕСКОЙ ЗАЩИТА МИОКАРДА
- •Существуют три способа остановки сердца
- •По своей основе растворы для кардиоплегии делятся на кристаллоидные и кровяные. За последние
- •Схема проведения анте-ретроградной кардиоплегии
- •Интраоперационный период при любом кардиохирургическом вмешательстве на
- •Это деление весьма условно, так как
- •Наиболее сложным и ответственным этапом кардиохирургического
- •Важнейшем моментом на этих этапах является своевременная диагностика
- •Операции на сердце
- •Тампонада сердца
- •Клинические признаки тампонады сердца
- •Лечение тампонады сердца
- •Анестезиологическое обеспечение пациентов с тампонадой сердца
- •Экстренные Операции на сердце
- •При отсутствии сознания вводная анестезия не проводится
- •Восполнение кровопотери
- •ФЕНТАНИЛ
- •КЕТАМИН
- •РЕЛАНИУМ
- •Кардиотоническая поддержка
- •Кардиотоническая поддержка
- •Защита ЦНС
- •Послеоперационный период
- •Лечение СМСВ
- •Операции на аорте.
- •Анестезия при операциях на сонных артериях
- •Каротидная ангиограмма с 99% стеноза в левой внутренней сонной артерии (ВСА) с изъязвлением
- •Показания
- •ECST(European Carotid Surgery Trial) 1
- •Мета-анализ
- •Выводы мета-анализа
- •Примерно 1% населения Британии старше 75 умирает от патологии сонных артерий в год
- •Риск операции
- •Неврологические
- •Другие осложнения
- •Сроки операции
- •Сопутствующая патология
- •Анатомия
- •Операция
- •Шунтирование
- •Bond et al.
- •Общая или местная анестезия?
- •Rerkasem K, Bond R, Rothwell PM. Local versus general anaesthesia for carotid endarterectomy.
- •Местная анестезия
- •Блокада шейного сплетения
- •Поверхностоное шейное сплетение
- •Глубокое шейное сплетение
- •Эпидуральная анестезия
- •Местная анестезия За и против
- •Общая анестезия
- •Ингаляционная или внутривенная?
- •Острый Неврологический
- •Неврологический мониторинг
- •Неврологический мониторинг
- •Неврологический мониторинг
- •Предоперационное Сердечно- сосудистое ведение (АД)
- •Интраоперационное Сердечно- сосудистое ведение
- •Интра- и после-операционные гемодинамические нарушения
- •Гипертензия
- •Гипотония
- •Антикоагуляция и антитромбоцитарная терапия
- •Гиперперфузионный синдром (ГС)
- •Гиперперфузионный синдром
- •Гиперперфузионный синдром Факторы риска
- •Гиперперфузионный синдром Тактика
- •Coward LJ, Featherstone RL, Brown MM. Safety and efficacy of endovascular treatment of
- •Meта-aнализ, Соward et al.
- •The EVA-3S (Endarterectomy versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis)
- •CAVATAS trial
- •Вывод
- •Заключения
- •Спасибо
- •ВОПРОСЫ???
Клинические признаки тампонады сердца
Гипотензия.
Набухание шейных вен.
Тахикардия.
Глухие тоны.
Снижение артериального пульсового давления.
Выравнивание конечнодиастолического давления в предсердии и легочной артерии на достаточно высоком уровне (до 20 мм Hg).
Снижение вольтажа зубцов ЭКГ, изменение сегмента ST.
Пародоксальная пульсация (снижение систолического давления на вдохе более чем на 10 мм Hg).
Жидкость в перикарде при ЭхоКГ.
Увеличение тени средостения на рентгенограмме.
Лечение тампонады сердца
Поддержание адекватной вентиляции и оксигенации.
Поддержание адекватного ОЦК.
Инотропная поддержка.
Коррекция метаболического ацидоза.
Применение атропина при наличии преходящей брадикардии (раздражение блуждающего нерва изза увеличения давления в перикарде).
Чрескожная пункция перикарда (отсутствие пунктата не исключает наличия сгустков и тромботических масс, сдавливающих сердце).
Перикардотомия (при тампонаде после кардиоторакальных вмешательств).
Анестезиологическое обеспечение пациентов с тампонадой сердца
Коррегировать гиповолемию на всех этапах анестезии и операции.
Поддерживать ЧСС в диапазоне 90—140 в мин.
Продолжать начатую до операции инотропную поддержку.
Избегать применения препаратов, обладающих отрицательным инотропным эффектом или снижающих венозный возврат (барбитураты, ингаляционные
анестетики, большие дозы фентанила, дроперидол, пропофол).
Индукцию и поддержание анестезии осуществляют сочетанием кетамина с небольшими дозами фентанила на фоне мидазолама (Дормикума).
Экстренные Операции на сердце
Ранения сердца Клиника:
Сознание спутанное или отсутствует
АД – резкая гипотония или 0
Место ранения в проекции сердца
Нельзя исключить тампонаду сердца
При отсутствии сознания вводная анестезия не проводится
Катетеризация центральной вены
Интубация и операция начинаются одновременно
После интубации начинается анестезия:
Фентанил – 0,1 мкг
Ардуан – 4 мг
Кетамин – 50 мг
Реланиум – 10 мг
После вскрытия перикарда устанавливается причина гипотонии – тампонада или кровопотеря
Поднятие ножного конца операционного стола
Начинается массивная инфузионная терапия в 2–3 вены
Восполнение кровопотери
ИВЛ в стандартных режимах
Санация трахеи
Зонд в желудок
Катетеризация мочевого пузыря
При стабилизации гемодинамики
углубление анестезии за счет
центральных анальгетиков (фентанила
– 0,003 – 0,005 мкг/кг/ч)
Седация кетамином – 0,7 – 1 мг/кг/ч
ФЕНТАНИЛ
Отсутствие депрессивного влияния на кровообращение
Уменьшение ЧСС
Снижение активности САС
Обеспечивает длительную
послеоперационную анальгезию
КЕТАМИН
Стимулирует ССС ( для предотвращения дальнейшего снижения МОС и АД у больных с
синдромом низкого СВ)
Анальгетическое действие
РЕЛАНИУМ
Безопастность ( минимальное влияние на основные системы гомеостаза)
Дозированный депрессивный эффект на ССС и ЦНС
Нивелирование нежелательных
эффектов кетамина, опиоидовОбеспечение амнезии
Кардиотоническая поддержка
Адреналин
Дофамин
Мезатон
CaCl
Для нивелирования побочных эффектов
отдельных симпатомиметиков лучше применять их в комбинации.
Дозы подбираются по значениям АД
(РvО2 –при наличии газоанализатора)