4 курс / Акушерство и гинекология / Материалы_XI_Всероссийского_научного_форума_Мать_и_дитя_Москва_28

	101 пациентке проводили комбинированную анти-	снизить число	послеоперационных		осложнений.
	биотикопрофилактику цефалоспоринами II-III по-	Частота эндометрита среди 244 женщин составила
	коления в комбинации с метронидазолом. Оценка	3,3%. Однократное введение амоксициллина/кла-
	степени инфекционного риска: данные анамнеза	вуланата интраоперационно оказалось недостаточ-
	о перенесенных экстрагенитальных и гинекологи-	ным для предупреждения развития послеродового
	ческих заболеваниях; особенности генеративной	эндометрита — у 4 (19%) из 21 родильниц. При вы-
	функции; осложнения данной беременности; осо-	сом риске развития инфекции при примении це-
	бенности течения родов, завершившихся экстрен-	фалоспоринов II-III поколения — осложнения воз-
	ным КС. Частота хронической инфекционной экс-	никли у каждой 5-й женщины. Комбинированная
	трагенитальной патологии составила на 1 женщину	антибиотикопрофилактика цефалоспоринами в
	1,25 — в I группе и 1,5 — во II группе. Во II группе	сочетании с метронидазолом позволили частоту
	достоверно чаще отмечалась высокая частота за-	осложнений снизить в 2 раза. Таким образом, при
	болеваний мочевыводящей системы, гинекологиче-	ведении беременных с инфекционным риском це-
	ских заболеваний, вагинальных инфекций и ЗППП	лесообразно проведение профилактики ГВЗ путем
	(р<0,05). Отмечалась высокая частота инфекции	периоперационного внутривенного введения амок-
	половых путей (кандидозный кольпит и бактери-	сициллина/клавуланата (при умеренном риске).
	альный вагиноз) — у 101 (41,4%) женщины, обо-	При высоком риске целесообразно применять це-
	стрение генитального герпеса и ЦМВ у 56 (22,9%),	фалоспорины II-III поколения в сочетании с препа-
	хламидийной и микоплазменной инфекции у 59	ратами метронидазола.
	(22,4%) из 244 пациенток. Таким образом, обследо-
	ванные беременные относились к группам среднего
	и высокого риска по развитию послеоперационных	СЛУЧАЙ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
	осложнений. Показания к КС были в основном соче-	АНОМАЛИИ ПОЗВОНОЧНИКА:
	танные, с учетом особенностей соматического, аку-
	шерско-гинекологического анамнеза, осложнений	ДОБАВОЧНОГО ПОЛУПОЗВОНКА
	данной беременности, возраста женщин, состояния	Касымова Д.Р., Азизова Р.Р., Жданова В.Ю.,
	плода. Экстренная операция была произведена по	Маланина Е.Н., Цыбизов А.В.
	поводу: частичной отслойки нормально располо-
	женной плаценты, острой гипоксии плода, упорной	Актуальность. Занимая в структуре заболеваний
	слабости родовой деятельности, клинически узкого	позвоночника у детей весьма незначительное место
	таза, подозрения на несостоятельность рубца на	(2% - 11%), его врожденные пороки часто приводят
	матке после кесарева сечения. У 29 (11,9%) женщин	к тяжелым деформациям осевого скелета, наруше-
	из 244 во время КС были сопутствующие операции:	нию функций не только опорно-двигательного ап-
	миомэктомия, стерилизация, удаление придатков,	парата, но и сердечно-сосудистой и дыхательной
	резекция яичников, разделение спаек: у 2 в I груп-	систем. Поэтому проблема пороков развития по-
	пе и у 27 — во II. Всем пациенткам проводилась	звоночника представляется чрезвычайно актуаль-
	антибиотикопрофилактика в различных вариан-	ной как для детской ортопедии, так и педиатрии
	тах. При проведении антибиотикопрофилактики	в целом. Ранняя пренатальная диагностика полу-
	амоксициллином/клавуланатом (I группа — 97	позвонков позволила бы проводить своевременное
	женщин) на 1 этапе для профилактики 21 из них	лечение этой патологии и предотвращать развитие
	применяли однократно внутривенное интраопреа-	деформаций осевого скелета.
	ционное введение препарата. У 4 из этих женщин	Полупозвонок (hemivertebrа) — редкая анома-
	послеоперационный период осложнился эндометри-	лия развития позвоночника, при которой тело по-
	том. В дальнейшем было решено отказаться от этой	звонка состоит из полутела, поперечного отростка
	методики, и остальным 76 женщинам применяли	и полудуги с суставным отростком. Частота выявле-
	3-кратное внутривенное периоперационное введе-	ния данной патологии, являющейся основной при-
	ние амоксициллина/клавуланата или более дли-	чиной врожденного сколиоза, составляет около 5-10
	тельные курсы, в том числе 9 в комбинации с метро-	случаев на 10000 родов. Риск хромосомных анома-
	нидазолом. Общее количество осложнений в этой	лий низкий при изолированной форме порока. При
	группе составило 4,1%. Во II группе 45 женщинам с	изолированном нелеченном заболевании в 50% от-
	профилактической целью вводили цефалоспорины	мечается медленное прогрессирование сколиоза, в
	II-III поколения, как периоперационно (n=22), так и	25% наблюдений регистрируется нарастающее из-
	периоперационно с последующим введением в тече-	менение позвоночника по мере роста ребенка.
	ние 3-5 дней (n=23). Осложнения были у 6 женщин:	Целью нашей работы явилось определение воз-
	у 4 эндометрит и у 2 лохиометра. В 102 случаях про-	можности наиболее ранней пренатальной диагно-
	водилась профилактика осложнений цефалоспори-	стики аномалии позвоночника: добавочного полу-
	нами в сочетании с метронидазолом. Общее количе-	позвонка, в том числе с использованием трехмер-
	ство осложнений в этой группе составило 10(9,8%), в	ной реконструкции, для проведения своевременной
	том числе эндометритов -5, лохиометры-4, обостре-	хирургической коррекции после рождения.
	ние хронического сальпингоофорита-1.	Материалы	и	методы	исследования.
	Обсуждение. Применяемые препараты ока-	Представлено описание случая пренатальной диа-
	зались эффективными и позволили значительно	гностики аномалии позвоночника: добавочного по-

91

лупозвонка. Ультразвуковые исследования проводились на аппарате AccuvixXQ (Medison).

Полученные результаты. Беременная П., 21 года, соматически здорова, наследственность не отягощена. Возраст мужа 26 лет, соматически здоров. Супруги генетически не обследованы, производственных вредностей не имеют. Из анамнеза настоящая беременность II. Во время I беременности пренатально диагностирован ВПРП ЦНС: аномалия Арнольда-Киари, миеломенингоцеле. Беременность закончилась срочными родами. После родов диагностированы врожденные аномалии развития: врожденная гидроцефалия, аномалия Арнольда-Киари, Spina bifida, менингомиелорадикулоцеле, нижняя параплегия, гидронефротическая трансформация почек, мегауретер, пузыр- но-мочеточниковый рефлюкс III-IV степени слева, правосторонняя паховая грыжа, правосторонний врожденный крипторхизм, врожденная правосторонняя косолапость, вальгусная деформация левой стопы, субатрофия зрительного нерва справа, ретинопатия. Ребенок умер через 1 год. Паталогоанатомическое вскрытие не проводилось.

Настоящая беременность протекала на фоне анемии легкой степени, по поводу которого женщина получала антианемическую терапию. Беременная была направлена в ОПД УОКБ на сроке беременности 12-13 недель. По данным УЗИ фетометрия соответствует 13-14 нед, без особенностей. Биохимический скрининг проводился на сроке 18-19 недель беременности: АФП- 0,43 МОМ, ХГЧ — 1,66 МОМ. Повторное ультразвуковое исследование проведено на сроке 22-23 нед беременности, выявлена аномалия развития позвоночника: дополнительный полупозвонок.

Рекомендовано проведение динамической прицельной эхографии с целью дифференциации с диастематомиелией и Spina bifida. По данным динамической прицельной эхографии — УЗ-признаки дополнительного полупозвонка в грудном отделе позвоночника. Согласно рекомендациям женщина неоднократно проходила обследование в условиях ОПД УОКБ. От проведения кариотипирования плода женщина категорически отказалась. Проводилось динамическое эхографическое наблюдение на сроке 31-32 нед, 34-35 нед беременности. Пренатальный диагноз (Аномалия развития кост- но-мышечной системы: добавочный полупозвонок) подтверждался при использовании режима трехмерной реконструкции.

После срочных родов проведено дополнительное инструментальное обследование. При рентгенорафии шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов позвоночника в 2-х проекциях диагностировали сложную аномалию в грудном отделе в виде незаращения парных ядер окостенения тел ThVI, ThVII со смещением левой половины тела вниз, с признаками частичного синостазирования с левой половиной тела ThVII и формированием единого клиновидного полупозвонка из левых половин тел ThVI, ThVII. Заключение. Сложная аномалия грудного отдела позвоночника: добавочный полу-

позвонок. Таким образом, диагноз, поставленный при ультразвуковом исследовании плода, был подтвержден в ходе рентгенологического исследования после родов.

Заключение. Описанное клиническое наблюдение подтверждает возможность ранней пренатальной диагностики аномалии развития костномышечной системы: добавочного полупозвонка. Для определения тактики ведения беременности считаем целесообразным проводить тщательное ультразвуковое исследование с целью выявления сочетанных пороков развития, а при их обнаружении считаем необходимым определение кариотипа. При изолированной форме заболевания показано динамическое эхографическое наблюдение и стандартное ведение родов. После рождения необходимо расширенное обследование ребенка и консультация детского ортопеда. Ведущие специалисты в области детской ортопедии, как в России, так и за рубежом, рекомендуют оперативное лечение детей с аномалиями по типу полупозвонков уже в возрасте 1-6 лет до появления выраженной деформации позвоночника.

ДИНАМИКА КОНЦЕНТРАЦИЙ АССОЦИИРОВАННОГО С БЕРЕМЕННОСТЬЮ АЛЬФА-2-ГЛИКОПРОТЕИНА (АБГ)

И ЕГО ИММУННЫХ КОМПЛЕКСОВ (АБГ-IgG) В КРОВИ ЖЕНЩИН, ПРИНИМАЮЩИХ НИЗКОДОЗИРОВАННЫЕ КОНТРАЦЕПТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (КОК)

Керемецкая Е.В., Баженова Л.Г., Зорина Р.М., Зорина В.Н.

Кафедра акушерства и гинекологии, НИЛ иммунологии ГОУ ДПО «Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей Роздрава», Новокузнецк

Ассоциированный с беременностью альфа2-гли- копротеин (АБГ) — эстрогензависимый белок, относящийся к числу «белков беременности» и, по мнению ряда авторов, к раково-эмбриональным антигенам. Установлено, что концентрация АБГ возрастает в крови женщин в сотни раз при беременности и от 2 до 5 раз — при онкопролиферативных злокачественных процессах в эстрогензависимых органах (рак молочной железы, рак яичников, рак эндометрия).

Нами впервые установлено наличие в крови женщин специфических комплексов, состоящих из АБГ и IgG, уровень которых возрастает в 2-3 раза во время беременности и не меняется при злокачественных новообразованиях. Высказано предположение об их участии в иммунорегуляторных механизмах беременности и канцерогенеза.

Раннее нами было установлено, что прием высокодозированных КОК, содержащих 50 мкг этинилэстрадиола, сопровождался резким повышением сывороточного уровня АБГ. Влияние микродозированных препаратов КОК, в состав которых входит

92

20 мкг этинилэстрадиола, на показатели данного белка и его специфических иммунных комплексов не изучались.

Все вышеизложенное послужило предпосылкой для изучения сывороточных уровней АБГ и его иммунных комплексов в группе женщин, принимающих Новинет (микродозированный оральный контрацептив). Исследование проведено в динамике: до назначения препарата, через 3 месяца, 6 месяцев, и 9-12месяцев от начала приема препарата. В исследовании приняли участие 12 соматически здоровых женщин репродуктивного возраста (от 17 до 28 лет), прошедших стандартное клинико-лабо- раторное обследование до назначения контрацептивных препаратов.

Результаты исследования показали, что у 9 из 12 обследованных женщин (75%) концентрация АБГ

вкрови резко повышалась в первые 3 месяца приема препарата от 0,004±0,002г/л до 0,104±0,016г/л (р<0,0001), достигая максимума через 6 месяцев (0,128±0,02г/л) наблюдения, а затем имела незначительную тенденцию к снижению к 12 месяцам приема препарата (0,103±0,019г/л).

У2 (17%) из 12 женщин, принимавших Новинет, содержание белка в крови оставалось неизменным

втечение всего периода наблюдения и не отличалось от контрольных значений. У 1 (8,5%) из 12 женщин, принявших в участие в исследовании, содержание АБГ, достигнув максимального уровня АБГ (0,175 г/л) через 6 месяцев приема контрацептивного препарата, к 12 месяцам снизилось до средних значений небеременных женщин (0,01г/л).

Концентрация иммунных комплексов АБГIgG в крови всех женщин, принимающих микродозированный препарат КОК, спустя 3 месяца (2,6 ±0,43мкг/мл) была сопоставима с их исходными значениями (2,58±0,28 мкг/мл) и значимо снижалась через 6 месяцев приема препарата (0,74±0,23мкг/ мл; р<0,0001). Через 12 месяцев содержание иммунных комплексов в сыворотке крови достигало минимальных значений (0,19±0,04мкг/мл).

Таким образом, содержание АБГ в крови 75% женщин, принимающих низкодозированный КОК Новинет, было повышенным, начиная с 3-го месяца приема препарата до года наблюдения, в 26 — 32 раза превышая контрольные показатели; тогда как уровень специфических иммунных комплексов АБГ-IgG, напротив, снижался через полгода от начала приема контрацептива (в 3 раза и более), достигая минимума через год наблюдения (в 13 раз ниже исходных концентраций).

Полученные (предварительные) данные свидетельствуют о существенном влиянии микродозированных КОК, представителем которых является Новинет, на показатели уровней основного белка беременности и его иммунных комплексов в течение первого года применения гормонального метода контрацепции у женщин репродуктивного возраста. Однако необходимо отметить, что концентрации АБГ в крови женщин, принимающих данный препарат, были на порядок ниже, в сравнении с повышением уровня данного белка в крови

женщин, принимающих макродозированные КОК, и не превышали концентраций белка, соответствующих беременности I триместра (собственные исследования 90-х годов).

Вместе с тем, мы полагаем, что результаты настоящего исследования позволят внести определенный вклад в разработку индивидуального подхода к назначению гормонального метода контрацепции женщинам раннего и позднего репродуктивного возраста из группы высокого онкогенного риска.

ОЗОНОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ТРОМБОФИЛИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Кесова Е.Н., Овсиенко А.Б., Гаспарян С.А.

ФГУ «ПГНИИК ФМБА России», г. Пятигорск

Актуальность. Возможности современной медицины позволяют улучшить акушерские и перинатальные исходы беременности. В настоящее время наибольший интерес вызывают наименее изученные генетические, тромбофилические и иммунологические факторы. Важное место расстройств гемостаза в общей патологии человека предопределяется не только высокой частотой встречаемости в популяции, многообразием форм и потенциально крайне высокой опасностью геморрагических и тромботических заболеваний и синдромов, но еще и тем, что эти процессы являются неотъемлемым, значимым и часто ведущим звеном патогенеза значительной части акушерской патологии (Филеева Ю.А., Попов А.А., 2009).

К сожалению, исследование системы гемостаза подчас не включается в план обследования пациентки с отягощенным акушерским анамнезом, т.к. не рассматривается ими как возможная причина бесплодия, невынашивания и многих тяжелых осложнений беременности и родов, таких, как гестоз, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, синдром потери плода, акушерские кровотечения. В то же время необходимость диагностики и коррекции патологии системы гемостаза очевидна, т.к. позволяет перевести некоторые акушерские осложнения из категории непредотвратимых в разряд предотвратимых и уменьшить риск материнской и младенческой смертности.

Предупреждение формирования патологического прокоагуляционного потенциала свертывающей системы крови зависит от реальной возможности влиять на дефекты различных компонентов системы гемостаза и требует дифференцированного подхода к антитромботической терапии и мониторингу ее эффективности и безопасности.

Целью исследования явилось изучение возможности применения озонотерапии во время беременности для профилактики тромбофилических и коагулопатических осложнений.

Материалы и методы. Во время наблюдения проводилось исследование коагулограммы и функциональной активности тромбоцитов каждые 4-6 не-

93

дель, определялся уровень гомоцистеина, обнаружение Ig G антител к кардиолипину, Волчаночного антикоагулянта. Коагуляционный потенциал оценивался по уровню содержания тромбоцитов, агрегации тромбоцитов с АДФ, с ристомицином, с коллагеном, Д-димера, РФМК, активности антитромбина III, активности протеина С, фактора фон Виллебрандта, АЧТВ, тромбинового времени, протромбинового времени, протромбинового индекса, фибриногена. Исследование проводилось до назначения антикоагулянтной терапии, после коррекции гемостаза прямыми и непрямыми антикоагулянтами, также и после введения озонотерапии. В 1-ой группе в случае диагностики гиперкоагуляционного синдрома, активации тромбоцитарного звена гемостаза проводилась коррекция системы гемостаза прямыми антикоагулянтами (клексан в дозах 0,4-0,8 млг или фраксипарин 0,3-0,6 млг в сутки) продолжительностью 1020 дней, в качестве антиагрегантов применялись курантил, трентал, дипиридамол в виде прерывистых курсов, в различном сочетании,а 2-я группа получала наряду с этими же препаратами и озонотерапию (в/в введение озонированного физиологического раствора, концентрация озона в нем 4 мг/л- 5-7 процедур в конце I, во II и III триместрах).Длительность терапии коррегировалась показателями системы гемостаза.

Реультаты. В нашем исследовании подтвердились гипокоагуляционные эффекты озонотерапии: В частности удлинялось укороченное АЧТВ, повышенный уровень ПТИ стабилизировался в пределах 98-103%,уровень РФМК имел тенденцию к снижению, отмечалось отсуствие Д-димеров, при сниженном фибринолизе — низкий уровень активности Антитромбина III и активности протеин С достиг нормальных показателей, в пределах 70-130%, также снижался уровень повышенного фибриногена, снижалась гиперкоагуляция по хронометрическим тестам (ПВ, ТВ, АЧТВ), при этом не получили геморрагических осложнений.

Заключение. Таким образом использование озонотерапии благоприятно влияет на клиническое течение беременности, способствуя мягкой коррекции системы гемостаза, снижает риск развития гестозов, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, разивитии фетоплацентарной недостаточности и синдрома потери плода, сокращает использование лекарственных средств, улучшает перинатальную адаптацию новорожденных.

В основе успешной реализации основных акушерских задач, связанных с патологией гемостаза, должен лежать «гемостазиологический» подход акушера к женщинам с ОАА (внутриутробная гибель плода, отслойка плаценты, раннее начало токсикоза второй половины беременности, задержка внутриутробного развития плода,привычная потеря беременности).

АКУШЕРСКИЕ ПРОБЛЕМЫ У ПАЦИЕНТОК С РУБЦОМ МАТКИ И НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ

ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Кесова М.И., Кан Н.Е., Коган Е.А., Демура Т.А., Санникова М.В., Климанцев И.В., Болотова О.В., Амирасланов Э.Ю.

Россия, Москва, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

Особенностью современного акушерства является значительный рост абдоминального родоразрешения. С увеличением доли оперативного родоразрешения возникает проблема репарации ткани в области разреза матки, которая определяет характер течения послеоперационного периода. Учитывая генерализованный характер поражения соединительной ткани с вовлечением в патологический процесс репродуктивной системы при недифференцированной дисплазии соединительной ткани (нДСТ), интерес представляет изучение особенностей формирования рубца, течения беременности и родов у пациенток с нДСТ.

Цель исследования: изучить морфологические особенности рубца матки у пациенток с нДСТ.

Материал и методы исследования: В исследование было включено 90 пациенток в возрасте от 18 до 45 лет с рубцом матки после операции кесарева сечения, которые были разделены на 2 группы (I — основная и II — группа сравнения). Выделение пациенток с признаками нДСТ проводилось на основе классификации Кадуриной Т.И. (2009). Критериями включения в основную группу (60 пациенток) было наличие хотя бы одного из признаков нДСТ. Группа сравнения была сформирована из 30 пациенток без или с минимальными проявлениями нДСТ.

Результаты исследования: Течение беременности у пациенток с нДСТ осложнялось угрозой прерывания в I (33,0% против 24,2%) и III (24% против 15%) триместрах, преэклампсией (8,8% против 3,0%) и плацентарной недостаточностью (8,7% против 3,0%). Кроме того, отслойка хориона и поздние самопроизвольные выкидыши имели место только у пациенток с нДСТ.

При проведении УЗИ признаки неполноценности были установлены у 31,3% и 22,6% (OR, 1.6; CI, 0.8 - 2.9), в то время как при кесаревом сечении у 46,9% и 35,5% (OR 1.6; CI, 0.9 — 2.8) женщин соответственно. Проведение корреляционного анализа установило высокую степень корреляции формирования неполноценного рубца (НР) с такими проявлениями нДСТ, как миопия высокой степени и пролапс митрального клапана.

Полноценные рубцы, видимые макроскопически, построены из грубых коллагеновых волокон с замурованными сосудами капиллярного типа со склерозированными стенками и небольшим количеством фибробластических элементов. В НР обнаруживались крупные очаги кровоизлияний с формированием интрамуральных гематом, полнокровные

94

сосуды, а также артерии мелкого калибра с резко	механической прочности ткани и способствовать
утолщенными склерозированными стенками и су-	развитию неполноценности рубца.
женным просветом, очагами фибриноидного некро-
за и воспалительной клеточной реакцией. Наличие
гематом являлось одним из ведущих микроскопиче-	МЕСТО РАННЕГО ОПОРОЖНЕНИЯ МАТКИ
ских признаков неполноценности рубца. При нДСТ	В ПРОФИЛАКТИКЕ ПОСЛЕРОДОВОГО
в рубцах микроскопически выявлялись очаги дезор-
ганизации соединительной ткани, прежде всего в	ЭНДОМЕТРИТА
периваскулярном пространстве в виде мукоидного	Киселева Э.Я, Журавлева В.И.
и фибриноидного набухания и фибриноидного не-	Россия, г. Казань, МУЗ «Клиника медицинского университета»
кроза с клеточными реакциями. Кроме того, отме-
чалось меньшее количество сосудов капиллярного	Актуальной проблемой современного акушерства
типа, а также более выраженный склероз и гиали-	являются послеродовые инфекционно-воспалитель-
ноз стенок артерий. В неполноценных рубцах при	ные заболевания, которые не имеют тенденции к
нДСТ отмечались крупные очаги ишемического	снижению и нередко являются причиной материн-
некроза с демаркационным воспалением, вблизи	ской смертности. Лидирующее положение в струк-
которых обнаруживались резко стенозированные и	туре данных заболеваний занимает послеродовый
облитерированные артерии мелкого калибра.	эндометрит, запоздалая диагностика которого мо-
Все пациентки были родоразрешены путем опе-	жет привести к дальнейшему распространению
рации кесарева сечения. При этом частота экстрен-	инфекции, вплоть до развития генерализованных
ного родоразрешения в I группе составила 60,9%,	форм. Поэтому рациональное ведение родильниц с
а во II — 45,2% (OR 1.9; CI, 1.1 — 3.3). Основными	субинвалюцией матки имеет большое значение.
показаниями к экстренному оперативному родо-	Целью данного исследования является оценка
разрешению в основной группе были развитие ре-	эффективности раннего опорожнения матки с це-
гулярной родовой деятельности и несвоевременное	лью профилактики послеродового эндометрита.
излитие околоплодных вод. Кровопотеря во время	Для этого мы выявили частоту проведения после-
операции составила соответственно по группам	родовых опорожнений матки и определили показа-
739,8±134,5 мл и 669,5±178,6 мл. Течение послеопе-	ния к послеродовому опорожнению матки.
рационного периода у пациенток с нДСТ достоверно	Под нашим наблюдением находилась 121 ро-
чаще осложнялось гематометрой, по поводу которой,	дильница, у которых в послеродовом периоде было
проводилась вакуум-аспирация содержимого матки,	выполнено опорожнение матки. По отношению к
и формированием послеоперационных гематом.	общему количеству родов этот показатель соста-
Гестационный возраст к моменту рождения	вил 8,3%. Средний возраст женщины 26 ± 7 лет.
колебался в пределах 37-40 недель. Масса доно-	Первородящие среди них 68,6%, повторнородящие
шенных новорожденных I и II групп составила	— 31,4%. Путем кесарева сечения были родораз-
3213,1±312,9 г и 3374,7±350,2 г, длина — 50,2±1,5	решены 2,5% женщин. Срочные роды отмечены у
см и 51,0±1,4 см соответственно. Массо-ростовые	92,6%. Средняя продолжительность родов соста-
показатели новорожденных с нДСТ были несколь-	вила 7 часов 30 мин. У каждой третей роженицы
ко ниже, в отличие от группы сравнения, однако	наблюдалось преждевременное отхождение около-
соответствовали норме. У 1/3 новорожденных этой	плодных вод. Безводный период до 6 часов отмечен
группы имела место желтуха. В 2 раза чаще отме-	у 42,3% родильниц, более 6 часов — у 31,3%.
чался кожно-геморрагический синдром (Р<0,05).	У 39% женщин до родов была выявлена инфек-
Заключение: Резюмируя полученные данные,	ция: в т.ч. вирусная у 23,0%, микробная — у 16,0%
следует отметить, что морфофункциональная не-	женщин. Не проходило обследование на ИППП
состоятельность соединительной ткани неблаго-	каждая третья родильница.
приятно влияет на течение беременности, родов и	На 5-6 день послеродового периода 79,3% ро-
послеродового периода у женщин с нДСТ. Данное	дильницам выполнено опорожнение матки в свя-
положение подтверждается достоверно более ча-	зи с субинвалюцией (расширение полости матки в
стым развитием у женщин с нДСТ осложнений	среднем составила 12,3 ± 4мм.) Зависимость между
беременности в виде угрозы прерывания на раз-	субинвалюцией матки и продолжительностью без-
личных сроках, отслойки хориона и формирования	водного периода нами не выявлена.
плацентарной недостаточности. Кроме того, у па-	Все родильницы выписаны на 6 — 7 день. Более
циенток с нДСТ имеется тенденция к более часто-	позднее опорожнение матки предпринималось на
му развитию НР, морфологическим субстратом ко-	фоне стертой картины послеродового эндометрита
торого является прогрессирующая дезорганизация	(субинвалюция, субфебрилитет, воспалительная
соединительной ткани вплоть до фибриноидного	реакция крови), что потребовало проведение дли-
некроза. Вероятная причина дезорганизации со-	тельного лечения.
единительной ткани при нДСТ может быть связана	Таким образом, предпринимаемое послеродовое
с относительной несостоятельностью репаративных	опорожнение матки на 5-6 день при расширении
процессов с неполноценным ангиогенезом, веду-	полости до 12,3 ± 4 мм позволяет предупредить
щим к ишемическому повреждению соединитель-	развитие послеродового эндометрита у родильниц
ной ткани. Это может приводить к уменьшению	групп риска.

95

РОЛЬ МИОМЭКТОМИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ	СЛУЧАЙ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ОПЕРАЦИИ
НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ	ПРИ НЕПОЛНОЦЕННОМ РУБЦЕ НА
Климанов А.Ю., Брюханова О.В., Тугушев М.Т	МАТКЕ ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ
Миома матки является актуальной проблемой		МИОМЭКТОМИИ
современного акушерства и гинекологии. Данное	Климанов А.Ю., Тугушев М.Т
заболевание выявляется по данным различных ав-
торов у 20% - 30% женщин. Взгляды на взаимосвязь	Проблема	органосохраняющих	хирургических
между миомой матки и проблемами во время бере-	вмешательств в гинекологии существует длитель-
менности и родов на сегодняшний день, остаются	ное время. И наиболее остро она стоит при выпол-
противоречивы, а вопрос о необходимости выполне-	нении органосохраняющих операций на матке.
ния консервативной миомэктомии перед планиро-	Впервые успешная миомэктомия была выполнена в
ванием беременности остается открытым. В связи с	Париже в 1842 г. А в 1886 году А.И. Лебедев выпол-
этим вопросы органосохраняющего хирургического	нил это вмешательство впервые в России. Данные
лечения миомы матки у женщин репродуктивного	операции в то время сопровождались обильными
возраста планирующих беременность являются от-	кровотечениями и септическими осложнениями,
крытой проблемой современной медицины.	часто приводившими к летальным исходам. Все это
Задачей нашего исследования была оценка ча-	мешало их широкому распространению. Тем не ме-
стоты, как прерывания беременности, так и воз-	нее, в настоящее время миомэктомия получила ши-
никновения угрозы прерывания беременности у	рокое распространение и целесообразность ее про-
женщин, перенесших консервативную миомэкто-	ведения не вызывает сомнений. Ясно, что основной
мию по сравнению с женщинами, беременность ко-	целью производимых операций является сохра-
торых протекала на фоне миомы матки.	нение, а порой и восстановление репродуктивной
Нами был проведен ретроспективный анализ	функции женщины. Существует множество иссле-
историй болезней 104 пациенток, наблюдавшихся	дований, которые показали влияние миомэктомии
по поводу беременности в период с 2005 по 2009г. в	на частоту наступления и вынашивания беремен-
МК «ИДК». Пациентки были разделены на 3 груп-	ности у пациенток с нарушением репродуктивной
пы. I группу составили 34 женщинs после лапаро-	функции. Не смотря на это, именно в настоящее
скопической консервативной миомэктомии в анам-	время наиболее остро встают вопросы касающие-
незе. Средний возраст женщин составил 31,1±5,2	ся техники операции, выбора доступа, места и на-
лет. II группу составили 36 женщин с миомой мат-	правления разреза на матке, шовного материала и
ки. Средний возраст женщин составил 31,6±4,8 лет.	послеоперационного ведения пациенток. Конечной
III группу составили 40 женщин без патологии мат-	целью миомэктомии должно являться не только
ки. Средний возраст женщин составил 30,4±5,0 лет.	само удаление доброкачественной опухоли, но и
Сравниваемые группы были сопоставимы по воз-	формирование полноценного рубца в месте опера-
расту (p>0,05). Статистическая обработка данных	ции. В настоящее время участились случаи несо-
проводилась с применением критериев Стьюдента,	стоятельности рубца на матки после лапароскопи-
χ2 Пирсона с поправкой Йетса. Достоверность ста-	ческой миомэктомии.
тистической значимости различий, уровней значи-	Клинический случай.
мости принималась при p<0,05.	Пациентка А. обратилась в Медицинскую ком-
Угроза прерывания беременности имела место	панию ИДК с жалобами на отсутствие беременно-
быть у 7 женщин после консервативной миомэк-	сти в течение 5 лет, при регулярной половой жизни.
томии что составило 21% от всех беременностей и	Муж пациентки обследован, патологии не выявле-
достоверно не отличалась от частоты угрозы пре-	но. Из анамнеза пациентки А. в 2004 году паци-
рывания беременности в III группе (n=5) которая	ентке выполнена лапароскопическая операция по
составила 12 % (χ2 р>0,05). В тоже время угроза	поводу бесплодия, консервативная		миомэктомия.
прерывания беременности во II группе возникла у	Послеоперационный период протекал без ослож-
16 женщин, что составило 48 % от всех беременно-	нений. В связи с наличием у пациентки миоматоз-
стей и достоверно отличалась от таковой в группе	ного узла в области перешейка матки, отсутствием
после миомэктомии (р<0,05).	беременности в течение 5 лет после лапароскопи-
Таким образом, частота возникновения угрозы	ческой миомэктомии, пациентке была показана
прерывания беременности у женщин после кон-	лапароскопия с целью удаления миоматозного узла
сервативной миомэктомии сопоставима с частотой	и выявления возможных причин бесплодия. После
возникновения угрозы прерывания беременности	стандартного	предоперационного	обследования,
без патологии матки. В тоже время частота угро-	которое включало в себя общеклинический анализ
зы прерывания беременности у женщин с миомой	крови и мочи, определение биохимических показа-
матки значимо выше, чем у пациентов как без па-	телей крови, мазок на степень чистоты влагалищ-
тологии полости матки, так и после миомэктомии.	ного содержимого, цитологическое		исследование
	мазка с шейки матки, флюорографию, консульта-
	цию терапевта и анестезиолога, пациентка была го-
	спитализирована в стационар с целью выполнения
	ей лапароскопической операции. Операция осу-

96

ществлялась традиционным лапароскопическим доступом с использованием одного троакара для введения лапароскопа и трех троакаров для манипуляторов и инструментов. В ходе осмотра органов малого таза, матка неправильной формы, размерами 6 х 4 х 5 см. По передней стенке матки имеется субсерозный миоматозный узел диаметром 3 см. По задней стенке матки имеется дефект миометрия диаметром 3 см. После проведения консервативной миомэтомии и извлечения миоматозного узла из брюшной полости интраоперационно выполнено ультразвуковое исследование матки с целью оценки состояния задней стенки матки в области старого послеоперационного рубца. Наименьшая толщина миометрия в проекции старого послеоперационного рубца составила 5 мм. Учитывая неполноценность старого рубца и высокий риск его несостоятельности во время беременности и родов в будущем, пациентке было выполнено иссечение старого рубца на задней стенки матки без вскрытия полости матки с последующим ушиванием дефекта викрилом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана из стационара через 1 сутки после операции. Далее пациентка наблюдалась амбулаторно. С частотой 1 раз в 7 дней выполнялась ультрасонография с контролем состояния послеоперационного рубца в течение 1 месяца после операции, далее раз в месяц. За период наблюдения отклонений от нормального течения послеоперационного периода не было, толщина стенки матки в области после операционного рубца не отличалась от толщины интактной стенки и составил 1,5 см. Таким образом, описанный случай демонстрирует возможность выполнения реконструктивных операций при неполноценных рубцах на матке после консервативной миомэктомии.

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЕННОЙ И НАСЛЕДСТВЕННОЙ ПАТОЛОГИИ ПЛОДА И ГЕРПЕС-ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Клименко П.А., Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Лебедев Е.В., Савинова А.А., Магнитская Н.А.

Россия, г. Москва, ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет, МГУ им. М.В. Ломоносова

В структуре перинатальной смертности в развитых странах врожденная и наследственная патология (ВНП) плода занимает первое место, в РФ

— второе. В настоящее время считается, что реальным путем раннего выявления ВНП плода является обследование всех беременных с помощью неинвазивных скрининг-тестов в первом триместре беременности: УЗИ, определение биохимических сывороточных маркеров РАРР-А и ХГЧ.

Целью настоящего иследования явилось определение значимости сывороточных маркеров в диагностике ВНП плода, а также вариабельности их

значений под воздействием герпес-вирусной группы, как наиболее часто встречающейся среди других внутриутробных инфекций.

Было обследовано 200 беременных 16-42 лет, которым в скрининговом режиме проводились УЗИ и определение уровня сывороточных маркеров в крови матери в 11-14 нед., обследование на внутриутробные инфекции, расширенное обследование на герпес-вирусную группу (8 типов патогенных для человека герпес-вирусов методом ПЦР). Наличие или отсутствие инфекции определяли клинически (высыпания на коже и слизистых оболочках, симптомы хориоамнионита) и по наличию ДНК представителей герпес-вирусной группы в образцах из цервикального канала и периферической крови беременных). Одновременно осуществляли двойной диагностический скрининг-тест (РАРР-А и ХГЧ). По показаниям проводилась инвазивная пренатальная диагностика.

У44 из 200 (22 %) беременных была выявлена активная фаза герпетической инфекции. При этом только у 5 из них обнаруженные лабораторные показатели инфицирования сочетались с клиническими проявлениями заболевания.

Наиболее часто (у 17 из 44 пациенток) была выявлена ДНК вирусов герпеса человека 1 и 2 типов, что лишний раз подтвердило их наибольшую распространенность. У 6 пациенток, помимо вирусов герпеса 1 и 2 типов, были выделен и вирус цитомегалии. У остальных беременных исследуемые инфекционные агенты встречались в различных сочетаниях.

У39 матерей с диагностированной с помощью ПЦР герпесвирусной инфекцией без клинических

еепроявлений родилось 4 детей с внутриутробными повреждениями: вентрикуломегалия, гидроцефалия, порок развития кишечника, хориоретинит. У 2 пациенток в сроки 7 и 9 недель была зарегистрирована неразвивающаяся беременность. У 8 пациенток на различных сроках беременности (2632 нед.) при ультразвуковом исследовании была диагностирована (и подтверждена при рождении) задержка роста плода 1-3 степени.

Упациенток с внешними клиническими проявлениями заболевания, несмотря на вирусемию и присутствие вируса в соскобе из цервикального канала (у 3 выявлен ВПГ 1-го, 2-го типов, в единичных наблюдениях — ВПГ различных типов+ЦМВ), какой-либо врожденной патологии плодов выявлено не было.

Из 200 обследованных беременных изменения уровней сывороточных маркеров зарегистрировано у 114, при этом в большинстве наблюдений изменения касались одного из исследуемых белков. В 22 наблюдениях было выявлено изменение уровня как РАРР-А, так и ХГЧ. Резко сниженными были значения обоих биохимических маркеров у пациенток с неразвивающейся беременностью. Незначительное снижение РАРР-А и ХГЧ было характерно для инфицированных пациенток (ВПГ 1,2,6,7 типов, ВПГ 1 и 2 типов+ЦМВ). Это может свидетельствовать о сниженной белоксинтезирующей функции пла-

97

центы как при гибели эмбриона, так и при вирусной инвазии. Поскольку изучаемые белки играют важную роль в обеспечении иммунологической толерантности плода при беременности, их дефицит можно рассматривать как одно из ранних проявлений плацентарной недостаточности.

Проведенные нами исследования показали, что полной корреляции между ВНП плода и концентрациями РАРР-А и ХГЧ нет. Изменение их концентрации и/или соотношения может свидетельствовать о нарушении функции плаценты. Изменение уровней сывороточных маркеров при наличии у беременной герпетической инфекции не может служить достоверным маркером ВНП плода.

ОСОБЕННОСТИ ЭКСПРЕССИИ мРНК ГЕНА ФАКТОРА РОСТА ЭНДОТЕЛИЯ СОСУДОВ В ПЛАЦЕНТЕ

Климовская Я.С., Останкова Ю.В., Горская О.А., Соколов Д.И., Сельков С.А.

Россия, г. Санкт-Петербург, Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта Северо-Западного отделения РАМН.

Одной из наиболее тяжелых форм патологии беременности является гестоз, частота которого в разных странах составляет от 7% до 22%. Фактически, гестоз является третьей по значимости причиной материнской смертности, а также заболеваемости и смерти новорожденных. В патогенезе этого заболевания важную роль играют процессы, протекающие в плаценте. Необходимой составляющей развития плаценты являются васкулогенез и ангиогенез, который контролируется фактором роста эндотелия сосудов (VEGF). Гестоз сопровождается нарушением процесса ангиогенеза, при котором происходит снижение секреции VEGF.

Целью настоящей работы явилось уточнение особенностей экспрессии мРНК гена VEGF в ткани плаценты у женщин с беременностью, осложненной гестозом по сравнению с женщинами с нормально протекающей беременностью.

В ходе работы были исследованы 23 плаценты, полученные при родоразрешении путем кесарева сечения, на сроке 38-39 недель, из них 8 плацент

— от женщин с неосложненной беременностью и 15 плацент — от женщин с беременностью, осложненной гестозом.

Выделение мРНК из кусочков плацент проводили в соответствии с модифицированным нами протоколом методики Хомчинского. Затем проводили реакцию обратной транскриптации с использованием специфических или Random праймеров. Амплификацию в режиме реального времени проводили на программируемом амплификаторе ДТ96 «ДНК-технология» (Москва) при следующих условиях: после денатурации (950С, 12 мин) проводили 40 циклов амплификации в режиме: 950С — 40 сек; 60,20С — 1 мин; 720С — 50 сек и заключитель-

ный синтез 720С (3 мин). Для проведения амплификации фрагментов гена VEGF использованы праймеры: F: 5’- CAACATCACCATGCAGATTATGC-3’ и R: 5’- CCCACAGGGATTTTCTTGTCTT-3’, а так же зонд 5’-FAM-TCACCATGCAGATTATGCGGATCAA-

BHQ1-3’. В качестве внутреннего		контро-
ля использовали IL-6. Праймеры: F: 5’-
AAATTCGGTACATCCTCGACGG-3’ и R: 5’-
GGAAGGTTCAGGTTGTTTTCTGC-3’,		зонд:
5’-	HEX-TCGGTACATCCTCGACGGCATCTCA-

BHQ1-3’. Негативным контролем при каждой амплификации служили 2 образца, один из которых содержал праймеры и кДНК, но без полимеразы, другой, напротив, содержал полимеразу без праймеров и матрицы. При отношении экспрессии мРНК VEGF к мРНК IL-6 меньше 1, предполагали, что экспрессия мРНК VEGF в образце практически отсутствует, а при отношении больше 1, говорили о наличии экспрессии VEGF в образце. Относительно внутреннего контроля, согласно сравнительному Ct методу, нормализовали уровень экспрессии мРНК VEGF в плацентах от женщин с неосложненной беременностью и принимали за единицу, а затем уровень экспрессии гена в образцах плацент женщин с гестозом сравнивали с соответствующим показателем плацент здоровых беременных женщин. Определение достоверности различий производили с помощью точного двустороннего критерия Фишера, а также с помощью хи-квардрат (c2). В случае достоверных отличий между сравниваемыми признаками в исследуемых группах, также использовали коэффициент соотношения шансов (odds ratio — OR). Значение OR, применительно к нашим данным, показывает, во сколько раз выше вероятность иметь заболевание, при наличии данного уровня экспрессии.

При изучении экспрессии мРНК гена VEGF методом полимеразной цепной реакции в реальном времени, было показано достоверное уменьшение экспрессии данного гена в плацентах с гестозом по сравнению с экспрессией в контрольных плацентах. Риск развития гестоза оказался крайне высоко ассоциирован с экспрессией мРНК гена VEGF: OR=14,0, p<0,0302, df=1, CI=1,385-141,57. То есть, риск развития данного заболевания у женщин с низкой экспрессией гена VEGF в 14 раз больше, чем у женщин с нормальной экспрессией этого гена.

Полученные данные дают право предположить, что снижение секреции VEGF связано со снижением экспрессии мРНК данного гена, а не с нарушениями при синтезе белка. Однако остается до конца не понятным, является ли уменьшение экспрессии мРНК VEGF результатом начавшегося разрушительного процесса или, напротив, причиной нарушения процесса ангиогенеза. Результаты данного исследования могут быть использованы для дальнейшей работы над этим вопросом.

98

	ОПТИМИЗАЦИЯ ПОКАЗАНИЙ И ЧАСТОТЫ	За последние 5 лет частота операции кесарева
	ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ НА	сечения в МУЗ «Родильный дом №1» колеблется
	ПРИМЕРЕ МУЗ «РОДИЛЬНЫЙ ДОМ №1» Г.	в пределах 28— 31% (в 2009г. — 28%). Высокая
		частота абдоминального родоразрешения объяс-
	КРАСНОЯРСКА
		няется концентрацией беременных группы высо-
	Ковалёва Е.А., Цхай В.Б., Кунилова О.В.,	кого риска со всего края, а также решением МЗ
	Демидович Т.И., Шестакова Г.Ф.	Красноярского края (от 2008 г.) о плановой го-
		спитализации всех беременных с рубцом на мат-
	Россия, г. Красноярск, ГОУ ВПО «Красноярский государ-
		ке из отдаленных районов края. В 2009г. в МУЗ
	ственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно -
	Ясенецкого», МУЗ «Родильный дом №1»	«Родильный дом №1» родоразрешены 1045 жи-
		тельниц районов Красноярского края, из них 32%
	Основной задачей акушерства является сниже-	проведена операция кесарево сечение (у городских
	ние материнской и младенческой заболеваемости	жительниц — 58,6%). Основным показанием к опе-
	и смертности. Большая роль в решении этой за-	ративному родоразрешению у краевых жительниц
	дачи отводится своевременному и правильному	являлся рубец на матке — 45%, заметно увеличи-
	выбору метода родоразрешения. На протяжении	лось количество женщин, родоразрешенных опе-
	более двух десятков лет отмечается четкая тен-	ративно в связи с наличием экстрагенитальной
	денция к расширению показаний к абдоминаль-	патологии. До недавнего времени первое место в
	ному родоразрешению. Число операций кесарева	структуре заболеваний стабильно занимала ослож-
	сечения в среднем по стране приближается к 20%,	ненная миопия высокой степени — 8,1%. Однако
	достигает 40-50% в перинатальных центрах и ве-	в последнее время в структуре показаний прогрес-
	дущих клиниках страны. В последние годы в МУЗ	сивно увеличивается количество женщин с заболе-
	«Родильный дом №1» г. Красноярска совместно с со-	ваниями сердечно-сосудистой системы, врожден-
	трудниками КрасГМУ отрабатываются современ-	ными пороками сердца, на долю которых приходит-
	ные технологии родовспоможения, включающие и	ся 7,7% операций. Увеличивается доля беременных
	оптимизацию оперативного родоразрешения.	с заболеваниями дыхательной и нервной системы.
	Основу разрабатываемой системы составили ме-	Так, у 3 беременных отмечалась пневмония с ды-
	тодики ультразвуковой оценки состояния артери-	хательной недостаточностью 2-3 степени. Общее
	альной и венозной систем кровообращения плода,	количество операций, производимых у женщин с
	центральной и региональной материнской гемоди-	экстрагенитальной патологией (нередко досрочно
	намики с привлечением дополнительных методов	по жизненным показаниям), приближается к 18%,
	лабораторной и инструментальной диагностики	при этом отмечалось сочетание с другими акушер-
	экстрагенитальной патологии. Применение ука-	скими осложнениями.
	занных методик позволило осуществлять раннее	Большинство операций — 64,4% выполнялось в
	выявление и объективизировать оценку тяжести	экстренном порядке, в структуре показаний преоб-
	различных осложнений беременности, включая	ладали тяжелый гестоз — 31,4% и острая гипоксия
	прогрессирующую плацентарную недостаточность,	плода — 10,2%, аномалии родовой деятельности и
	угрожающие и критические состояния плода, утя-	клинически узкий таз — по 6%. У беременных с ке-
	желение течения гестоза	саревым сечением в анамнезе показаниями к пла-
	Важным организационно-методическим момен-	новой повторной операции в 30% случаев являлся
	том явилось создание отдела телемедицинского	рубец на матке, еще в 30% — сочетание с сомати-
	консультирования, оптимизирующего лечебно-диа-	ческой патологией. У беременных, впервые родо-
	гностическую помощь беременным Красноярского	разрешенных путем кесарева сечения, показания-
	края, а также оперативно отслеживающего коли-	ми к абдоминальному родоразрешению являлись:
	чественный и качественный состав беременных и	острый дистресс плода — 15%, тазовое предлежание
	рожениц группы высокого риска. Использование	в сочетании с крупным плодом — 7%, клинически
	системы мониторинга беременных женщин груп-	узкий таз — 6%, беременность после ЭКО — 4,4%,
	пы среднего и высокого риска в работе АРКЦ МУЗ	тяжелая задержка роста плода III степени — 3,3%,
	«Родильный дом №1», позволяет оказывать высо-	осложненная многоплодная беременность — 3,3%.
	коквалифицированное профильное консультиро-	Таким образом, в последние годы относительная
	вание беременных, имеющих экстрагенитальную	стабилизация частоты операции кесарева сечения
	патологию, своевременно поставить вопрос о целе-	обусловлена улучшением качества дородовой диа-
	сообразности вынашивания беременности, опреде-	гностики нарушений состояния плода и матери,
	лить группу риска возможных осложнений, решить	позволяющим своевременно предупредить разви-
	вопрос о своевременной госпитализации в специ-	тие тяжелых акушерских и перинатальных ослож-
	ализированные родильные дома г. Красноярска	нений. Эта стабилизация произошла, несмотря на
	и дальнейшей тактики ведения. Таким образом,	увеличение количества женщин с тяжелой сомати-
	внедренная система включает принципы оптими-	ческой патологией, которым противопоказаны роды
	зации выбора метода родоразрешения на основе	через естественные родовые пути. За последние 5
	объективных критериев, получаемых в результате	лет при увеличении частоты операции кесарева се-
	применения современных дополнительных мето-	чения на 1,3%, показатель перинатальной смертно-
	дов диагностики.	сти снизился с 7,5‰ в 2005 г. до 4,5‰ в 2009г.

99

МЕДИЦИНА СНА: ИТОГИ И ПЕРСПЕКТИВЫ

Колесникова Л.И., Мадаева И.М.

Россия, Иркутск, Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН

Бурное накопление клинических и экспериментальных данных, развитие современных медицинских технологий легло в основу нового направления в медицинемедицины сна, или сомнологии. Факт возникновения патологических состояний во время сна хорошо известен практическим врачам. Известно, что сон здорового человека состоит из фаз и циклов, которые имеют специфические психофизиологические и гуморальные характеристики. Путь идеи медицины сна был сложен и тернист, однако с середины 60-х годов с первыми попытками проведения полиграфии сна, пришла в Россию научная сомнология, во главе которой стоял Вейн А.М. Дальнейшие исследования позволили сформулировать гипотезу о специфичности функционирования всех физиологических систем в различных функциональных состояний мозга, что позволяет по иному взглянуть на различные патофизиологические сдвиги, возникающие во время сна.

Медицина сна мультидисциплинарна. Первые исследования в России приложения сомнологии в пульмонологии связаны с особенностями возникновения бронхиальной астмы в период бодрствования и сна, формированием обструктивных нарушений дыхания во время сна, что позволило разработать патогенетические методы коррекции и реабилитации и ранней профилактики подобных состояний.

Активные исследования в области кардиологии связаны с нарушениями сердечного ритма во время сна, развитием инфаркта миокарда. Специальное исследование синдрома удлиненного интервала Q-T (синдром Романо-Уорда), вызывающего внезапную смерть во сне, выявило колебание этого показателя в разных фазах сна и условия его клинических проявлений. Возможности суточного мониторирования АД позволяют регистрировать повышения его уровня именно в часы ночного сна. Во сне выявляются гастоэзофагальный рефлюкс, меняется кислотность желудочного сока. Отдельным этапом в сомнологии является возможность проведения объективной диагностики истинной и ложной импотенции, или эректильной дисфункции посредством исследования ночных пенильных эпизодов во время сна.

До настоящего времени, исследования сна у беременных являются единичными, а результаты крайне противоречивы. Поэтому, определение взаимосвязи нарушений сна и осложненного течения беременности представляет одну из актуальных проблем акушерства и сомнологии.

ВЛИЯНИЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ВРАЧА И ПАЦИЕНТКИ НА ВЫБОР ИСХОДА БЕРЕМЕННОСТИ БОЛЬНЫМИ ПРЕИНВАЗИВНЫМ РАКОМ И МИКРОКАРЦИНОМОЙ ШЕЙКИ МАТКИ

Короленкова Л.И.

РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва, Россия

Цервикальные интраэпителиальные неоплазии третьей степени (CIN 3), к которым относятся тяжелая дисплазия и преинвазивный рак (CIS), и микрокарцинома шейки матки чаще всего встречаются у женщин детородного возраста. Эти повреждения могут развиваться на фоне персистирующей папилломавирусной (ВПЧ) инфекции в течение 10-30 лет. Однако, ранний возраст начала половой жизни (до 15 лет) и частая смена половых партнеров подростками, сопутствующие половые инфекции, способствующие прогрессии CIN, приводят к тому, что заболевание достигает преинвазивного и даже микроинвазивного рака уже к 25-ти годам. В возрасте 25 лет многие современные женщины еще не имеют детей, и при отсутствии организованного скрининга часто CIN 3/CIS и микрокарциному шейки матки выявляют по результатам цитологического исследования в момент постановки беременной женщины на учет в женской консультации. В этой ситуации женщине предстоит принимать решение о судьбе будущего ребенка, способное повлиять на ее личную судьбу и судьбу семьи.

В связи с физиологическими изменениями во время беременности, как цитологически, так и кольпоскопически может наблюдаться гипердиагностика поражения. Для уточнения степени CIN

иопределения возможной инвазии целесообразны множественные биопсии поврежденного эпителия эктоцервикса или петлевая эксцизия. В поликлинику РОНЦ в 2007-2010 гг. после обнаружения в мазках клеток рака обратились 25 женщин в первом триместре беременности. Все они до консультации в РОНЦ были ориентированы на прерывание беременности. У всех больных был положительный ВПЧ тест с большой вирусной нагрузкой

ивыраженные кольпоскопические изменения, не позволяющие исключить микроинвазию. Однако морфологически у двух из них в петлевой эксцизии обнаружены только признаки ВПЧ-инфекции, у пяти — CIN1, у шести CIN2. У этих женщин вопрос о прерывании беременности был снят, диагностика

илечение отложены до родоразрешения. У 10 больных выявлены CIN3/CIS, и лишь у двух — микрокарцинома. Все больные, кроме одной, доносили беременность, в четырех случаях родоразрешение кесаревым сечением, в остальных — через естественные родовые пути. У одной больной на сроке 13 недель диагностирована неразвивающаяся беременность.

Даже при наличии микроинвазивного процесса влияние прерывания беременности на дальнейшее течение заболевания неизвестно, и само прерыва-

100