4 курс / Акушерство и гинекология / Материалы_XI_Всероссийского_научного_форума_Мать_и_дитя_Москва_28

вила 3135±850г, в группе сравнения — 3443±735г, p<0,05. У 15 (23,43%) новорожденных основной группы выявлены патологические изменения со стороны мочи, которые выражались в кристаллурии, лейкоцитурии, умеренной протеинурии, микрогематурии, бактериурии. Нормальное течение периода новорожденности отмечено у 49(76,56%) детей основной группы и 96(96%) — группы сравнения.

Выводы. Наиболее частыми возбудителями пиелонефрита были кишечная палочка, энтеробактер, протей, кандида. У женщин, перенесших пиелонефрит во время беременности, ее течение чаще осложнялось анемией, гестозом, угрозой прерывания, рецидивами воспалительного процесса в почках; течение родов—дородовым излитием вод, оперативным родоразрешением; состояние здоровья де- тей—более низкой оценкой по Апгар при рождении, увеличением доли детей со ЗВУР, патологией МВС.

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ РОДИВШИХСЯ ДЕТЕЙ У ЖЕНЩИН С НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ РАННИХ СРОКОВ ОБУСЛОВЛЕННЫМ ИНФЕКЦИОННЫМ И «МУЖСКИМ» ФАКТОРАМИ

Бойко Е.Л., Кулида Л.В., Попова И.Г., Чухина С.И.

ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова Росмедтехнологий», Иваново, Россия

Проблема невынашивания беременности до настоящего времени остается одной из наиболее сложных и социально значимых в современном акушерстве. Несмотря на описание в литературе множества различных факторов, имеющих прямое отношение к провоцированию спонтанного аборта, единство во взглядах на патогенез этой патологии отсутствует. Неясно также, почему одни и те же факторы в одних случаях вызывают прерывание беременности,

ав других—практически не влияют на ее течение. Целью нашего исследования явилась оценка со-

стояния здоровья родившихся детей у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков обусловленным инфекционным и «мужским» факторами.

Материалы и методы исследования. Материалом для исследования служили: у женщин—перифе- рическая венозная кровь, у мужчин — соскоб из уретры, сперма. В периферической крови, методом ИФА, определяли наличие IgM и IgG к Herpes Virus, CMV, Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis. В соскобах их уретры, методом прямой иммунофлюоресценции, с использованием набора моноклональных антител, меченных флюоресцирующим изотиоциантом, определяли антигены HSV-2 типа, CMV, Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis. Определение показателей спермограммы проводилось при помощи светового микроскопа при увеличении в 400 раз в камере

Горяева. Содержание гликоделина в спермальной жидкости осуществляли методом иммуноферментного анализа на автоматическом ридере EL 808, фирмы «BIO-TEK INSTRUMENTS» (США) с применением наборов фирмы «Bioserv-Diagnostics» (Германия). Исследование стремились проводить так, чтобы одновременно обследовать обоих супругов. Обследование мужчин проводилось врачом-ан- дрологом.

Полученные результаты. Супружеские пары с физиологически протекающей беременностью (группа контроля) имели в семьях только здоровых доношенных детей. В анамнезе у них не было случаев невынашивания беременности, перинатальной смертности, рождения детей с ВПР, периодов бесплодия, тяжелой соматической патологии. Женщины на момент обследования характеризовались неосложненным течением беременности, отсутствием угрозы прерывания, экстрагенитальной патологии (по заключению терапевта) в предшествующие обследованию сроки беременности, активной внутриутробной инфекции. У мужчин этой группы содержание гликоделина в сперме было в пределах нормы.

Женщины и мужчины из супружеских пар с невынашиванием беременности ранних сроков (основная группа) имели отягощенный акушерско-ги- некологический и андрологический анамнез. У всех женщин основной группы первая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке от 6 до 13 недель, т.е. все они страдали первичным невынашиванием беременности. На момент обследования у них присутствовали признаки угрожающего выкидыша, отсутствовали тяжелая экстрагенитальная патология (по заключению терапевта) и признаки активной внутриутробной инфекции. По данным ИФА пациенток с НБ ранних сроков были выявлены IgG к HSV-2 типа в 86,5%, CMV — 69,2%, Chlamidia trachomatis — 25%, Mycoplasma hominis — 23,1%, Ureaplasma urealyticum — 19,2%, Toxoplasma — 17,3% случаев. У мужчин данной группы, по данным прямой иммунофлюоресценции, наиболее часто выявлялись антигены к HSV-2 типа (32,7%), Ureaplasma urealyticum (26,9%), Chlamidia trachomatis (21,1%), CMV (5,8%), что указывало на персистирующий процесс. Клинических признаков острой или обострения хронической инфекции, диагностически значимые маркеры активной инфекции не были выявлены у супругов, что дало нам основание для проведения ИЦТ.

Взятые под наблюдение пациентки рандомизированным методом в зависимости от проводимой терапии были разделены на две группы: пер- вую—составили женщины, у которых проводилась общепринятая медикаментозная терапия (n=49); вторую—составили женщины, у которых дополнительно к общепринятой медикаментозной терапии использовалась ИЦТ (n=52). Анализ собственного клинического материала показал, что у мужчин из супружеских пар с невынашиванием беременности ранних сроков среднее содержание гликоделина было в два раза ниже по сравнению с таковыми у пациентов контрольной группы, при этом преобла-

31

дали низкие индивидуальные значения протеина и колебалось от 2 до 17 мкг/мл (в норме от 20,5 до 35,3 мкг/мл). Патоспермия выявлена у 82,7% мужчин основной группы и преимущественно была представлена астенозооспермией, олигозооспермией, лейкоспермией, повышением вязкости эякулята, что свидетельствовало о наличии у них хронического воспалительного процесса в предстательной железе с нарушением ее функции. Изменение антигенного состава эякулята может стать еще одной причиной нарушения репродукции в семье и рассматриваться как «мужской» фактор, определяющий патологию зачатия. Включение ИЦТ дополнительно к терапии угрожающего выкидыша ранних сроков способствовало более частому рождению здоровых детей (88,2%) по сравнению с пациентками, у которых проводилась традиционная медикаментозная терапия (4,3%). Перинатальные поражения ЦНС у новорожденных от матерей с НБ ранних сроков имели место достоверно чаще в группах женщин, которым проводилось традиционное лечение с использованием ИЦТ.

Таким образом, применение ИЦТ у женщин с угрозой невынашивания беременности ранних сроков обоснованно и эффективно.

ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПОДХОДАХ К ВЕДЕНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

ОСЛОЖНЕННЫХ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМ ИЗЛИТИЕМ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД

Болотских В.М.*, Сорокина О.В.**

*Россия, г. Санкт-Петербург, НИИ акушерства и гинекологии СЗО РАМН им.Д.О.Отта;

**Россия, г. Санкт-Петербург, ГУ Род. дом №18

Общеизвестна проблема в акушерстве: преждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ) при доношенном сроке на фоне отсутствия биологической готовности к родам. В настоящее время существует два подхода к ведению беременности и родов при данной патологии. Активная тактика подразумевает родовозбуждение через 2-3 часа после ПИОВ. Другая—включает в себя активно-выжи- дательный подход, с целью достижения оптимальной биологической готовности к родам, и как след- ствие—спонтанное развитие родовой деятельности. Сторонники активного ведения беременности и родов при ПИОВ указывают на опасность восходящей инфекции, но при этом подходе возрастает процент аномалий родовой деятельности, гипоксии плода и как следствие увеличение частоты оперативного родоразрешения. По современным представлениям, активно-выжидательная тактика при ПИОВ позволяет снизить процент акушерской патологии.

Цель: изучение перинатальных исходов при различных вариантах ведения беременности у пациенток с ПИОВ и доношенным сроком.

Материалы и методы. Основную группу составили 63 беременных при сроке беременности 37-40

недель, у которых произошло ПИОВ на фоне «не зрелой» или «созревающей» шейки матки. У данных пациенток проводилась активно-выжидательная тактика с применением препарата «Мифепристон».

Вконтрольную группу вошли 67 пациенток этого же срока с ПИОВ при отсутствии биологической готовности к родам. В данной группе использовалась стандартная тактика — родовозбуждение через 2-3 часа после излития околоплодных вод.

Активно-выжидательная тактика проводилась до 78 часов безводного периода и включала в себя комплексное обследование состояния беременной и плода. Вагинальное исследование осуществлялось один раз в сутки. Проводилась подготовка к родам спазмолитиками, антиоксидантами, антигестагенами («Мифепристон» назначался после ПИОВ по 0,2 гр дважды. Первый раз—непосредственно после излития околоплодных вод. Второй — через 6 часов, при отсутствии регулярной родовой деятельности (решение о выдачи патента на изобретение от 19.04.2010 по заявке №2009121368/14)). При достижении оптимальной биологической готовности к родам или появлении признаков восходящей инфекции — проводилось родовозбуждение.

Результаты. Всего в основной группе установлено 8 (12,7±4,2%) случаев гипоксии плода. Случаев рождения детей в состоянии асфиксии не установлено. Диагноз гипоксии плода в контрольной группе зафиксирован в 21 (31,3±5,7%) родах. В 7 (10,45±3,7%) случаях дети рождены в состоянии асфиксии. Один (1,49±1,48%) из них в состоянии асфиксии тяжелой степени (2 балла по шкале Апгар).

Вконтрольной группе у двоих новорожденных (2,9±2,1%) установлено наличие кефалогематомы.

Восновной группе данной патологии не выявлено. Также в контрольной группе у двоих детей

(2,9±2,1%) диагностирован перелом ключицы. Оба случая зафиксированы у рожениц со слабостью родовой деятельности. В основной группе данный вид акушерского травматизма не установлен.

Заключение. Таким образом, проведение актив- но-выжидательной тактики при ПИОВ на фоне отсутствия биологической готовности к родам у беременных с доношенным сроком позволяют значительно улучшить перинатальные показатели.

ПРИМЕНЕНИЕ ТЭС ТЕРАПИИ ПРИ УГРОЗЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

Борзова Н.Ю, Сотникова Н.Ю., Читава И.Г.

Россия, г.Иваново, ФГУ Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова Росмедтехнологий

Проблема невынашивания беременности остается актуальной, поскольку вносит основной вклад в перинатальную и младенческую заболеваемость и смертность, влияет на уровень рождаемости, качество жизни семьи.

С целью клинико-иммунологического обоснования использования транскраниальной электростимуляции (ТЭС) в комплексном лечении угрожающих преждевременных родов проведено комплекс-

32

ное обследование 109 женщин в сроке беременно-		чий между подгруппами. Установлено, что сниже-
сти от 34 до 37 недель. В основную группу вошли		ние уровня TGFβ2 в сыворотке крови до 2000 пг/мл
81 пациентка с угрожающими преждевременными		или менее у женщин с угрозой прерывания бере-
родами, которых разделили на две подгруппы: I		менности в сроке 34-37 недель позволяет прогнози-
подгруппе (41 женщина) проводилась общепри-		ровать преждевременные роды с высокой степенью
нятая сохраняющая терапия, второй подгруппе		точности (95,3%). Проведение стандартной сохра-
(40 женщин) — ТЭС-терапия в сочетании с обще-		няющей терапии угрожающих преждевременных
принятой сохраняющей терапией. Контрольную		родов не приводило к нормализации сывороточно-
группу составили 28 женщин без признаков угрозы		го содержания TGFβ2, тогда как сочетанная тера-
прерывания на момент обследования. Материалом		пия способствовала нормализации уровня TGFβ2
для исследования служила периферическая кровь,		в периферической крови. Концентрация TGFβ2 в
экстракты децидуальной оболочки, в которых опре-		экстрактах децидуальной оболочки зависила от ис-
деляли концентрацию ТГФβ2 (пг/мл) методом твер-		хода беременности, осложнившейся угрозой недо-
дофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с		нашивания: при преждевременных родах их уро-
помощью коммерческих тест-систем. Пациентки		вень был достоверно снижен, а при своевременных
первой и второй подгрупп обследовались дважды,		родах не отличался от такового у женщин с неос-
до и после лечения. Для проведения ТЭС-терапии		ложненной беременностью.
использовали аппарат «Трансиар-05», генерирую-		Таким образом, ТЭС терапия обладает иммуно-
щий прямоугольные импульсы тока частотой 77,5		модулирующим действием: ее использование в ком-
Гц, длительностью импульса 3,5 мсек, силой тока		плексном лечении угрожающих преждевременных
до 2 мА. Сеансы проводились ежедневно, продол-		родов приводит к повышению сниженного уровня
жительностью 30 минут, в количестве 10 процедур.		ТГФβ2 до нормативных значений, что способствует
Процедура проводилась в отдельном кабинете, в		пролонгированию беременности до срока своевре-
утренние часы, с соблюдением температурного и		менных родов и рождению здорового ребенка.
звукового режима.
Полученные результаты. Группы не отличались
между собой по среднему возрасту. Во всех группах		ЗАВИСИМОСТЬ ОСЛОЖНЕНИЙ ИСХОДОВ
преобладали беременные в активном репродуктив-		РОДОВ ОТ НАРУШЕНИЙ СТАНОВЛЕНИЯ
ном возрасте 20-30 лет. Однако, в основной группе
достоверно чаще были пациентки, не состоящие в		МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ РОЖЕНИЦ
браке, безработные, с отягощенным акушерско-		Булганина О.В.
гинекологическим	анамнезом (воспалительные	Краевое государственное учреждение здравоохранения
заболевания гениталий, патология шейки матки,		«Алтайская краевая клиническая детская больница», Барнаул
искусственные и самопроизвольные аборты перед
первыми родами), экстрагенитальной патологией		Известно, что среди факторов определяющих
(хронические заболевания органов дыхания), ос-		течение и исход беременности, большое значение
ложненным течением данной беременности (ин-		имеет репродуктивное здоровье женщины, в том
фекционные заболевания в 1 триместре, гестацион-		числе становление менструальной функции.
ный пиелонефрит, угрожающий поздний выкидыш,		Проведен анализ качества полового созревания
фето-плацентарная недостаточность, гестоз), нали-		у 107 женщин родивших новорожденных с перина-
чием маркеров активной урогенитальной инфек-		тальными поражениями ЦНС средней степени тя-
ции. После двух - трех процедур ТЭС — терапии		жести (I группа), 108 — родивших недоношенных
беременные отмечали купирование тянущих болей		детей (II группа), 105 — родивших здоровых и до-
внизу живота, уменьшение чувства тревоги за ис-		ношенных детей (III группа). Все женщины наблю-
ход беременности, тонус матки нормализовался, а		дались и рожали в краевом перинатальном центре;
при проведении общепринятой терапии жалобы		отобраны в соответствующие группы при условии
сохранялись более длительное время, и прекраща-		знания своего анамнеза и желании контактировать.
лись на 4-5 день от начала лечения. Анализ исходов		Установлено, что в периоде полового созревания
беременности показал, что у женщин I подгруппы,		(12-18 лет) первичная или вторичная аменореи,
получавших только	традиционную сохраняющую	или гипоменструальный синдром встречались в
терапию, преждевременные роды были достоверно		96,3% в I группе, в 75,9% — во II, в 16,2% — в III
чаще не только по сравнению с контролем, но и по		(р׀-׀׀<0,05, р׀-׀׀׀<0,05, р׀׀-׀׀׀<0,05).
сравнению с пациентами II группы, получавшими		Мы попытались связать осложнения исходов ро-
комплексное лечении, больные дети также досто-		дов с некоторыми факторами, влияющими на ста-
верно чаще рождались в первой подгруппе по срав-		новления менструальной функции. Удалось выяс-
нению с группой контроля и второй подгруппой,		нить, что сами обследованные роженицы родились
которая достоверно не отличалось от контрольной		маловесными — менее 2500 г. — (недоношенность
группы по анализируемым показателям.		или ЗВУР) в I группе — в 20,6%, во II — в 19.4%, в
В периферической крови уровень ТGFβ2 у жен-		III — в 5,7% ( pI-II>0,05, рI-III<0,05, рII-III<0,05). Из
щин основной группы составил 2742,7±15,4 пг/мл,		анамнеза выявлено, что в препубертатном и пубер-
и был достоверно ниже, чем у беременных кон-		татном периодах частые ОРЗ, хронические инфек-
трольной группы (p<0,01) без достоверных разли-		ционные заболевания (тонзиллиты, бронхиты, холе-

33

	циститы, пиелонефриты) имели место в I группе в	кости цельной крови производили с помощью вяз-
	69,2%, во II — в 61.1%, в III — в 20,0% (рI-II>0,05,	козиметра АКР-2 (Россия), до и после проводимой
	рI-III<0,05, рII-III<0,05). В периоде полового созре-	терапии, в диапазоне скоростей сдвига: 20 с-1, 50
	вания повышенные физические (занятия спортом,	с-1, 100 с-1, 150 с-1, 200 с-1 и 300 с-1. На основании
	в танцевальных кружках и т.п.) и умственные на-	данных, полученных с использованием анализато-
	грузки отмечены в I группе в 49,5%, во II группе	ра АКР-2, производилась оценка индекса деформи-
	— в 48.1%, в III — в 8.6% (рI-II>0,05, рI-III<0,05,	руемости эритроцитов (ИДЭ) по формуле:
	рII-III<0,05). Хроническая соматическая патология,	ИДЭ = V100 с-1 / V200 с-1. В целях оценки эф-
	наблюдавшаяся с периода полового созревания,	фективности проводимой терапии и интерпретации
	обнаружена у 68,2% в I группе, в 69,4% — во II, в	показателей реологии крови, пациентки основной
	19.05% — в III (рI-II>0,05, рI-III<0,05. рII-III<0,05).	группы были разделены на 2 подгруппы, по 20 бере-
	Полученные результаты подтверждают насущ-	менных в каждой. Беременным 1-ой группы в про-
	ную необходимость профилактики и лечения на-	грамму лечения ПН и гиперкоагуляционных рас-
	рушений репродуктивного здоровья у девочек-под-	стройств были включены сеансы лечебного плазма-
	ростков.	фереза (ПА) в сочетании с 10% ГЭК. Пациенткам
		2-ой группы в целях лечения ПН проводилась обще-
		принятая терапия, для коррекции гемостазиологи-
	ОСОБЕННОСТИ РЕОЛОГИЧЕСКИХ	ческих нарушений назначались курантил 125 мг/
	СВОЙСТВ КРОВИ У БЕРЕМЕННЫХ С	сут, гепарин 5-10 тыс. в сутки 5-10 дней.
		Исследования показали, что до проводимого ле-
	ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ	чения уровень вязкости крови (ВК) беременных
	ПОСЛЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО	с ПН после ЭКО (основная группа) существенно
		отличался от параметров макрореологии иссле-
	ОПЛОДОТВОРЕНИЯ
		дуемых контрольной группы. Уровень ВК у бере-
	Буранова Ф.Б.	менных основной группы достоверно был высок во
	Россия, Москва, ФГУ «Научный центр акушерства, гине-	всех скоростях сдвига: при скорости сдвига 20-1
	кологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова»	оборотов в секунду (об/сек) составил 8,46±0,31, при
	Минздравсоцразвития России	скорости 300-1 об/сек — 4,96±0,27. В контрольной
	Известно, что коагуляционные свойства крови	группе, при тех же скоростях сдвига соответствен-
	тесно взаимосвязаны с гемореологическими, кото-	но — 4,38±0,14 и 3,34±0,08 (p<0,001). При изуче-
	рые в свою очередь являются высокочувствительны-	нии индекса деформируемости эритроцитов у бере-
	ми к любым изменениям в процессе развития бере-	менных основной группы, отмечено его снижение.
	менности. Особую значимость нарушение реологии	Показатель снижения деформируемости эритроци-
	крови приобретает у беременных после ЭКО, так	тов характеризует повышение их жесткости, что
	как гормональная стимуляция суперовуляции явля-	способствует нарушению нормального кровотока
	ется дополнительным мощным активирующим фак-	в зоне микроциркуляции и развитию тканевой
	тором запуска процессов тромбообразования на фоне	гипоксии. Анализ уровня концентрации фибрино-
	имеющихся гиперкоагуляционных сдвигов. В связи	гена до проводимого лечения у пациенток обеих
	с чем увеличивается риск прогрессирования таких	групп превышал нормативные значения и соста-
	осложнений, которые вносят существенный вклад в	вил 4,5±1,5 г/л в 1-ой и 4,2±1,8 г/л во 2-ой группе.
	развитие плацентарной недостаточности (ПН).	Отмечено укорочение показателей r+k до 14,2±0,6
	Целью исследования явилось изучение особен-	мм и 15,8±0,4 мм, увеличение ma до 52,4±0,6 и
	ностей гемореологических показателей крови в за-	52,9±0,7 мм, повышение ИТП до 21,6±0,8 и 21,3±0,7
	висимости от проводимой терапии у беременных с	у.е. в 1 и 2 группах соответственно.
	плацентарной недостаточностью после ЭКО.	После завершения курса лечения показатель ВК
	В основную группу были включены 40 беремен-	лучшим образом изменился у беременных на фоне
	ных женщин, после ЭКО и ПЭ с хронической фор-	комплексной терапии с ПА, во всех скоростях сдви-
	мой ПН, поступившие для лечения и родоразре-	га. При скорости сдвига 20-1 оборотов в секунду
	шения в НЦАГ и П. Средний возраст исследуемых	(об/сек) он составил 3,61±0,14, при 300-1 об/сек —
	составил 34,6±4,2 лет, срок гестации от 26 до 38 не-	3,27±0,12, на фоне традиционной терапии при тех
	дель. В контрольную группу вошли 15 исследуемых	же скоростях сдвига соответственно — 4,25±0,12
	с физиологическим течением беременности, ана-	и 3,55±0,11 (p<0,05). На фоне применения ПА от-
	логичными параметрами возраста и сроков геста-	мечено также улучшение деформируемости эри-
	ции. При оценке реологических параметров крови	троцитов и других показателей гемореологии.
	учитывались показатели макрореологии: вязкость	Уровень фибриногена лучшим образом снизился у
	крови и плазмы, гематокрит, концентрация общего	беременных 1 группы до 2,37±0,8, во 2 группе до
	фибриногена плазмы, спонтанная агрегация и де-	2,64±1,2 г/л (p<0,05). Существенные изменения от-
	формируемость эритроцитов. В качестве антикоагу-	мечались и в показателях гемостаза. Отмечено до-
	лянта использовали 3,8% раствор цитрата натрия,	стоверное снижение индекса тромбодинамического
	в соотношении с кровью 1:9. Забор крови произво-	потенциала (ИТП) в обеих группах. На фоне ПА с
	дился утром натощак, самотеком из локтевой вены,	21,6±0,8 до 19,8±1,3 у.е., после традиционной тера-
	в тефлоновые пробирки. Измерение величины вяз-	пии с 21,3±0,7 у.е. до 20,7±1,4 (p<0,05), ч/з неделю

34

	до 15,4±0,8 у.е. и 17,8±1,2 у.е. (p<0,05) в 1-ой и 2-ой	Медиана бипариетального размера (БПР) голов-
	группах соответственно. Заметно увеличились по-	ки плода у детей без ДФ (1-я группа) на протяже-
	казатели r+k после ПА и через неделю после ее за-	нии беременности была достоверно ниже (р<0,01)
	вершения оказались достоверно выше — 20,2±0,7	популяционного уровня, и если в сроке гестации 29
	мм, чем при традиционной терапии — 19,1±0,4 мм	недель, это снижение было незначительным — до
	(p<0,05). Наблюдалось незначительное уменьшение	49,6 (39-56) П уровня, то в 37 и 39 недель БПР соот-
	показателей ma: после ПА c 50,3±0,4 до 46,3±0,8 мм,	ветствовал 39,1 (20-40) и 28,5 (15-28) П уровням со-
	после традиционной терапии с 52,9±0,7 до 46,0±0,9	ответственно. В группе с ДФ, но без гепато- и спле-
	мм. После применения ПА отмечена сравнительно	номегалии (2-я группа) БПР в сроке 21-27 недели
	лучшая тенденция к снижению активности фак-	находился ниже популяционного уровня и соответ-
	торов протромбинового комплекса с 98,7±4,9% до	ствовал 21,9 (36-42) и 38,1 (29-45) П. К 29 неделям
	92,8±2,9%, по сравнению с традиционной терапией	отмечалась тенденция к росту БПР до 59,9 (50-92)
	с 97,4±3,6% до 94,6±2,1% (p<0,05).	П уровня, с его последующим уменьшением к 37 и
	Таким образом, изменение показателей коа-	39 недель, когда он был достоверно ниже (р<0,05),
	гуляционного потенциала крови у беременных с	чем в популяции и соответствовал 38,7 (27-52)
	ПН после ЭКО и ПЭ в значительной мере обуслов-	и 46.3 (26-59) П уровню. В группе с ДФ и гепато-
	лена нарушением реологических свойств крови.	спленомегалией (3-я группа) БПР был достоверно
	Включение лечебного ПА в комплексную терапию	выше популяционного уровня на протяжении всего
	ПН является вполне обоснованным и целесообраз-	времени наблюдения (р<0,01) и, если в сроке 27 не-
	ным, о чем свидетельствуют показатели нормали-	дель, он соответствовал 74,6 (20-59) П уровню, то
	зации макрореологии крови.	с 31 недели начиналось снижение БПР, достигая
		37,8 и 44.5 П к 37-39 неделям гестации. Обращает
		на себя внимание тот факт, что снижение БПР
	ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ	ниже 25П уровня приводило к рождению детей, у
	ФЕТОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ	которых в дальнейшем преобладали неврологиче-
		ские нарушения, которые требовали в последующе-
	ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ФЕТОПАТИИ	го перевода ребенка на 2 этап выхаживания.
	Бурумкулова Ф.Ф., Петрухин В.А., Котов Ю.Б.,	При анализе динамики изменения диаметра
	Лысенко С.Н.	груди (ДГ) у беременных 1-й группы обнаружено,
		что он в течение всего срока гестации приближался
	Россия, г. Москва, Московский областной научно-исследова-
		к популяционному уровню и не превышал 75 П, со-
	тельский институт акушерства и гинекологии (МОНИИАГ).
		ставляя максимум в 27 недель 72,9 П., а к моменту
		родоразрешения составляли 49,8-50,4 П уровень.
	Как известно, сахарный диабет (СД) серьезно	По динамике роста ДГ пациентки 2 группы досто-
	осложняет течение беременности. Помимо сомати-	верно (p<0,001) отличались от женщин 1 группы,
	ческих осложнений, происходит нарушение форми-	что выражается в ускорении его роста, который
	рования и деятельности фето-плацентарного ком-	достигает к 29 неделям 77,2 (70-95) П уровня. В
	плекса. Это выражается как в нарушении функций	дальнейшем эта тенденция сохранялась, однако с
	плаценты, так и в нарушении деятельности систем и	33 недели он начинал замедляться и к 37 неделям
	органов плода. Внутриутробно плод растет по опре-	беременности составлял 73 (36-75) П уровня. В 3-й
	деленным закономерностям, при этом известные	группе беременных размеры ДГ с ранних сроков
	графики роста плода, гистограммы, характеризуют	беременности были достоверно выше популяцион-
	определенную тенденцию, заключающуюся в том,	ного уровня и отличались от детей 2-й и 3-й групп
	что «нормальная» скорость увеличения массы плода	(p<0,001) и в сроке 35 недель гестации соответство-
	имеет очень небольшие колебания. В отсутствие по-	вали 79,3 (54-95) П уровню.
	вреждающего воздействия внешних и внутренних	Анализирую динамику изменения диаметра
	факторов (плацентарная недостаточность) масса	живота (ДЖ) плода в 1-й группе было установле-
	тела ребенка при его рождении зависит преимуще-	но, что до 31 недели отмечалась тенденция к за-
	ственно от того, какой она была у плода в 28 недель	медленному росту, с последующей нормализацией
	беременности. При осложненном течении беремен-	до момента родоразрешения. Во 2 группе медиана
	ности и нарушении функции плаценты процесс ро-	ДЖ была выше популяционного уровня на протя-
	ста плода замедляется или ускоряется, как напри-	жении всего времени наблюдения, что достоверно
	мер, при СД. Комплекс анатомо-функциональных	(p<0,001) отличало их от пациенток 1 группы и к
	нарушений у плода при наличии СД у беременной	37 и 39 неделям гестации составляла 85,8 (69-93) и
	определяется как диабетическая фетопатия (ДФ).	91,1 (55-90) П. Дети 3 группы достоверно (p<0,001)
	С целью контроля за развитием плода и определе-	отличались от детей предыдущих 2 групп тем, что
	ния его размеров мы использовали перцентильный	ДЖ у них с ранних сроков беременности превышал
	метод, позволяющий в конкретный срок беременно-	50 П. Данный показатель достигал в 29 недель 84,9
	сти точно оценить соответствие размеров плода ге-	П уровня, и в сроке 37 и 39 недель соответствовали
	стационному возрасту. Размеры плода, располагаю-	92,7 (79-100) и 96,6 (80-95) П уровням. Различия в
	щиеся ниже 25 и выше 75 перцентильных уровней	диаметре живота в группах появлялись уже с 21 не-
	(П), представляются отклонением от нормы.	дели, а достоверные различия с 27 недели гестации.

35

	Таким образом, макросомия как один из призна-	вень гликемии — 5,3 ммоль/л (4,5-6,3), что досто-
	ков диабетической фетопатии проявляется уже с	верно отличало эти беременных как от пациенток
	ранних сроков беременности (23 — 27 недель), что	с водянкой — 5,6 ммоль/л (4,8-6,5), p=0,005, так и
	может служить прогностическим признаком даль-	от пациенток с легким гестозом — 5,7 ммоль/л (4,8-
	нейшего роста плода, критерием эффективности	6,8), p=0,005, и гестозом средней тяжести — 5,8
	и необходимости коррекции степени компенсации	ммоль/л (5-6.4), p=0,005. Аналогичная тенденция
	СД у матери.	прослеживалась и внутри структуры гестозов. Так,
		уровень гликемии был достоверно выше у пациен-
		ток с легким гестозом (p=0.0006), гестозом средней
	ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ	тяжести (p=0,0005), тяжелым гестозом (p=0.02) по
	И РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПРИ	сравнению с водянкой беременных. Также более
		высокий уровень гликемии отличал пациенток с
	ГЕСТАЦИОННОМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ	легким гестозом от пациенток с гестозом средней
	Бурумкулова Ф.Ф., Коваленко Т.С., Петрухин В.А.,	тяжести (p=0.0001) и тяжелым гестозом (p=0,01).
	Троицкая М.В., Котов Ю.Б.	Большинство беременных (72.4%) с ГСД были ро-
		доразрешены в сроки 37-39 недель. Присоединение
	Россия, г. Москва, ГУЗ Московский областной НИИ акушерства
		гестоза оказывало значительное влияние на сроки
	и гинекологии
		родоразрешения пациенток. Так, при неосложнен-
	Осложнения беременности и особенности ро-	ном течении беременности, срок родов составил
	доразрешения были изучены у 453 беременных с	38 недель (37,3-38,6). Присоединение водянки или
	гестационным сахарным диабетом (ГСД). ГСД был	легкого гестоза не приводило к более раннему родо-
	выявлен в 1 триместре у 3,5% женщин, во 2 триме-	разрешению. В то же время, беременные с гестозом
	стре — у 28%, в 3 триместре — у 68,4% беременных.	средней тяжести были родоразрешены достоверно
	56,5% беременных находились только на диетотера-	раньше (37 недель 36,3-38), чем женщины без ге-
	пии, 43,5% пациенток получали также инсулиноте-	стоза или с легким гестозом (p=0,005). Наиболее
	рапию. У 2-х пациенток была диагностирована не-	рано были родоразрешены женщины с тяжелым
	развивающаяся беременность в сроки 22-24 недели	гестозом — 35,6 недель (35.1-37.6), p=0.002. При
	беременности. Наиболее частым осложнением бе-	недоношенном сроке самопроизвольные роды были
	ременности была угроза ее прерывания на разных	у 27,5% беременных (в основном, это роды в сроке
	сроках — 60,7%. Многоводие выявлялось в 33,6%	35,5-36,5 недель), плановое и экстренное кесарево
	наблюдений, фетоплацентарная недостаточность	сечение было произведено в 37,5% и 35% случаев,
	— у 75%. Гестоз, как наиболее тяжелая патология	соответственно. При доношенном сроке гестации
	беременности, осложнил течение беременности в	преобладали роды через естественные родовые
	59,2% случаях. Водянка беременных встречалась в	пути (61,8% случаев), плановое и экстренное ке-
	42,5% случаях, гестоз легкой степени тяжести — в	сарево сечение было произведено в 20,9% и 14,1%
	38,4%, гестоз средней степени тяжести — в 16,4%	случаев, соответственно. У 0,7% женщин роды
	наблюдений. Тяжелый гестоз не был характерен	были закончены наложением акушерских щипцов,
	для пациенток с ГСД и развился только в 2,6% слу-	вакуум-экстрация плода была произведена у 1,7%
	чаев. Преэклампсии и эклампсии не было. Первые	рожениц. Срок гестации, при котором был выявлен
	признаки гестоза у 1/3 беременных выявлялись в	ГСД, не оказывал значительного влияния на ча-
	сроки беременности 28-32 недели. В 80% всех на-	стоту оперативного родоразрешения. В состоянии
	блюдений, клинические проявления гестоза начи-	асфиксии различной степени тяжести родилось
	нались с отечного синдрома. Значительная степень	38,5% новорожденных. Из детей, родившихся в со-
	протеинурии (превышающая уровень 1 г/сутки), а	стоянии асфиксии, 95,7% на 5-ой минуте получили
	также тяжелый гипертензионный синдром не был	оценку 8-9 баллов по шкале Апгар. В то же время,
	характерен для беременных, страдающих ГСД и	у 3,7% детей сохранялись признаки асфиксии лег-
	максимальный подъем уровня как систолического,	кой степени тяжести, у 0,6% — средней и тяжелой.
	так и диастолического давления не превышал 40%	Домой в удовлетворительном состоянии были вы-
	от исходных значений. Тяжесть гестоза тесно кор-	писаны 78,4% новорожденных, остальные дети
	релировала с исходным индексом массы тела (ИМТ)	были переведены на этапное выхаживание, из них
	беременной и уровнем гликемии во время беремен-	1/3 — в отделения реанимации новорожденных.
	ности. Так, пациентки с неосложненным течени-	Репродуктивные потери в группе новорожденных
	ем беременности, а также с водянкой беременных	от матерей с ГСД составили 1,3% (1 случай — не-
	имели достоверно более низкие показатели ИМТ	развивающаяся беременность, 1 случай — преры-
	(25,8 кг/м2, 22,1-30,1) по сравнению с беременными	вание по поводу множественных пороков развития,
	с легким гестозом (29,7 кг/м2, 25,3-35) (p=0,0005).	1 случай — антенатальная гибель плода и 3 случая
	Самый высокий ИМТ (34 кг/м2, 29,4-37,5) отмечал-	ранней неонатальной гибели). Таким образом, от-
	ся у беременных с гестозом средней тяжести, что	сутствие скрининга на ГСД, несвоевременная его
	достоверно отличало их как от женщин без гесто-	диагностика и неудовлетворительная компенсация
	за, так и беременных с водянкой и легким гестозом	приводят к большому проценту акушерских и пе-
	(p=0,0007). У беременных с неосложненным тече-	ринатальных осложнений у этого контингента бе-
	нием беременности отмечался самый низкий уро-	ременных.

36

ИЗУЧЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ПЛОДА В РОДАХ С ЦЕЛЬЮ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ МЕКОНИАЛЬНОЙ АСПИРАЦИИ

Буштырева И.О., Чернавский В.В., Колганова А.А., Хаванская Л.С., Богданова Т.В.

Россия, г. Ростов-на-Дону, Ростовский государственный медицинский университет, кафедра акушерства и гинекологии № 3 ФПК и ППС

Отсутствие двигательной и дыхательной активности (ДА) плода является одной из компенсаторноприспособительных реакций на родовой стресс (П.С. Бабкин, И.П. Бабкина, 1987). Такое состояние плода в родах было охарактеризовано П.С. Бабкиным как физиологический гипобиоз. В то же время было установлено, что появление ДА в течение родов у плодов с хронической внутриутробной гипоксией может приводить к развитию аспирационного синдрома, особенно при наличии мекония в околоплодных водах (Л.Г. Сичинава, Шраер О.Г., 1990).

С целью выявления риска мекониальной аспирации нами была изучена дыхательная активность плодов в родах. Исследование проводилось на базе кафедры акушерства и гинекологии №3 ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета с 2007 по 2010 гг. в условиях акушерского отделения Областной больницы №2 г. Ростова- на-Дону. Были обследованы беременные женщины

всроке доношенной беременности и в родах. Срок беременности определяли на основании анамнестических данных и результатов ультразвуковой биометрии. Большинство беременных проживали

вг. Ростове-на-Дону и Ростовской области. Общий объем выборки составил 127 беременных. В зависимости от характера околоплодных вод пациентки были подразделены на две группы. В I группу (контрольную) вошли женщины со светлыми околоплодными водами (n = 83). II группу составили пациентки, амниотическая жидкость у которых была окрашена меконием (n = 44). В свою очередь II группа была подразделена на две подгруппы: IIа

— роженицы с полностью прокрашенными меконием околоплодными водами (n = 30), т. е. с антенатальным отхождением мекония, IIб — женщины, у которых были окрашены только задние воды (n = 14), т. е. с интранатальным отхождением мекония. Всем женщинам проводили общеклиническое обследование, ультразвуковую диагностику, доп-

плерометрическое исследование плацентарного и плодового кровотока, кардиоинтервалографию (спектральный анализ).

По данным спектрального анализа в интранатальном периоде у плодов контрольной группы исследованные параметры соответствовали состоянию физиологического гипобиоза: минимальная активность дыхательного центра и незначительная активация звеньев долговременной адаптации. В группах с мекониальным окрашиванием околоплодных вод интранатальное состояние плода характеризовалось различной степенью активации адаптаци-

онных систем. В группе с антенатальным отхождением мекония отмечена активация дыхательного центра, о чем свидетельствовало появление в спектре сердечного ритма быстрых дыхательных волн I, II, III и IV типов. Также у плодов данной группы имело место включение долговременной адаптации, о чем свидетельствовало некоторое повышение мощности и выраженности медленных волн в спектре сердечного ритма (хотя отличия показателя мощности медленных волн от группы контроля не достигали статистической значимости). Повышение индекса активации подкорковых структур (хотя и статистически не достоверное) происходило за счет MaxSp (суммарная мощность медленных волн), что указывает на преимущественную роль в процессе интранатальной адаптации подкорковых центров, отвечающих за регуляцию внутрисосудистого давления, температуры, химического состава крови и т.п. При этом роль дыхательного центра была менее выраженной, о чем свидетельствует отсутствие отличий от контроля в величине суммарной мощности быстрых волн (MaxSpN).

В группе с интранатальным отхождением мекония (IIб) индекс активации подкорковых структур был достоверно ниже, чем в группе контроля. При этом уменьшение индекса происходило за счет снижения мощности как быстрых, так и медленных волн. Вероятно, это указывает на истощение адаптационных резервов на фоне интранатального стресса. Указанные отличия сопровождались появление дыхательных волн V типа («gasps») и увеличением количества медленных волн при спектральном анализе сердечного ритма плода. Таким образом, у плодов данной группы имела место интранатальная дезадаптация — на фоне симпатикотонии (по данным статистического анализа сердечного ритма) происходила активация дыхательного центра, регулирующего движения межреберных мышц в сочетании с появлением активности центра, регулирующего сокращения диафрагмы; при этом отмечалась активация механизмов долговременной адаптации. Включение описанных путей интранатальной адаптации происходило на фоне истощения адаптационного резерва, что повышает риск срыва регуляторных систем с развитием интранатального дистресса, и при наличии активации дыхательного центра с появлением дыхательных движений типа «одышки» может привести к развитию мекониальной аспирации.

ДВУХЛЕТНИЙ КАТАМНЕЗ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ С ВНУТРИУТРОБНЫМ ИНФИЦИРОВАНИЕМ

Василенко Л.В., Садретдинова Т.Л., Рогожина И.Е.

Россия, г.Саратов, ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского

Акушерских работ по внутриутробному инфицированию плода (ВУИП) с освещением катамнеза детей в последующие годы жизни мало.

37

Беременность и роды при ВУИП часто осложняются гестозами, недонашиванием беременности, внутриутробной гипоксией плода, задержкой его развития. В раннем неонатальном периоде наблюдается высокая заболеваемость и смертность новорожденных. Последствия этих нарушений нередко остаются у детей в последующие годы жизни.

Цель. Изучить особенности течения беременности, родов, раннего неонатального периода и двухлетний катамнез детей, родившихся с внутриутробными пневмониями и кистами головного мозга различной локализации.

Материалы и методы. Ретроспективно изучено течение беременности, родов у 86 женщин с ВУИП. У беременных произведены бактериологические и вирусологические исследования содержимого цервикса и влагалища. У новорожденных произведены такие же исследования из зева для выявления этиологии внутриутробного инфицирования. У родильниц проведено морфологическое изучение последа общепринятыми в клинике методами.

Проспекитивно изучено состояние здоровья 94 родившихся детей (8 двоен) до 2-летнего возраста. 52 ребенка (одна двойня) родились с внутриутробными пневмониями. 42 ребенка (7 двоен) родились с перивентрикулярными, субэпендимальными кистами и кистами сосудистого сплетения.

Результаты.СреднийвозрастженщинсВУИПсоставил 25,4±1,1 лет. Первородящих было 48 (55,8%), повторнородящих — 38 (44,2%). Акушерский анамнез был отягощен выкидышами у каждой пятой женщины. Воспалительные заболевания гениталий в виде кольпитов, цервицитов наблюдались у 25 (29%) женщин. Экстрагенитальная патология имела место у 68 (79%) беременных. В ее структуре преобладали анемия (46,5%), ОРВИ (37,2%), эутиреоидный зоб (17,4%), сосудистые дистонии (16,3%), хронический пиелонефрит (9,3%).

Ранний токсикоз беременных легкой степени тяжести наблюдался у каждой десятой беременной. Угроза невынашивания беременности отмечена у 52 (60,5%) женщин. Гестоз имел место у 27 (31,4%) беременных, тяжелые формы гестоза наблюдались у 7 (8,1%) женщин.

Преждевременные роды произошли у 44 (51,2%) женщин, роды в сроке 26-27 нед — у 4 (4,7%) беременных. Абдоминальное родоразрешение произведено у 39 (45,3%) беременных.

В асфиксии родилось 54 (57,4%) ребенка, в тяжелой асфиксии — 9 (9,6%) детей. Церебральная ишемия отмечена у 84 (89,4%) новорожденных, дыхательная недостаточность — у 55 (58,5%), гипок- сически-ишемически-геморрагические поражения ЦНС имели место у каждого четвертого ребенка. Церебральная лейкомаляция выявлена у 3 (3,2%) детей. Ишемическая нефропатия наблюдалась у 49 (51,6%) детей, кардиопатия — у 7 (7,4%) новорожденных, конъюгационная желтуха — у каждого четвертого ребенка. Задержка развития ребенка имела место у 41 (43,6%) младенца.

У 43 (45,7%) родильниц в последе выявлены воспалительные изменения, чаще гнойного характера.

До двухлетнего возраста на диспансерном учете

уневропатолога наблюдались 52 (55,3%) ребенка. Детские церебральные параличи (ДЦП) диагностированы у 5 детей. В 1 случае ДЦП сочетался с эпилепсией, в 2 случаях — с гидроцефалией. Гидроцефалия как монопатология наблюдалась у 2 детей, эпилептиформные припадки — у 1 ребенка. Всего органическая патология ЦНС выявлена у 8 (8,5%) детей. Все дети с органической патологией ЦНС родились в сроках гестации 28-32 нед, а один

— в 26-27 нед.

Вокулиста на диспансерном учете наблюдалось 15 (16%) детей с атрофией дисков зрительных нервов, ангиопатией сетчатки. 63 ребенка наблюдались и проходили лечение у ортопеда с дисплазиями тазобедренных суставов. У половины детей имели место грыжи различной локализации. Эти дети наблюдались на диспансерном учете и лечились у хирурга.

Вульвовагиниты имели место у 20% девочек. На диспансерном учете у педиатра наблюдались и лечились 76 (80,9%) детей: с анемиями (33%), хроническими заболеваниями почек (20%), аллергическими реакциями — 10% детей. У 1 (1%) ребенка имел место сепсис.

Таким образом, ВУИП происходит на фоне воспалительных заболеваний гениталий, экстрагенитальной патологии. Беременность при ВУИП в 31,4% случаев осложняется гестозом, в 51,2% случаев происходят преждевременные роды. 43,6% детей рождаются с задержкой развития, 57,4% — в асфиксии. У 89,4% новорожденных в раннем неонатальном периоде наблюдается церебральная ишемия. До 2-летнего возраста жизни у 8,5% детей имеется органическая патология ЦНС. У 16% детей наблюдаются атрофия дисков зрительных нервов, ангиопатия сетчатки. У половины детей наблюдаются грыжи различной локализации, дисплазии тазобедренных суставов. У каждой пятой девочки отмечаются вульвовагиниты. 80% детей наблюдаются

упедиатра с анемиями, хроническими бронхитами, болезнями почек, аллергическими реакциями.

ГЕНОТИПЫ KIR-РЕЦЕПТОРОВ И

HLA-C В СЕМЬЯХ С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ

Васильев Е.В., Бурменская О.В., Хорошкеева О.В., Тетруашвили Н.К., Трофимов Д.Ю.

Россия, Москва, ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России

NK-клетки (Natural killer cells), большие гранулярные лимфоциты, принадлежат к врожденному звену иммунитета и осуществляют элиминацию инфицированных и опухолевых клеток организма благодаря своей цитотоксической и цитокин-про- дуцирующей активности. Особая субпопуляция NK-лимфоцитов с фенотипом CD3-CD16-CD56+ составляет основную массу лейкоцитов (~ 70%) децидуальной оболочки матки (uNK, uterine natural

38

killer) на ранних сроках беременности и участвуют в обеспечении имплантации эмбриона, инвазии цитотрофобласта, васкуляризации ворсин хориона и формировании плаценты. Механизм активации NK-клеток предполагает непосредственное взаимодействие их регуляторных KIR-рецепторов (Killer Ig-like Receptors) с соответствующими лигандами, экспрессируемыми на поверхности клеток-мише- ней. В качестве лигандов, как правило, выступают антигены HLA 1-го класса, однако для некоторых KIR-рецепторов лиганды до сих пор не установлены. KIR-рецепторы, по их функциям, разделяют на активирующие и ингибирующие, а эффекторная реакция NK-клетки зависит от соотношения ингибирующих и активирующих сигналов, поступающих через KIR-рецепторы. Суперсемейство KIR-рецепторов кодируется кластером последовательно расположенных генов в хромосомном районе 19q13.4, число которых варьирует от 7 до 15. Существует огромное разнообразие генотипов людей в отношении наличия или отсутствия конкретных KIR-генов, поскольку разные гаплотипы в популяции представлены множеством комбинаций отдельных KIRгенов. Гены HLA и KIR расположены на разных хромосомах и наследуются независимо друг от друга, поэтому в популяции наблюдается значительное разнообразие KIR-HLA комбинаций. Материнские uNK-лимфоциты регулируют процесс плацентации, контактируя с клетками вневорсинчатого цитотрофобласта, которые имеют плодное происхождение, а значит, экспрессируют как отцовские, так и материнские HLA-антигены. Таким образом, успех плацентации и дальнейшего вынашивания плода, как полагают, зависит от активности uNK-клеток матери, которая определяется, помимо прочего, представленностью KIR-рецепторов на их поверхности и наличием подходящих HLA-лигандов на клетках цитотрофобласта. Клетки цитотрофобласта экспрессируют уникальное сочетание антигенов гистосовместимости 1-го класса: HLA-G, HLA-E и HLA-C (но лишены HLA-A, HLA-B). Наибольшая полиморфность из них характерна для антигенов HLA-C. Все аллотипы HLA-C, по характеру взаимодействия с рецепторами KIR, подразделяют на 2 группы, в зависимости от наличия эпитопов C1 или C2, которые отличаются аминокислотными остатками в 77 и 80 положениях 1-домена. Антигены группы HLA-C1 (Ser77Asn80) — лиганды для ингибирующих рецепторов KIR2DL2/3; антигены группы HLA-C2 (Asn77Lys80) — лиганды для ингибирующего рецептора KIR2DL1 и активирующего рецептора KIR2DS1.

В настоящем исследовании методом Real-Time PCR с сиквенс-специфическими праймерами были определены KIR- и HLA-C1/C2 генотипы у 18 супружеских пар с привычным невынашиванием беременности (не менее 2 ранних выкидышей или/и неразвивающихся беременностей в анамнезе) и в случайной контрольной выборке 100 доноров-жи- телей Московского региона. В выборке пациенток и их супругов проведено детальное типирование HLA-C с использованием автоматического ДНК-

секвенирования. Типирование KIR-генов включало определение 6 активирующих (KIR2DS1, KIR2DS2, KIR2DS3, KIR2DS4, KIR2DS5, KIR3DS1)

и4 ингибирующих (KIR2DL1, KIR2DL2, KIR2DL3, KIR3DL1) генов. Нами показано достоверное и статистически значимое (p=0.0057; точный двусторонний критерий Фишера) превышение частоты генов KIR2DS2 и KIR2DL2 среди пациенток с невынашиванием (17/18; 94,44%) по сравнению с контрольной группой (60/100; 60%). Существует жесткое неравновесие по сцеплению между KIR2DS2 и KIR2DL2, поэтому их частоты совпадают. В связи с этим трудно отвести этиологическую роль в невынашивании какому-то одному из этих генов. Кроме того, показано существенное преобладание гетерозигот по генам KIR2DL2/3 в группе пациенток (15/18; 88,24%) по сравнению со случайной выборкой (47/100; 47%). Гены KIR2DL2 и KIR2DL3 являются взаимоисключающими во всех известных гаплотипах и могут рассматриваться как аллельные варианты одного гена. Действительно, по результатам нашего исследования, равновесие Харди-Вайнберга хорошо соблюдается для генов KIR2DL2/3 в случайной контрольной выборке (p=1,0), однако это равновесие сильно нарушено в семьях с невынашиванием (p=0,0146; точный критерий Фишера). В результате типирования HLA-C, определены частоты аллотипов (C1 — 54%; C2 — 46%) и генотипов (С1/C1

— 28%; C1/C2 — 52%; С2/C2 — 20%) в контрольной выборке, которые подтверждают равновесие ХардиВайнберга (p=0,7). В группе невынашивания отмечено достоверное превышение частоты гомозигот C1/C1 (9/15; 60%) среди супругов тех пациенток, которые позитивны одновременно по генам KIR2DL2

иKIR2DL3 («гетерозигот» KIR2DL2/3) (p=0,013; точный критерий Фишера). В соответствующей группе KIR2DL2/3-позитивных индивидов из контрольной группы частота аллелей из группы C1 несколько снижена (50,5%), а С2 несколько повышена (49,5%) по сравнению с общепопуляционной, хотя

истатистически не значимо. Возможно, некоторые аллели из группы C1, унаследованные плодом от отца, не могут обеспечить нормального функционирования uNK-клеток матери с таким репертуаром KIR-рецепторов, а самопроизвольное прерывание беременности реализует механизм снижения частоты этих аллелей в популяции у индивидов с этим KIR-генотипом. В дальнейшем на основании исследования более объемных выборок пациентов

иконтрольных групп детальное типирование генов KIR и HLA-C позволит, вероятно, исходя из генотипов супругов, прогнозировать риск иммунологически обусловленного самопроизвольного прерывания беременности.

39

ВЛАГАЛИЩНЫЕ РОДОРАЗРЕШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ: ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ

Васильева Л.Н.

Республика Беларусь, Белорусский государственный медицинский университет, кафедра акушерства и гинекологии

В современном акушерстве стало очевидным перераспределение оперативных вмешательств в пользу кесарева сечения над влагалищными родоразрешающими операциями как более бережной операции для плода. Однако, мнение полного отказа от применения акушерских щипцов и вакуум — экстрактора

изамена их кесаревым сечением не обосновано. Целью нашего следования явилось сравнение

ближайшего исхода родов для матери и новорожденного при использовании разных методов влагалищного оперативного родоразрешения по сходным показаниям:

•слабость родовых сил, не поддающаяся медикаментозной коррекции;

•гипоксия плода (дистресс плода);

•слабость родовых сил и присоединившаяся ги-

поксия плода (дистресс плода).

Нами был проведен ретроспективный анализ 164 историй родов, проведенных с применением влагалищных родоразрешающих операций по сходным показаниям в родовых отделениях акушерских стационаров г.Минска (УЗ «ГКБ №1», «ГКРД №2, «ГКБ №5», «ГКБ №6) в 2006г. В группу 1 мы включили 85 женщин, роды у которых завершились операцией вакуум-экстракци плода. В группу 2 вошли пациентки, роды у которых завершились наложением полостных и выходных акушерских щипцов (79женщин).

В обеих исследуемых группах преобладали первородящие женщины (1 группа — 56 человек (70,9%), 2 группа — 65 человек (76,5%)). Все анализируемые роды были срочными. Все дети родились живыми, доношенными.

По структуре гестационных осложнений и перенесенных во время беременности заболеваний пациентки обеих групп не отличались.

Показания для оперативного влагалищного родоразрешения распределились в группах следующим образом:

•слабость родовых сил, не поддающаяся медикаментозной коррекции (1 группа — 6 случаев (7,6%), 2 группа — 22 случая (26,0%));

•гипоксия плода (дистресс плода) (1 группа

— 37 случаев (46,8%); 2 группа — 19 случаев (22%));

•сочетание слабости родовых сил и присоединившаяся гипоксия плода (дистресс плода) ( 1

группа — 36 случаев (45,6%), 2 группа — 44 случая (52 %)).

В анализируемых историях 21 пациентке были наложены полостные акушерские щипцы (26,58%), а 57 — выходные 57 (73,42%).

Ближайший исход для матери оценивался по общей кровопотере в родах, травмам мягких родовых путей, по частоте внутриматочных вмешательств сразу после родов.

Кровопотеря в родах у родильниц двух групп не отличалась и составила в среднем 315 мл. У женщин обеих групп одинаково часто отмечены травмы мягких родовых путей (1 группа — 21 женщина (26,6%), 2 групп — 24 женщины (28,0%)), эпизиотомия в 100% случаев.

Частота ручного обследования полости матки после наложении акушерских щипцов проводится достоверно чаще (1 группа — 16 случаев (20,3%), 2 группа (р<0,005)).

В проведенном исследовании из 164 новорожденных 89 родились в асфиксии (в 1 группе — 59 детей (74,7% от общего числа детей в группе), во 2 группе 30 детей (35,3 % от общего числа детей в группе).

Для выяснения оптимального выбора той или иной влагалищной родоразрешающей операции при гипоксии (дистрессе) плода в родах, мы объединили новорожденных в следующие группы. В группу «предполагаемый результат» включены дети из 1 и 2 групп, у которых во втором периоде родов диагностирована острая гипоксия. Акушерские щипцы в данной ситуации были применены в 73 случаях (92,4%), а вакуум — экстракция — в 64 случаях (75,3%). В группу «полученный результат» мы отнесли всех новорожденных, родившихся в асфиксии, независимо от показаний для влагалищной операции: при наложении акушерских щипцов — 59 детей (74,7%), при применении вакуум — экстракции — 30 детей (35,3 %).

Разница между детьми, которые могут родиться в асфиксии и рожденными в ней при применении вакуум — экстракции — 40%, при наложении акушерских щипцов — 17,7 %. Таким образом, при использовании вакуум — экстракции дети в состоянии асфиксии рождаются в два раза реже (р <0,005).

У новорожденных 1 группы чаще были отмечены кефалогематомы (1 группа — 6.3%, 2 группа

— 20,0%( р <0,005).). Из непрямых осложнений наблюдались переломы ключиц (1 группа — 2,5%, 2 группа — 10,6%).

Таким образом, при сходных показаниях к влагалищному оперативному родоразрешению для здоровья матери безопасней вакуум — экстракция плода.

На наш взгляд, вакуум — экстракция также предпочтительней и для состояния здоровья плода. Хотя кефалогематомы реже встречаются при наложении акушерских щипцов, при использовании вакуум — экстракции больше детей рождается без асфиксии с оценкой по шкале Апгар 8 баллов и выше.

БЕРЕМЕННОСТЬ У ПОДРОСТКОВ

Васильева Л.Н.

Республика Беларусь, Белорусский государственный медицинский университет, кафедра акушерства и гинекологии

Проблема ювенильного акушерства актуальна во всём мире. По данным ВОЗ, ежегодно рожают более 15 миллионов женщин-подростков. В последние годы имеется отчётливая тенденция к увели-

40