4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В

выраженной атрофии эпителия, обусловленной гипоэстрогенией), хирургических вмешательств на шейке матки (рис. 6.3, см. цветную вклейку). Если причину, провоцирующую травму эпителия, купировать, эпителизация истинной эрозии наступит в течение 4-8 нед.

Подозрение на инвазию клеток опухоли возникает прежде всего при выявлении атипичных сосудов. Оценку сосудов лучше проводить с использованием зеленого фильтра, который нивелирует общую гиперемию и дает четкую картину сосудистой конфигурации, позволяя оценить их типичность.

В разделе «Разное» (см. табл. 6.1) обозначен термин «последствия лечения». В нашей стране ранее он обозначался как «синдром коагулированной шейки». Последствия лечения проявляются в уплотнении эпителия, сморщивании и развитии сосудистых изменений. Кольпоскопически применительно к кондиломам можно диагностировать только остроконечные кондиломы, так как плоская кондилома является морфологическим диагнозом. В целом специфичных признаков проявления ВПЧ-поражения эпителия шейки матки (кроме остроконечных кондилом) нет (рис. 6.4, см. цветную вклейку).

Степень тяжести поражения эпителия шейки матки может быть обусловлена различными причинами, в частности хроническим воспалением (рис. 6.5, см. цветную вклейку), гормонально-зависимыми изменениями.

Достоверность кольпоскопии ограничена, так как степень проявления ацетобелости, визуально оцениваемая врачом, достаточно субъективна, в этой связи необходимым является цитологическое или гистологическое подтверждение выявленных патологических заболеваний.

В современных требованиях к кольпоскопическому исследованию особое внимание уделяется исследованию эпителиального покрова влагалища, что обусловлено ростом заболеваемости раком влагалища в последние годы.

Современная международная классификация кольпоскопических терминов по отношению к влагалищу предсталена в табл. 6.2 (2011).

Таблица 6.2. Современная международная классификация кольпоскопических терминов по отношению к влагалищу

Общее исследование Адекватно, неадекватно по причине наличия кровотечения,

воспаления, рубца и т.д. ЗТ

Многослойный плоский эпителий: зрелый, атрофичный

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

			Верхняя/нижняя треть
		Основные признаки Передний/задний/боковые своды
	Нормальная		влагалища
	кольпоскопическая
				Нежная мозаика
	картина
		Слабовыраженные	Тонкий ацетобелый
				Нежная
		изменения	эпителий
				пунктация
	Аномальная	Выраженные	Плотный ацетобелый	Грубая мозаика
	кольпоскопическая
		изменения	эпителий	Грубая пунктация
	картина
			Атипичные сосуды
		Подозрение на	Дополнительные признаки: хрупкие сосуды
		инвазию	Неоднородная поверхность Экзофитное
			образование Некроз, язва (некротическая)
			Опухоль/грубая опухоль
		Неспецифические	Цилиндрический эпителий (аденоз) Проба
			Шиллера: йоднегативные, йодпозитивные
		изменения
			участки. Лейкоплакия
		Эрозия (травма),
	Разное	кондилома	Киста, эндометриоз, воспаление
			Вагинальный стеноз Врожденная ЗТ
		полип

Оценивается эпителий влагалища, так же как и шейка матки.

Протокол кольпоскопии постоянно расширяется. В последнее время рекомендовано проводить вульво- и аноскопию, так как эти области также подвержены поражению ВПЧ. Развитие молекулярнобиологических методов диагностики во многом расширяет возможности диагностики и прогнозирования развития предраковых и раковых процессов, что позволяет надеяться на то, что возможности диагностики заболеваний шейки матки будут расширяться на фоне высокой достоверности и точности исследования.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского, 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 c.

2.Гинекология: учебник / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т., Сухих, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 704 с.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

3.Клиническая кольпоскопия : практическое руководство / Б.С. Апгар, Г.Л. Броцман, М. Шпицер ; пер. с англ. под ред. В.Н. Прилепской, Т.Н. Бебневой. М.: Практическая медицина, 2014. 384 с.

4.Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция : руководство для практикующих врачей / под ред. С.И. Роговской, Е.В. Липовой. М.: Редакция журнала Status Praesens,

2014. 832 с.

5.Роговская С.И. Практическая кольпоскопия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

6.Quaas J., Reich O., Frey Tirri B., Kuppers V.Explanation and Use of the Colposcopy Terminology of the IFCPC (International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy). Rio 2011 //Geburtshilfe Frauenheilkd. 2013 Sep.Vol. 73, N 9. P. 904-907.

7.Chogovadze N., Jugeli M., Gachechiladze M., Burkadze G. Cytologic, colposcopic and histopathologic correlations of hyperkeratosis in reproductive women // Georgian Med. News. 2011 Nov. Vol. 11(200). P. 121-124.

6.3. БИОПСИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Биопсия - прижизненное взятие небольшого объема ткани шейки матки, влагалища и/или вульвы с целью морфологической идентификации заболевания. Для достоверности результатов рекомендуется взятие биопсии не с одного, а с нескольких участков с наиболее выраженными изменениями. Если планируется взятие нескольких биоптатов, забор проводят в направлении от задней губы шейки матки к передней, чтобы в случае возникновения кровотечения избежать натекания крови на те участки, из которых биопсия не была взята.

Различают следующие виды биопсий.

•Прицельная (точечная) биопсия.

•Эксцизионная (расширенная).

Биопсия проводится в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений.

Показания для биопсии:

•аномалии при цитологическом исследовании;

•выраженные изменения при расширенной кольпоскопии;

•аномальные кольпоскопические картины при наличии высокоонкогенных типов ВПЧ;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

•расхождение результатов цитологического метода исследования и расширенной кольпоскопии;

•Данные биопсии необходимо сопоставлять с результатами кольпоскопии, цитологии, ВПЧ-тестированием.

Противопоказанием для биопсии являются воспалительные заболевания нижних отделов половых путей, вызванные оппортунистическими инфекциями [вульвовагинальный кандидоз (ВВК), аэробный вагинит], а также ИППП (трихомониаз, гонорея, хламидиоз).

Требования к технике прицельной биопсии:

•наличие в биопсийном материале поверхностного эпителия и подлежащей стромы;

•достаточный размер материала, полученного в результате биопсии (не менее 3 мм), без следов некроза;

•фиксация биопсийного материала в формалине для предотвращения высыхания ткани, так как раздавливание и высушивание биоптата затрудняет диагностику;

•помещение каждого фрагмента в отдельный маркированный контейнер (это дает возможность соотнести в последующем данные биопсии с результатами кольпоскопии, цитологического и гистологического исследования).

Техника биопсии. В асептических условиях шейку матки обнажают зеркалами (ложкообразные зеркала Симса или створчатые зеркала Куско), проводят расширенную кольпоскопию с использованием 3- или 5% раствора уксусной кислоты или раствора Люголя. Перед расширенной кольпоскопией необходимо уточнить у пациентки, нет ли у нее аллергической реакции на йод. Наиболее информативной является биопсия после обработки шейки матки 3- или 5% раствором уксусной кислоты. Шейка матки должна хорошо визуализироваться, необходимо аккуратно убрать слизь. Проведение биопсии возможно с использованием биопсийных щипцов, электроили радиоволновой петли. Прицельная или эксцизионная биопсия проводится под контролем кольпоскопа. Перед процедурой внимательно осматривается поверхность эпителия шейки матки, стык многослойного плоского и цилиндрического эпителиев, состояние сосудов и с наиболее подозрительного на малигнизацию участка берется кусочек ткани. Биопсийные щипцы бывают различной формы и размера. В клинической практике предпочтение отдается щипцам, имеющим на бранше

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

маленький фиксирующий зубчик. Это не допускает соскальзывания материала после взятия ткани. Фрагмент ткани нельзя отрывать от шейки матки, он должен быть аккуратно иссечен. В ряде ситуаций могут быть использованы биопсийные щипцы с поворачивающейся головкой, которая позволяет манипулировать инструментом в труднодоступных местах. При стерилизации в автоклаве инструмент быстро затупляется и без дополнительной заточки выдерживает приблизительно до 25 процедур.

В клинической практике широко используется метод петлевой электроэксцизии для диагностики и лечения заболеваний шейки матки, влагалища и вульвы.

Радиоволновая хирургия - это атравматичный метод «холодного разреза» мягких тканей и кожи без их разрушения, а также коагуляции сосудов и кровоточащих поверхностей при помощи радиоволн высокой частоты - 3,8-4,0 МГц («Сургитрон»). Эффект разреза достигается за счет накопления энергии радиоволн высокой частоты внутри клетки и, как следствие этого, набухания молекул воды, что приводит к разрыву клеточной оболочки. При этом происходит холодное выпаривание внутриклеточной жидкости при температуре от 38 до 70 °С. Забор материала производится с помощью петлевой электроэксцизии. Для проведения петлевой электроэксцизии существуют электроды различного диаметра и формы, выбор которых зависит от объема поражения.

Преимуществом данного метода является удаление всего измененного патологического участка в пределах здоровой ткани с последующей гистологической верификацией диагноза. Таким образом, этот метод является одновременно как диагностическим, так и лечебным.

Аппараты радиоволновой хирургии («Сургитрон» и др.) должны соответствовать стандартам безопасности для пациента, поддерживать бесперебойную мощность на электроде в течение всей процедуры, что позволяет избежать излишнего травмирования ткани, обеспечить переход от режима разреза к режиму коагуляции.

Показания для петлевой эксцизии:

•аномальная кольпоскопическая картина при ЗТ II-III типа (стык многослойного плоского эпителия и цилиндрического эпителия четко не визуализируется);

•выраженные аномальные кольпоскопические картины, определяемые при кольпоскопии в зонах, расположенных близко к цервикальному каналу, у женщин старше 30 лет;

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

• аномальная цитограмма при исследовании мазков, взятых из цервикального канала.

Техника петлевой эксцизии с помощью радиоволновой техники. Перед процедурой необходимо провести заземление, под ягодицы пациентки установить пассивный электрод. В асептических

условиях шейку матки обнажают зеркалами и проводят кольпоскопию в соответствии с существующими правилами. Необходимо использовать дымоотсос, который с помощью трубки подсоединяют к зеркалу. Петлю накладывают на шейку матки на расстоянии 5 мм от края ЗТ и выводят с противоположной стороны на таком же расстоянии. Рекомендуемая глубина иссечения ткани составляет 6-8 мм в направлении снизу вверх или справа налево, чтобы удалить весь пораженный участок. Целесообразно проводить петлевую электроэксцизию в один пасс. При необходимости возможна фиксация шейки матки пулевыми щипцами вне ЗТ. После завершения петлевой электроэксцизии с целью создания гемостаза в режиме коагуляции проводится абляция сосудов шариковым электродом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Заболевания шейки матки и генитальные инфекции / под ред. В.Н. Прилепской.М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 384 с.

2.Клиническая кольпоскопия. Иллюстрированное руководство / Б.С. Апгар, Г.Л. Броцман, М.Шпицер ; пер. с англ. под общ. ред. В.Н. Прилепской.М.: Практическая медицина, 2012. 496 с.

3.Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция : руководство для практикующих врачей / под ред. С.И. Роговской, Е.В. Липовой. М.: Редакция журнала Status Praesens, 2014. 832 с.

4.Роговская С.И. Практическая кольпоскопия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.

240с.

5.Akbar S.A., Tunio M.A., Al-Dandan S., Salamah K.M. et al. Papillary Squamotransitional Cell Carcinoma of the Uterine Cervix: A Case Report and Review of the Literature // Case Rep. Obstet. Gynecol. 2016. Article ID 7107910. doi: 10.1155/2016/7107910. Epub 2016 Aug 30.

6.Schmidt D. Modern biomarkers for precancerous lesions of the uterine cervix: Histologi-cal-cytological correlation and use // Pathologe. 2016 Sep 15. [Epubaheadofprint].

6.4. ЗОНДИРОВАНИЕ МАТКИ

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Зондирование матки - манипуляция, проводимая с целью определения направления полости матки, ее длины и состояния рельефа стенок. Зондирование выполняют либо как этап перед последующими внутриматочными операциями, либо как лечебную процедуру.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Зондирование матки применяется главным образом с диагностической целью и значительно реже - в качестве лечебного метода. Зондирование матки, примененное в качестве диагностического метода, может явиться составной частью оперативного вмешательства, чаще всего выскабливания матки. Зондированием можно определить место сужения в шеечном канале, а также установить длину маточной полости, ее форму и положение в тазу.

В качестве самостоятельной процедуры зондирование полости матки выполняют при атрезии цервикального канала или при подозрении на нее после перенесенных ранее внутриматочных операций, гематометре.

Перед выполнением таких операций, как искусственное прерывание беременности при сроках до 12 нед, диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки, предварительно проводят зондирование матки для уточнения длины и направления цервикального канала (положение матки должно быть предварительно определено двуручным исследованием), определения примерных размеров полости матки, особенно у больных с ожирением.

Противопоказаниями для зондирования матки являются острые и подострые воспалительные процессы половых органов, III-IV степень чистоты влагалища, подозрение на маточную беременность.

МЕТОДИКА

Зондирование матки производится маточным зондом. Зонд имеет длину 25-30 см, плоскую рукоятку и небольшое закругленное утолщение на конце - пуговку, на зонде - шкала в сантиметрах. На маточном зонде расположено продолговатое утолщение в том месте, которое соответствует нормальной длине полости матки (7 см). Маточный зонд слегка изогнут, что соответствует кривизне матки. Делают зонд из мягкого металла, что дает возможность придать зонду большую или меньшую изогнутость. Зондирование матки - операция, требующая соблюдения тех же правил, которыми руководствуются при производстве других операций.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Пациентку располагают на гинекологическом кресле в положении, как для литотомии. Предварительно проводят бимануальное гинекологическое обследование для уточнения возможных особенностей расположения матки, УЗИ.

После соответствующей обработки слизистой оболочки влагалища и шейки матки во влагалище вводят ложкообразное зеркало, шейку матки фиксируют пулевыми щипцами за переднюю губу, после чего удаляют подъемник, а зеркало передают держать ассистенту. Левой рукой оперирующий пулевыми щипцами низводит и фиксирует шейку матки, а правой рукой берет зонд так, чтобы рукоятка его свободно лежала между большим и указательным пальцами. Вводят зонд в канал шейки матки и без применения силы осторожно продвигают его в полость до дна матки. Направление движения зонда определяется положением матки: в положении anteflexio зонд направляется кпереди, в

положении retroflexio - кзади.

По окончании зондирования извлекают зонд, снимают пулевые щипцы и влагалищную часть шейки матки смазывают антисептиком. Во время процедуры измеряют длину полости матки; по возможности длину шеечного канала и полости матки следует измерять отдельно.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Гинекология: учебник/ под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1000 c.

2.Гинекология: учебник / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т., Сухих, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 704 с.

3.Де Черни А.Х., Натан Л. Акушерство и гинекология: диагностика и лечение :учебное пособие / под ред. А.Н. Стрижакова. В 2 т. Т. 2. Гинекология. М.: МЕДпресс-информ, 2009. С. 7-31.

4.Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология : руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство, 2006. 632 с.

6.5. АСПИРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ ЭНДОМЕТРИЯ

Аспирационная биопсия - один из вариантов получения образца эндометрия с последующим гистологическим исследованием биоптата для диагностики внутриматочных заболеваний, при нарушениях менструального цикла. В зависимости от конкретной ситуации проводится в определенные дни цикла.

ОБОСНОВАНИЕ

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Метод минимально инвазивен, малотравматичен, не требует предварительного расширения цервикального канала, подходит для скрининговых обследований в амбулаторной практике, особенно у пациенток перименопаузального возраста, и позволяет определить выраженность пролиферативных изменений эндометрия.

ЦЕЛЬ

Цель применения аспирационной биопсии, или пайпель-биопсии, эндометрия заключается в получении фрагмента ткани эндометрия (биоптата), который затем подвергается гистологическому исследованию.

ПОКАЗАНИЯ

•Подозрение на рак эндометрия (РЭ) (по данным УЗИ - выраженное разрастание ткани).

•Контроль состояния эндометрия при проведении гормональной терапии.

•Получение образца эндометрия для бактериологического исследования.

•Аномальные маточные кровотечения (АМК) (для исключения рака).

•Сомнительные или трудно интерпретируемые данные УЗИ.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказаниями к выполнению аспирационной биопсии эндометрия являются воспалительные заболевания влагалища и шейки матки (кольпит, цервицит), беременность. При подозрении на рак тела матки метод аспирационной биопсии имеет ограничения, так как положительные результаты не дают представления о локализации и степени распространения онкологического процесса, а отрицательный результат можно получить при начальных и небольших очагах опухолевой трансформации. Методом выбора в этой ситуации является гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки и цервикального канала.

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ И ОПИСАНИЕ МЕТОДИКИ

Подготовка к манипуляции включает в себя общий и гинекологический осмотр, трансвагинальное УЗИ, общий анализ крови, анализы крови на ВИЧ, гепатит и RV, мазок на флору.

У менструирующих женщин аспират из матки рекомендуют брать на 25- 26-й день менструального цикла, у женщин пре- и перименопазуального

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

возраста - в любое время. Однако в зависимости от предполагаемого заболевания следует придерживаться следующих рекомендаций:

•при бесплодии женщины с подозрением на ановуляторный цикл аспират берут перед менструацией или непосредственно в период менструации, но с обязательной предварительной гистероскопией;

•повторные штриховые соскобы проводятся при аменорее на протяжении 4 нед с интервалом в 1 нед;

•с целью определения фазы менструального цикла и оценки адекватности реакции эндометрия на гормоны аспират лучше брать на 17-24-й день цикла;

•для диагностики новообразований аспират эндометрия можно брать в любой день цикла.

Материал из полости матки получают следующими способами.

•1-й способ. После определения размера и положения матки обнажают с помощью зеркал шейку матки, обрабатывают ее спиртом, фиксируют пулевыми щипцами, вводят катетер диаметром 2-4 мм в полость матки и производят аспирацию ее содержимого с помощью шприца (может быть использован шприц Брауна). После извлечения катетера из матки полученный материал наносят на предметное стекло, приготавливают тонкий мазок (как при исследовании крови). Стекла должны быть предварительно обезжирены эфиром, маркированы. Полученные мазки передают в цитологическую лабораторию с направлением, оформленным соответствующим образом. Как вариант данного способа в настоящее время рекомендуется мануальная ВА - метод, при котором содержимое полости матки извлекается через канюлю под действием вакуума с использованием шприца-аспиратора Ipas MVA PlusTM.

•2-й способ. В шприц набирают 2-3 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида с добавлением нескольких капель 10% раствора натрия нитрата для предотвращения образования сгустков крови в аспирате; вводят указанный раствор через катетер в полость матки и тотчас аспирируют его в шприц. После извлечения катетера из матки полученную смывную жидкость помещают в центрифужную пробирку и центрифугируют 8 мин при скорости вращения центрифуги не более 1000 об/мин (при большей скорости возможно разрушение клеток эндометрия). Надосадочную жидкость сливают, а из осадка приготавливают цитологические препараты.

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi