4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Национальное_руководство_Г_М_Савельева,_Г_Т_Сухих,_В
.pdfДополнительно могут потребоваться документы, обязательные для занятия медицинской деятельностью лишь в определенных случаях:
•удостоверение о получении квалификационной категории;
•диплом о неполном высшем профессиональном образовании или академическая справка (для допуска к работе лиц с незаконченным высшим медицинским образованием);
•медицинское заключение о состоянии здоровья;
•аттестат об ученых званиях;
•выписка из протокола сдачи экзамена по допуску к осуществлению медицинской деятельности на должностях среднего медицинского персонала (для лиц с высшим медицинским образованием и с незаконченным высшим медицинским образованием);
•заключение о признании документа об образовании в качестве документа, подтверждающего освоение группы дисциплин и/или период обучения по образовательной программе определенного уровня (академической справки) (в отношении медицинских работников, получивших подготовку в иностранных государствах и поступающих на должности средних медицинских работников);
•трудовая книжка, подтверждающая стаж работы (или трудовые договоры).
3.1. ТРУДОВОЙ ДОГОВОР
Юридически врач становится публичным работником только при заключении трудового договора.
Особенностями правового статуса врача, его профессиональной уникальностью являются следующие дополнительные условия трудового договора:
•условие о неразглашении врачебной тайны;
•дополнительные права и обязанности работника и работодателя
(предоставление санитарного автотранспорта, средств связи, дополнительного материального стимулирования работы медицинского работника).
С прекращением трудового договора прекращается правовой статус врача как работника публичной службы Российской Федерации.
Необходимо обратить особое внимание на основания прекращения трудового договора, связанные с виной медицинского работника. Это отличает медицинского работника от работников других профессиональных сообществ.
Такими основаниями являются:
• однократное грубое нарушение трудовых обязанностей, повлекшее разглашение врачебной тайны;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
• непринятие медицинским работником мер по предотвращению или урегулированию конфликта интересов, если указанные действия дают основания для утраты доверия.
3.2. ПРАВОВОЙ СТАТУС АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА
В соответствии с утвержденной номенклатурой специалистов (Министерство здравоохранения РФ, Приказ от 7 октября 2015 г. № 700н «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование», раздел 2) определена специальность «акушерство и гинекология». Соответствующее право на занятие этой деятельностью определяется документами о специальном образовании. Специфических особенностей регулирования труда акушеров-гинекологов немного, в основном это общие правила для всех категорий медицинских работников.
Для медицинских работников квалификационные справочники и профессиональные стандарты обязательны в части наименования должностей и требований к квалификации. Профессиональные стандарты разработаны для акушеров-гинекологов, с ними можно ознакомиться на сайте Минздрава России.
3.2.1. Аккредитация
С 2021 г. медицинские работники полностью переходят на процедуру аккредитации в силу статьи 69 Основ. В разъяснениях Минздрава РФ об аккредитации медицинских работников от 24 декабря 2015 г. говорится о том, что с 1 января 2016 г. вступает в силу статья 69 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Федеральный закон № 323-ФЗ). Часть 1 указанной статьи регламентирует, что право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации имеют лица, получившие медицинское или иное образование в Российской Федерации в соответствии с регламентирующим порядком выдачи свидетельств об аккредитации.
Сертификаты специалистов будут выдаваться до 1 января 2021 г. включительно с учетом этапности перехода к системе аккредитации специалистов, а соответственно право на осуществление медицинской (фармацевтической) деятельности по указанным сертификатам будет пролонгировано до 1 января 2026 г.
Процедура аккредитации предполагает оценку профессионального портфолио, оценку профессиональных знаний (по результатам национального профессионального тестирования), оценку профессиональных компетенций в условиях симуляционно-аттестационного центра.
3.2.2. Врачебная тайна
Обязанность по соблюдению врачебной тайны в трудовых отношениях как специфическая особенность медицинской деятельности.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Под врачебной тайной мы понимаем любые сведения о состоянии здоровья пациента, а также иную информацию о его частной жизни, не известную широкому кругу лиц и запрещенную к разглашению, если эти сведения и информация получены при осуществлении медицинской деятельности.
Отношения врача и пациента начинаются с момента обращения пациента в лечебно-профилактическое учреждение и выбора в нем своего лечащего врача. Выбор врача, равно как и отказ от его услуг, - добровольный акт, никто не может навязать свое мнение в этом вопросе.
На пациента также должны быть возложены определенные обязанности (в том числе юридические), которые будут способствовать не только выздоровлению, но и сохранению здоровья. Главной обязанностью пациента является забота о сохранении здоровья и соблюдение режима лечения.
3.2.3. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство пациента, юридическое значение
Пациент должен совместно с врачом участвовать в выборе методов диагностики и лечения. Статья 20 Основ «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства» регулирует данные отношения: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи».
Этому вопросу Минздрав России уделяет повышенное внимание, издается большое количество регламентирующих документов.
Информированное добровольное согласие - важное условие оказания медицинской помощи и в определенной степени защита врача.
3.2.4. Информированный отказ от медицинского вмешательства
Нередко врач может сталкиваться с отказом пациента от медицинского вмешательства (лечения). В таком случае важно правильно оформить документ об отказе с учетом специфики медицинской деятельности.
3.2.5. Порядки, стандарты, клинические рекомендации, определяющие качество медицинской помощи
Наряду с организационными положениями государство устанавливает порядки оказания медицинской помощи разного профиля, критерии качества медицинской помощи разного профиля и вида, а также другие нормативные акты, регламентирующие доступность, своевременность и качество оказания медицинской помощи. Для управления качеством медицинской помощи
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
необходима ее стандартизация, внедрение таких порядков и стандартов,которые позволили бы каждому гражданину страны, независимо от его места жительства и работы, получить гарантированный объем медицинской помощи, идентичной при одном и том же патологическом состоянии.
Порядки оказания медицинской помощи - это по существу алгоритмы ее оказания, прописывающие ее этапность, необходимые уровни оснащения медицинской организации и компетенции медицинских работников. Стандарты медицинской помощи (иногда их называют клинико-экономическими протоколами) - это медико-экономические документы, которые представляют собой, по определению Минздрава России, «усредненный смысловой контент для определенной нозологии. Цель введения стандартов не собственно в лечении, а
в планировании и организации медицинской помощи...».
Под профессиональным стандартом понимается характеристика квалификации, необходимой работнику для осуществления определенного вида профессиональной
деятельности, а под квалификацией - уровень знаний, умений, профессиональных навыков и опыта работы работника.
Клинические рекомендации - это систематически разработанные и периодически обновляемые документы, описывающие действия врача по диагностике, лечению и профилактике заболеваний и помогающие ему принимать правильные клинические решения. Использование клинических рекомендаций позволяет внедрять во врачебную практику наиболее эффективные и безопасные медицинские технологии и лекарственные средства, отказываться от необоснованных медицинских вмешательств и повышать качество медицинской помощи.
Клинические рекомендации должны быть источником индикаторов (критериев оценки) качества медицинской помощи.
Клинический протокол может быть юридически значимым документом, если он утвержден в соответствии с правилами регистрации стандартов.
Протоколы, стандарты, порядки, клинические рекомендации, безусловно, имеют юридическое значение, но только как дополнение в разрешении в суде конфликтов, связанных с компенсаций вреда, причиненного медицинскими работниками, так как эти документы носят рекомендательный характер.
3.2.6. Правовые риски в деятельности акушера-гинеколога
РОЛЬ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ВРЕДА, ПРИЧИНЕННОГО МЕДИЦИНСКИМИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ
Риск - это вероятность или угроза ущерба, вреда, наступления негативной ответственности, убытков или иных негативных случаев, обусловленных внешней или внутренней незащищенностью (vulnerabilities), которых можно избежать путем предупреждающих действий.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Риски при взаимодействии с пациентами постоянно растут в силу осведомленности пациентов о деятельности врачей через средства массовой информации.
Обезопасить пациента на все 100% от рисков в медицине практически невозможно, но разбираться в причинах врачебных ошибок необходимо, в том числе с помощью анализа результатов судебно-медицинской экспертизы.
ДЕФЕКТ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Под дефектом оказания медицинской помощи следует понимать неправильное действие (бездействие) медицинских работников с нарушением действующих правил, стандартов, приказов в связи с выполнением ими своих функциональных обязанностей (лечебно-диагностических, профилактических, медикореабилитационных), независимо от того, привели ли они к развитию неблагоприятных последствий.
УГОЛОВНОЕ ПРАВО, ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ В МЕДИЦИНЕ. ОБСТОЯТЕЛЬСТВА, ИСКЛЮЧАЮЩИЕ ПРЕСТУПНОСТЬ ДЕЯНИЯ В МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ
Преступлением против жизни и здоровья признается виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное Уголовным кодексом под угрозой наказания.
Применительно к медицинской деятельности первостепенным значением обладают два таких обстоятельства: крайняя необходимость и обоснованный риск.
Крайняя необходимость - состояние, когда лицо для отвращения опасности, угрожающей охраняемым законом интересам, причиняет вред интересам третьих лиц при условии, что грозящая опасность не могла быть устранена другими средствами и причиненный вред менее значителен по сравнению с предотвращаемым вредом. Из двух зол выбирается меньшее. Такое действие правомерно, полезно и оправданно. Источники опасности, грозящие причинением вреда, могут быть различными.
Опасность, в частности, может возникнуть при оказании медицинской помощи по жизненным показаниям.
Причинение вреда при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели не является преступлением. Обоснованным признается риск, если указанная цель не могла быть достигнута другим, не связанным с риском действием или бездействием. Лицо, допустившее риск, должно принять достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам. Риск не может быть признан обоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни многих людей и иными тяжкими последствиями.
Риск есть право человека на творческий поиск, дерзание. В либеральном обществе такое право является общепризнанным и пользуется защитой и поддержкой. Медицина немыслима без риска.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Риск во многом связан с состоянием конкретного пациента: чем тяжелее и опаснее состояние больного, не поддающееся лечению общепринятыми средствами, тем шире может быть диапазон оправданного риска.
Условия правомерности риска:
•вред причиняется действием (бездействием) рискующего, направленным на достижение социально полезной цели;
•эта цель не может быть достигнута не рискованными действиями (например, консервативные методы лечения исчерпаны, необходима хирургическая операция);
•наступление вредных последствий лишь вероятно, но не неизбежно
(неизбежность наступления вредных последствий превращает риск в необоснованный). При риске субъект допускает вредные последствия лишь в самой общей (абстрактной) форме, как побочный, возможный результат, который в конкретной ситуации он фактически исключает, решаясь на действия, сулящие благоприятный исход: это условие налицо в действиях хирурга, который решается на новый вид операции, стремясь облегчить страдания не только конкретного пациента, но и других людей, страдающих таким пороком;
•совершенные действия (бездействия) обеспечиваются знаниями и умениями, способными в конкретной ситуации предотвратить наступление вреда;
•приняты достаточные меры для предотвращения вреда.
Когда нет условий правомерности обоснованного риска, лицо за причиненный вред несет ответственность на общих основаниях, но при этом следует иметь в виду, что вина за причиненный преступный результат проявляется в форме неосторожности.
Перечислим статьи, которые могут применяться к медицинским работникам в связи с их профессиональной деятельностью.
ПРИЧИНЕНИЕ СМЕРТИ ПО НЕОСТОРОЖНОСТИ
Неосторожные действия могут выражаться в недостаточном обследовании больного и невыполнении специальных исследований, несвоевременной госпитализации и преждевременной выписке, недостаточной подготовке и небрежном выполнении хирургических операций или манипуляций, небрежном уходе и наблюдении за больным, в несоблюдении медицинских инструкций и правил, небрежном применении лекарств и ведении истории болезни или других медицинских документов, в дефектах организации медицинской помощи, в невежественных действиях. Иногда неосторожность может выразиться не в одном, а в нескольких недостатках.
Субъективная сторона характеризуется виной в виде преступного легкомыслия или преступной небрежности. Причинение смерти по легкомыслию, по общему мнению, имеет большую опасность, так как речь идет о сознательном нарушении своих профессиональных обязанностей, о предвидении возможности наступления
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
смерти человека. Субъектом этого преступления часто выступают врачи и
средний медперсонал.
НЕОСТОРОЖНОЕ ПРИЧИНЕНИЕ ТЯЖКОГО ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ
Объект. Объективная сторона выражается в действиях и бездействиях, нарушающих профессиональные обязанности медработника.
Субъектом преступления является лицо, ненадлежащим образом исполняющее свои профессиональные обязанности.
Со стороны медработника такие действия называют ненадлежащим врачеванием.
Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды.
Заражение инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей. Субъектом этого состава преступления являются лица, профессионально связанные с процессом лечения и обслуживания больных вирусом иммунодефицита (врачи, медсестры и т.д.), а также с получением или хранением крови (например, работники станции переливания крови).
К преступлениям против жизни и здоровья относится и незаконное производство
аборта.
Ответственность за неоказание помощи больному не наступает при наличии уважительных причин, к которым относят:
•непреодолимую силу (действия внешних факторов или посторонних лиц, препятствующих оказанию помощи);
•крайнюю необходимость (помощь другому тяжелобольному, «сортировка больных»);
•болезнь медицинского работника;
•отсутствие медикаментов, инструментов, средств транспортировки больного;
•некомпетентность медицинского работника [при условии, что им была оказана вся возможная первая медицинская помощь и приняты меры для вызова соответствующего (профильного) специалиста или для профильной госпитализации].
Врачебные ошибки также могут стать предметом уголовного преследования, когда ятрогенные (врачебные) преступления рассматриваются как разновидность посягательства на жизнь и здоровье человека.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Уголовный кодекс РФ содержит перечень обстоятельств, исключающих преступность деяния, позволяющих освободить от уголовной ответственности медицинского работника за причинение вреда здоровью пациента. К ним относятся: крайняя необходимость, обоснованный риск, исполнение приказа или распоряжения, невиновное причинение вреда (несчастный случай или казус), когда в действиях лица отсутствуют интеллектуальные признаки - осознание и предвидение наступления общественно опасных последствий.
Состояние крайней необходимости возникает, когда имеется реальная перспектива дестабилизации жизнеобеспечивающих систем организма (наличие и действительность опасности).
Примером крайней необходимости может быть оказание медицинской помощи в отделениях реанимации и интенсивной терапии. При этом серьезные осложнения, возникающие у больных при проведении показанной интенсивной терапии в полном объеме или соответствующей стандартам реанимационной помощи, не влекут уголовной ответственности за причиненный вред здоровью пациента, если он менее значителен, чем вред предотвращенный.
Понятие «превышение пределов крайней необходимости» - это «причинение вреда, явно не соответствующего характеру и степени угрожавшей опасности и обстоятельствам, при которых эта опасность устранялась, когда был причинен вред равный или более значительный, чем предотвращенный».
Риск признается обоснованным, если совершенное врачом действие было основано на достижениях современной медицинской науки, а поставленная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями врача, и были приняты все возможные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам пациента.
Риск не обоснован, когда медицинская помощь могла быть оказана иными средствами. В этом случае действия врача могут рассматриваться как общественно опасное деяние.
Превышение пределов обоснованного риска рассматривается как обстоятельство, смягчающее ответственность.
Несчастный случай - ситуация, развившаяся при оказании медицинской помощи вследствие случайного стечения обстоятельств. Его нельзя избежать даже при самом добросовестном отношении работника к своим профессиональным обязанностям.
Для того чтобы дать аргументированную правовую оценку действиям врача, необходимо принимать во внимание, что в практической деятельности его возможности оказать надлежащую медицинскую помощь пациенту часто бывают ограничены объективными условиями:
• научно-практическими возможностями отечественной медицины;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
•своевременностью обращения пациента за медицинской помощью - тяжестью заболевания или его неизлечимостью;
•объективными условиями оказания медицинской помощи (местом, временем, обстановкой);
•уровнем материально-технической и кадровой обеспеченности медицинских учреждений регионального здравоохранения и т.д.
Адекватное оказание медицинской помощи - это своевременное оказание пациенту обоснованной, в достаточном объеме, с соблюдением мер безопасности, оптимальной профессиональной помощи, позволившей получить наиболее благоприятный результат.
Адекватное оказание медицинской помощи может иметь как благоприятный, так и неблагоприятный исход, который может быть обусловлен не зависящими от врача обстоятельствами, например, нежелательными действиями пациента или его родных, экстремальной ситуацией оказания медицинской помощи. Такое событие оценивается как несчастный случай, и врач может быть признан совершенно невиновным.
Для установления обоснованности выполненного врачебного процессавыясняются следующие вопросы: имелись ли у врача необходимые данные для принятия аргументированного решения об объеме диагностического обследования, показанного пациенту; позволяли ли данные диагностического обследования принять аргументированное решение о выборе тактики, методики лечения и преемственности пациента, о проведении соответствующих медицинских мероприятий и др.
Безопасность оказания медицинской помощи предполагает оказание пациенту помощи безопасным способом, при выполнении медицинских услуг недопустим риск необоснованного причинения вреда здоровью или жизни. Постоянными составляющими безопасности врачебного процесса являютсяповышенная внимательность и предельная предусмотрительность. Если планируемое медицинское мероприятие в своем прогнозе имеет риск причинения вреда вплоть до смерти, пациента необходимо об этом заранее предупредить, и он должен дать на его выполнение согласие, которое оформляется в виде информированного согласия.
Оптимальность оказания медицинской помощи рассматривается как максимальное использование реальных ресурсов медицины, которыми располагал медицинский работник при оказании пациенту медицинской помощи. Оптимальность устанавливается выяснением следующих вопросов: наилучшим ли образом была оказана пациенту медицинская помощь с учетом реальной обстановки; насколько объективные условия позволяли оказать пациенту медицинскую помощь своевременно, в достаточном объеме, обоснованно и безопасно, чтобы наилучшим образом сохранить ему здоровье, спасти жизнь. Чтобы определить степень оптимальности, требуется выяснить, имелись ли для
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
этого необходимые лекарственные препараты, оборудование, специалисты, транспортные средства, достаточный временной ресурс на оказание медицинской помощи; позволяло ли состояние пациента оказать ему эффективную медицинскую помощь; максимально ли были использованы материальнотехнические и кадровые ресурсы, которыми реально располагал врач при оказании пациенту медицинской помощи, чтобы облегчить его страдания, сохранить здоровье, спасти жизнь и т.д.
Результативность оказания медицинской помощи заключается в достижении максимально возможного результата: спасение жизни, сохранение здоровья, избавление от страданий, улучшение качества жизни.
Все перечисленные выше вопросы относятся к категории специальных, следовательно, ответы на них могут быть получены только при условии назначения и производства соответствующих судебно-медицинских экспертиз.
ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА. ЮРИДИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВРАЧЕБНОЙ ОШИБКИ
Юридического понятия врачебной ошибки в нашем законодательстве не существует. Чаще всего имеется в виду тот вред, который причинен медицинским работником пациенту по неосторожности.
Врачебная ошибка - действие или бездействие медицинских работников с высшим и средним медицинским образованием, выразившееся в ненадлежащем исполнении своих должностных обязанностей диагностического, лечебного, тактического, технического или иного характера, характеризующееся отсутствием признаков умышленного или неосторожного деяния. Для того чтобы установить наличие или отсутствие врачебной ошибки и вред пациенту, нанесенный действиями медицинского работника, необходимо установить юридические факты, сопровождающие эти деяния.
Действующее российское законодательство возлагает на врачей достаточно высокую ответственность за ошибки, причины которых могут быть как объективными, так и субъективными. По имеющимся данным, доля субъективных причин врачебных ошибок составляет 60% от всего их количества.
В последнее время потерпевшие в результате врачебных ошибок и упущений пациенты, а также родственники умерших предъявляют требования к лечебным учреждениям о возмещении не только материального, но и морального вреда, причем размеры этих компенсаций растут (сегодня это 2 млн руб. в случае причинения ущерба жизни). Анализируя судебную практику, можно подсчитать, что компенсация морального вреда составляет в среднем около 70% от сумм взысканий. Страхование ответственности может в большей степени обеспечить «послеошибочный» процесс взаимоотношений между врачом и пациентом (его родственниками).
СПЕЦИФИКА УГОЛОВНО-ПРАВОВОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРЕСТУПНЫХ ЯТРОГЕНИЙ
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi