4 курс / Акушерство и гинекология / Патология_влагалища_и_шейки_матки_Краснопольский

В начальный период формирования остроконечных конди­ лом симптомы часто отсутствуют, и лишь только при быстром их росте больные обращаются за помощью к врачу. Появление значительных выделений вызывает мацерацию, изъязвление кондилом и кожи, что приводит к появлению зуда и жжения. При кондиломах крупных и гигантских размеров пациенты с трудом передвигаются.

Диагноз остроконечных кондилом ставится на основании ха­ рактерной клинической картины и обычно не вызывает труднос­ тей благодаря их внешнему виду. Остроконечные кондиломы следует отличать от широких кондилом, являющихся проявле­ нием вторичного сифилиса. В отличие от остроконечных конди­ лом они имеют широкое основание, плотные, не кровоточат. В сомнительных случаях необходимо исследовать отделяемое для выявления бледной трепонемы и провести серологические реак­ ции на наличие сифилиса.

Диагноз плоских и эндофитных кондилом на основании внешнего осмотра поставить очень трудно. В этой связи необхо­ димо использовать дополнительные методы исследования.

Папилломовирусные поражения влагалища и шейки матки можно исследовать с помощью кольпоскопии. Характерную кольпоскопическую картину имеют классические остроконеч­ ные кондиломы. Поражение представляет собой белесые эпите­ лиальные формирования с пальцеобразными выростами, прида­ ющими образованию неправильную форму. Наиболее важным диагностическим критерием служит наличие правильной капил­ лярной сети в этих выростах, которая выявляется после обра­ ботки места поражения 3 % раствором уксусной кислоты.

Диагностические трудности возникают в ранних стадиях за­ болевания, когда поражение имеет небольшие размеры или вид шероховатой поверхности. При этом капиллярной сети не на­ блюдается, видны лишь расширенные сосуды в виде точек. По­ добная кольпоскопическая картина имеет сходство с таковой при дисплазии и преинвазивной карциноме (в зарубежной лите­ ратуре в отношении последних поражений употребляется тер­ мин «цервикальная интраэпителиальная неоплазия»), однако шероховатость поверхности позволяет заподозрить ранние ста­ дии развития остроконечных кондилом.

Характерные кольпоскопические признаки, позволяющие диагностировать плоские и инвертированные кондиломы, отсут­ ствуют. При плоской кондиломе на влагалищной части шейки матки преимущественно отмечается эктопия с участками лей­ коплакии, отличающимися белесым цветом после обработки раствором уксусной кислоты, в основном лишенные сосудисто­ го рисунка (редко — в виде «мозаики» и множества мелких ярко-красных точек) или эктопия с зоной превращения без каких-либо специфических особенностей. Согласно некоторым данным литературы, кольпоскопическая картина при плоских и

130

инвертированных кондиломах практически не отличается от на­ блюдаемой при цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Следует, однако, отметить их нередкое сочетание, особенно плоской кондиломы и слабой или умеренной дисплазии. В плос­ ких кондиломах преимущественно определяются папилломови­ русы типов 6, 10, И, 16, в раковых образованиях — 16 и 18. Таким образом, при обоих поражениях выявляются папилломо­ вирусы с высоким онкогенным потенциалом.

В настоящее время продолжаются поиски патогномоничных кольпоскопических признаков цервикальной папилломовирус­ ной инфекции и отличительных особенностей слабых пораже­ ний от цервикальной интраэпителиальной неоплазии II — III сте­ пени тяжести.

В разное время были созданы специальные кольпоскопические схемы для наиболее полной оценки кольпоскопической кар­ тины. В 1960 г. такую схему предложил H. Coppleson. В 1976 г. A. Stafl предложил описывать кольпоскопическую картину с учетом 4 признаков: структура поверхности, цвет, интеркапил­ лярное расстояние, границы повреждения. Однако эти схемы имели ряд недостатков, и в 1984 г. Р. Reid предложил схему, в которой учитывалось широкое распространение папилломови­ русной инфекции. Автор рекомендовал учитывать следующие признаки кольпоскопической картины: форма периферического края, цвет эпителия, сосудистый рисунок, реакция на обработ­ ку раствором Люголя.

Изучая кольпоскопические картины неосложненного кондиломатоза, мы установили, что они могут быть представлены бес­ численным множеством морфологических маркеров, что согла­ суется с данными многих авторов. В нашем исследовании отме­ чены следующие кольпоскопические картины неосложненного кондиломатоза: плоский уксусно-белый эпителий — 46,4 %, микропапиллярный белый эпителий — 6,4 %, пунктация — 46,4 %, мозаика — 35,7 %, лейкоплакия — 6,1 %, немые йоднегативные участки — 10,7 %; атипичные сосуды — 5,7 %. У большинства больных наблюдались сочетания различных ви­ дов атипичного эпителия. Следует отметить, что при неослож­ ненном кондиломатозе после аппликации 3 % раствором уксус­ ной кислоты участки поражения папилломовирусной инфек­ цией приобретают полупрозрачный блестящий белый цвет (при цервикальной интраэпителиальной неоплазии III степени участ­ ки бывают непрозрачные, тусклого белого цвета). Часто при па­ пилломовирусной инфекции резко выражена структурность ка­ пилляров, но они отличаются от атипичных сосудов одинако­ вым размером и строгой вертикальной и(или) горизонтальной направленностью. При вертикальной ориентации выявляется пунктация, при горизонтальной — мозаичный рисунок, часто эти структуры переплетаются. Для кондиломатозных пораже­ ний характерна обширная зона поражения, которая распростра-

5*

131

няется за пределы зоны трансформации. Иногда поверхность поражения не плоская, а микропапиллярная или с широкими сосудистыми микроизвилинами, которые могут включать одина­ ковые, нерасширенные капилляры. При нанесении раствора Люголя кондиломатозные поражения могут частично «прокра­ шиваться».

Таким образом, при определенном опыте кольпоскопического исследования можно выделять участки, подозрительные на папилломовирусную инфекцию, тяжелую дисплазию и малигнизацию, что необходимо' для прицельной биопсии. Тем не менее при постановке окончательного диагноза должны исполь­ зоваться дополнительные методы.

Для диагностики папилломовирусной инфекции, в частности плоской кондиломы, большое значение имеют цитологическое и гистологическое исследование ткани, удаленной при прицель­ ной биопсии. При цитологическом исследовании в мазках обна­ руживают койлоциты, представляющие собой клетки плоского эпителия промежуточного и поверхностного типов с обширным перинуклеарным просветлением, узким ободком сохранившейся по периферии цитоплазмы с амфефильными свойствами (при окраске по Папаниколау) и ядрами с дистрофическими измене­ ниями и как бы «подвешенными» в пустоте, а также дискератоциты (изолированно расположенные или слущивающиеся в виде агрегатов), являющиеся клетками плоского эпителия с уве­ личенным гиперхромным или пикнотичным ядром и оранжевофильной цитоплазмой. Оба типа клеток могут быть многоядер­ ными.

Согласно полученным нами данным, при цитологическом ис­ следовании гиперкератоз диагностирован в 53 % случаев, пара­ кератоз — в 28 %, пролиферация цилиндрического эпителия — в 50 %, гиперплазия резервных клеток — в 11 %, дискариоз — в 7 %, койлоцитоз — в 48 %. Чаще эти признаки наблюдаются в сочетании. Обращает на себя внимание тот факт, что основной цитологический признак «койлоцитоз» выявлен в мазках толь­ ко у 48 % больных при гистологически подтвержденном конди­ ломатозном поражении. Возможно, это связано с недостатком цитологического метода, при котором в мазок попадают чаше всего поверхностные клетки Плоского эпителия, а койлоцитатипия может наблюдаться в более глубоких слоях многослойного плоского эпителия.

При гистологическом исследовании классические остроко­ нечные кондиломы характеризуются папилломатозом, акантозом, удлинением и расширением сосочков, паракератозом и на­ личием койлоцитов. Плоские кондиломы (рис. 7) располагают­ ся в многослойном плоском эпителии с акантозом. Обычно на­ блюдается четкое разделение между неизмененным базальным и парабазальным слоями и более поверхностно расположенными слоями эпителия, содержащими койлоциты. Иногда в поверх-

132

ностных отделах поражения имеется слой различной толщины дискератоцитов с пикнотичными ядрами и другими изменения­ ми дистрофического характера. Б.И. Железнов и соавт. (1989) на основании электронно-микроскопического исследования плоских кондилом установили постепенное нарастание ядерных и цитоплазматических изменений в направлении поверхностно­ го слоя многослойного плоского эпителия. Эндофитная конди­ лома (инвертированный тип), которая встречается редко, отли­ чается тенденцией к росту в направлении прилежащей стромы и распространением в железы. Нельзя не согласиться с указания­ ми, что в отношении плоской кондиломы более корректным яв­ ляется термин «некондиломатозная цервикальная папилломови­ русная инфекция». Однако термин «плоская кондилома» доста­ точно широко используется как в клинической, так и патолого­ анатомической практике.

Многие аспекты плоских и эндофитных кондилом изучены недостаточно. Имеется ряд разрозненных данных, предполага­ ющих связь между папилломовирусной инфекцией и развитием плоскоклеточной карциномы. Об этом свидетельствуют экспе­ рименты на животных, нередкое сочетание кондиломатозных поражений и цервикальной интраэпителиальной неоплазии (дис­ плазия и преинвазивная карцинома), микроинвазивного рака, а также эпидемиологические данные. Согласно данным литерату­ ры, при верифицировании гистологических препаратов многие случаи, диагностированные как легкая или умеренная диспла­ зия, в действительности представляли собой плоские кондило­ мы. Больные с плоскими кондиломами в среднем моложе, чем больные с цервикальной интраэпителиальной неоплазией и ин­ вазивным раком шейки матки. Приведенные данные указывают на необходимость онкологической настороженности в отноше­ нии папилломовирусных поражений, дальнейшего накопления фактического материала, касающегося течения патологического процесса и его исхода.

В связи с вышеизложенным, кондиломы всегда удаляют не­ зависимо от их типа, локализации и размеров, тем более, что самопроизвольное излечение никогда не наступает, а доброкаче­ ственно протекающие остроконечные кондиломы в редких слу­ чаях могут перерождаться в карциному. Удаленные кондиломы необходимо подвергнуть гистологическому исследованию для исключения сочетания ,с предраковым поражением и возмож­ ности злокачественной трансформации.

Лечение. В зависимости от локализации и размеров кон­ дилом существует несколько способов лечения. При расположе­ нии кондилом на наружных половых органах и во влагалище производится удаление их с помощью ножниц или скальпеля под местной анестезией, после удаления кондилом на раневую поверхность накладывают давящую повязку на 5 —6 дней. Од­ нако хирургические методы, в том числе радикального характе-

133

струации. Преимущества этого метода состоят в быстром и пол­ ном заживлении раневой поверхности без образования рубца, без­ опасности при применении во время беременности.

Контагиозный моллюск

Возбудитель болезни — вирус контагиозного моллюска. Вирус обладает цитопатическим действием на клетки культур ткани человека. Контагиозный моллюск передается преимущественно половым путем.

Клиническая картина. Инкубационный период длится от 14 — 25 дней до нескольких месяцев. Клиническая картина заболевания очень характерна. На неизмененной коже наружных половых органов, нижней части живота, внутренней поверхности бедер появляются узелки величиной от булавочной головки до чечевицы и более, плотной консистенции, безболез­ ненные, полушаровидной или слегка уплощенной формы, те­ лесного цвета или бледно-розовые. Они могут быть единичными или множественными. Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют.

В центре узелков, особенно крупных, имеется пупкообразное вдавление с маленьким отверстием. При надавливании на узе­ лок из него выделяется белая кашицеобразная масса, содержа­ щая овоидные тельца, получившие название моллюсковых.

Заболевание протекает хронически, иногда в течение не­ скольких месяцев. Без лечения узелки могут существовать 2 — 3 мес, после чего самопроизвольно исчезают.

Диагностика контагиозного моллюска основывается на кли­ нической картине болезни и данных лабораторного исследова­ ния. При макроскопическом исследовании содержимого узелков обнаруживают ороговевшие клетки эпидермиса и большое коли­ чество своеобразных, типичных для этого заболевания овоидных (моллюсковых) телец.

Лечение. При наличии контагиозного моллюска выскаб­ ливают содержимое узелков острой ложечкой, после чего очаг смазывают 5 % спиртовым раствором йода. В ряде случаев реко­ мендуют удалить элементы с помощью диатермокоагуляции.

Смешанные урогенитальные инфекции

Заболевания, передаваемые половым путем, часто бывают обу­ словлены смешанными инфекциями. Наибольшее значение при этом имеет сочетанное инфицирование, в котором участвуют па­ тогенные микроорганизмы, и тот суммарный результат, кото­ рый будет получен от данной ассоциации при ее взаимодействии (синергизм, антагонизм и т.д.).

Часто встречается гонорейно-трихомонадная инфекция (до 60 % женщин, больных гонореей). В последние годы стала

135

часто встречаться смешанная гонорейно-кандидозная инфекция, которую обнаруживают у 19,8 — 30 % обследуемых. Инфициро­ вание трихомонадами и кандидами наблюдали у 22 % женщин, страдающих трихомонозом. Одновременное инфицирование го­ нококками, трихомонадами и кандидами отмечается у 10,9 % больных с урогенитальной инфекцией.

Наибольшее значение для современной гинекологической практики имеет смешанная хламидийная инфекция с гонококка­ ми, трихомонадами, кандидами, микоплазмами. Подобные соче­

тания (двух и более инфектов) имеют место у	больных хла­
мидиозом.

Нередко встречается сочетанное инфицирование половых ор­ ганов бледной трепонемой и другими возбудителями урогени­ тальных заболеваний специфического характера.

Клиническая картина. Смешанная урогениталь­ ная инфекция влияет на течение заболевания, затрудняет диа­ гностику, способствует появлению более тяжелых осложнений и более частых рецидивов, чем при поражениях, вызванных мо­ ноинфекцией. Например, при одновременном заражении гоно­ реей и трихомонозом удлиняется инкубационный период гоно­ реи, вследствие чего пациенты длительное время остаются без соответствующего лечения: изменяется клиническая картина обоих заболеваний, удлиняется их течение, затрудняется кли­ ническая и лабораторная диагностика.

Большую опасность представляет смешанная хламидийно-го­ нококковая инфекция, которая редко диагностируется, маски­ руясь под диагнозом гонореи, а также смешанных инфекций.

Лечение. Очень важно выявить характер взаимодейст­ вия возбудителей, определить наиболее эффективные и научно обоснованные методы лечения.

Так, установлено, что гонококки, поглощенные трихомона­ дами при смешанной гонорейно-трихомонадной инфекции, со­ храняют свои жизненные функции в организме простейшего, предохраняющего его от воздействия этиотропной терапии, и после проведения антитрихомонадного лечения происходит их активация за счет высвобождения из трихомонад. Это привело к разработке научно обоснованной этиопатогенетической тера­ пии трихомонадно-гонококковой инфекции, заключающейся в строго последовательном лечении — сначала трихомоноза, затем гонореи.

При изучении взаимодействия хламидий и трихомонад уста­ новили иной характер взаимоотношения между ними. Хлами­ дии после поглощения трихомонадами не размножаются и, пре­ терпевая структурные изменения, быстро теряют свою жизне­ способность. Одновременно выявляются дегенеративные изме­ нения и у трихомонад.

Сложность лечения больных при смешанных инфекциях за­ ключается в том, что различные микроорганизмы обладают раз-

136

ной чувствительностью к антибиотикам, или вообще не чувстви­ тельны к ним (трихомонады, вирусы). Поэтому так важно свое­ временно выявить всех возбудителей заболевания и проводить комплексную этиотропную терапию, учитывая их чувствитель­ ность к антибиотикам. В то же время необходимо учитывать и взаимодействие антибиотиков, добиваясь сочетания препаратов с синергическим, а не антагонистическим действием.

ВИЧ-инфекция

Инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), в результате действия которого у зараженного развива­ ется синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) или подострый энцефалит, с начала 80-х годов быстро распростра­ няется среди населения всего мира. С развитием эпидемии уве­ личивается доля женщин среди зараженных ВИЧ контингентов.

Особенностью ВИЧ-инфекции является длительный, до де­ сятилетий малосимптомный или бессимптомный период, во время которого полностью сохраняется половая и генеративная функция женщин. В этот период зараженная женщина может стать источником инфекции для половых партнеров, плода, а также медицинского персонала.

С развитием клинической симптоматики иммунодефицита у зараженных Женщин возникает ряд специфических гинекологи­ ческих проявлений, которые имеют как диагностическое значе­ ние, так и требуют специфической терапевтической тактики.

Первые сообщения о СПИДе появились в начале 80-х годов, когда у мужчин-гомосексуалистов на фоне иммунодефицита стали регистрироваться саркома Капоши и пневмоцистная пнев­ мония. Позднее заболевание обнаруживали у лиц с гемофи­ лией, наркоманов, реципиентов крови, а затем у половых парт­ неров и детей лиц, принадлежащих к вышеперечисленным груп­ пам. В 1983 г. был открыт возбудитель СПИДа (получивший позднее название ВИЧ). Было установлено, что вирус передает­ ся половым путем и с кровью (при переливании), а также внут­ риутробно у ВИЧ-инфицированных женщин.

Преобладание в США среди больных СПИДом мужчин-го­ мосексуалистов и лиц с гемофилией привело к тому, что роль женщин в эпидемиологии ВИЧ-инфекции значительное время недооценивалась. Однако вскоре выяснилось, что в Африке, где относительно мало гомосексуалистов, а больные гемофилией погибают в раннем возрасте, пропорциональная доля больных женщин равна, а иногда превосходит долю мужчин.

На январь 1994 г. в России зарегистрировано более 90 случа­ ев ВИЧ-инфицированных женщин, что составило 45 % заражен­ ных взрослых. При этом общее число зараженных, выявленных в России, составило свыше 715 из 10 млн тестированных граж­ дан (10 % от предполагаемого числа инфицированных) и воз-

137

растает ежегодно в 4 раза, что заставляет ожидать в ближайшие годы резкого увеличения числа инфицированных ВИЧ среди женщин, нуждающихся в акушерско-гинекологической помощи. Эти тенденции требуют повышенной настороженности акуше­ ров и гинекологов относительно ВИЧ-инфекции, ее диагности­ ки, оказания квалифицированной помощи больным и заражен­ ным, проведения противоэпидемических мероприятий, строгого соблюдения правил безопасности в акушерско-гинекологичес­ ких учреждениях.

Необходимо учесть, что тест-системы, применяемые для иммуноферментного анализа, дают ложноположительные резуль­ таты с сыворотками крови беременных приблизительно в 0,1 — 1 % случаев, а это в 260 раз чаще, чем выявление положитель­ ных результатов. Ложноотрицательные результаты встречаются в 1 — 7 % случаев и зависят от чувствительности тест-систем.

Этиология и патогенез. Возбудитель инфекции относится к семейству ретровирусов, характеризующемуся наличием фер­ мента обратной транскриптазы (ретро-), подсемейству медлен­ ных вирусов (лентивирусов). Это PHK-содержащий вирус, ко­ торый при помощи фермента обратной транскриптазы строит себе ДНК и встраивается в геном клетки. Пораженная клетка, таким образом, начинает репродуцировать вирус пока не погиб­ нет, а вирионы поражают новые клетки.

На поверхности вируса находится специфический антиген с молекулярной массой 120 кДа, имеющий сходство с белковым маркером СД-4 Т-лимфоцитов-хелперов. Первоначально вирус захватывается лимфоцитами (натуральными киллерами) и мо­ ноцитами крови, а также фиксированными макрофагами рети­ кулоэндотелиальной системы, к которым относятся макрофаги тимуса, лимфатических узлов, альвеол легких, селезенки, кост­ ного мозга, звездчатые ретикулоциты печени, клетки Лангер­ ганса, а также не имеющие маркер СД-4 клетки мозга (нейрог­ лия) и хромаффинные клетки кишечника. Зараженные клетки «выставляют» на своей поверхности маркер вируса, с которым вступает во взаимодействие СД-4 незараженных Т-лимфоцитов, что приводит к образованию гигантских симпластов. Это одно из звеньев патогенеза, приводящих к прогрессированию процес­ са и уменьшению абсолютного количества лимфоцитов, т.е. к ослабеванию клеточного звена иммунитета. Гуморальное звено иммунитета остается нормальным или даже компенсаторно уси­ ленным вследствие гиперактивации В-лимфоцитов вирусными антигенами и иммунными комплексами. Однако вырабатывае­ мые антитела поликлональны и функционально непригодны. Иммунный ответ на условно-патогенную микрофлору организу­ ется в клеточном звене иммунитета на высоком уровне диффе­ ренцировки всех этапов. Выпадение одного звена, а именно Т- лимфоцитов-хелперов, функциональная роль которых многооб­ разна, приводит к ослаблению напряженности иммунитета, со-

138

ответственно активируется условно-патогенная флора и разви­ ваются генерализованные процессы, не поддающиеся лечению и приводящие к летальному исходу. Смерть может наступить и от энцефалита вследствие поражения вирусом нейроглии, и от ис­ тощения (слим) в результате поражения ВИЧ кишечника еще до развития специфического иммунодефицита. Специфические и неспецифические воспалительные заболевания женских поло­ вых органов вызывают значительные изменения в иммунной системе. При неспецифических заболеваниях снижается фаго­ цитарная активность лейкоцитов, титр комплемента, при специ­ фических — угнетено клеточное звено иммунитета, увеличива­ ется количество иммуноглобулинов класса М, снижается уро­ вень иммуноглобулинов класса А и G. Начало, течение, исход ВИЧ-инфекции зависят от глубины иммунных сдвигов в жен­ ском организме, которые возникают в период беременности, климактерический и подростковый периоды, обусловливая спе­ цифику заболевания среди женщин.

Вирусы этого семейства неустойчивы во внешней среде, хотя по некоторым показателям превышают устойчивость других ретровирусов. Вирус погибает при кипячении мгновенно, при температуре 50 °C — в течение 30 мин, при высушивании ВИЧ сохраняет патогенные свойства в течение 4 — 6 дней при темпе­ ратуре 22 °C, к УФО малочувствителен, при замораживании со­ храняет свои свойства. Поскольку вирус покрыт белково-липид­ ной оболочкой, то погибает мгновенно при воздействии поверх­ ностно-активных веществ: спирта, эфира, ацетона. Полная инактивация происходит при воздействии 3 % раствора переки­ си водорода, 3 % раствора хлорамина. Таким образом, вирус иммунодефицита высокочувствителен ко многим препаратам, применяемым в повседневной практике для дезинфекции.

Вирус в пораженном организме обнаруживается преимущест­ венно в крови и в лимфоидной ткани, а выделяется в достаточ­ ных для заражения количествах только со спермой и выделе­ ниями женских половых путей. Передача вируса происходит половым путем; при переливании зараженной крови или ее про­ дуктов и пересадке органов; парентеральным путем при пользо­ вании инструментами, контаминированными ВИЧ; от матери к ребенку в перинатальном периоде. Заражение происходит при проникновении ВИЧ через поврежденные покровы. Передача ВИЧ от зараженного полового партнера здоровому наблюдается за год половых контактов примерно в 20 — 25 % случаев, причем женщины заражают мужчин в 3 раза реже, чем мужчины жен­ щин. Описаны случаи передачи ВИЧ при искусственном опло­ дотворении женщины спермой зараженного донора. Заражен­ ными оказались и дети. По данным ВОЗ, переливание заражен­ ной крови обусловливает практически в 100 % случаев зараже­ ние реципиентов. Внутривенная инъекция контаминированны­ ми инфицированной кровью шприцами и иглами грозит переда-

139