4 курс / Акушерство и гинекология / Практические_навыки_по_гинекологии_Пахомов_С_П_,_Киселевич_М_Ф_

101

После тщательной обработки операционного поля (внутренняя пове-

рхность бедер, промежность, вульва, влагалище) спиртом и настойкой йода операциионное поле покрыто стерильным бельем. Во влагалище вводят зеркала, шейку захватывают пулевыми щипцами и подтягивают кпереди.

Тремя зажимами Кохера отмечают треугольной формы участок, включаю-

щий в себя рубцовую ткань в области разрыва и часть задней стенки влагалища. Основание этого равнобедеренного треугольника соответствует границе между слизистой оболочкой задней стенки влагалища и кожей про-

межности, а вершина его находится на задней стенке влагалища на средней линии в пределах намеченного треугольника; отсепаровывают скальпелем и тупфером слизистую оболочку задней стенки влагалища, при этом необхо-

димо помнить, что внутренняя поверхность лоскута очень близко соприка-

сается с передней стенкой прямой кишки. После удаления лоскута слизистой обнажают леваторы и соединяют их друг с другом с помощью нескольких кетгутовых швов. Несколькими отдельными швами соединяют ткани над леваторами, после чего слизистую оболочку задней стенки влагалища ушива-

ют непрерывным кетгутовым швом сверху вниз, края кожи – отдельными узловыми шелковыми швами. Линия швов обрабатывается настойкой йода.

5.6.4. Образец описания операции

Дата ________________ час __________

Операция: Кольпоперинеорафия.

Показания: опущение задней стенки влагалища и прямой кишки

(ректоцеле).

Обезболивание: общий наркоз.

Больная уложена для влагалищной операции, произведена дезинфекция кожи внутренней поверхности бедер, промежности, наружных половых органов, влагалища и шейки матки спиртом и йодом.

102

Шейка матки обнажена с помощью зеркал, захвачена пулевыми щипцами и низведена во вход влагалища и несколько кверху. Наложены зажимы Кохера по углам предполагаемого треугольного лоскута, вершина которого находится по средней линии задней стенки влагалища. Скальпелем между зажимами произведены боковые разрезы влагалищной стенки и начата отсепаровка лоскута острым путем по направлению сверху вниз.

После того как лоскут полностью отсепарован над слизистой прямой кишки,

произведен разрез полулунной формы на коже промежности между зажи-

мами, наложенными на половые губы, и закончена отсепаровка лоскута скальпелем в направлении снизу вверх. На леваторы вместе с окружающими их фасциями наложено три кетгутовых шва. Клетчатка между влагалищной стенкой и кишкой соединена двумя кетгутовыми швами. Рана влагалищной стенки зашита непрерывным кетгутовым швом. На кожу промежности нало-

жены шелковые швы.

Продолжительность операции − 1 час.

Хирург

Анестезиолог Операционная медсестра

5.6.5. Экстирпация матки влагалищным путем.

Влагалищная экстирпация матки – удаление матки влагалищным (ваги-

нальным) доступом. Впервые полное удаление матки через влагалище осуществил в 1821 г. К. Зауфер (K. Sauyfer), а в России – А. А. Китер в 1846

г.

Существует несколько основных модификаций операции влагалищной экстирпации матки: по Мейо, Ёлкину, Александрову, Л.С. Персианинову и др.

Операция проводится высоко квалифицированным хирургом и при наличии следующих условий:

103

-достаточная подвижность матки, когда ее легко можно низвести в малый таз;

-величина матки, не превышающая 12-недельного срока беременности;

-достаточная емкость влагалища и хорошая растяжимость тканей про-

межности и влагалища;

Показания к операции. Опущение и выпадение внутренних половых органов, патология матки (в том числе полное и неполное выпадение матки,

миома матки небольших размеров, эндометриоз матки), при которой необхо-

димо её удаление.

Противопоказания. Чревосечения в анамнезе с выраженным спаечным процессом в брюшной полости (относительное противопоказание); сочетан-

ная патология (например, опухоль яичника), при которой необходимо прове-

дение ревизии брюшной полости. Большие размеры матки — не абсолютное противопоказание для влагалищной гистерэктомии.

Перед плановой операцией необходимо провести стандартное общее клиническое обследование, расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование (мазок из цервикального канала и влагалищной части шейки матки) на наличие атипичных клеток; обследование на наличие ИППП и другой патогенной флоры с обязательным лечением выявленных инфекций.

При наличии атрофического кольпита для улучшения репаративных процес-

сов целесообразна подготовка: эстриол в свечах (овестин) два раза в неделю в течение месяца.

Всем больным показано проведение антибиотикопрофилактики:

Обезболивание: общий наркоз

Техника операции. Больную укладывают на операционный стол в поло-

жении Тренделенбурга. После соответствующей обработки во влагалище вводят зеркала и захватывают шейку матки пулевыми щипцами. Постепенно и медленно матку низводят во влагалище и кзади. Это позволяет связочному аппарату натягиваться и он приближается ко входу во влагалище, а мочевой

104

пузырь и мочеточники смещаются кверху. Затем производят круговой разрез слизистой на уровне влагалищных сводов. После этого передний край разреза захватывают пинцетом и потягивают кверху и ножницами и тупым путем отсепаровывают мочевой пузырь. Далее на зажимах пересекают и лигируют крестцово-маточные связки и основания кардинальных связок. По достижении достаточной подвижности матки вскрывают пузырноматочную складку и берут ее на кетгутовую держалку. После введения подъемника в брюшную полость пальцем определяют отсутствие сращений с маткой и вводят марлевый тампон для отграничения кишечника. Далее тело матки захватывают щипцами и выводят из брюшной полости через отверствие брюшины. После выведения матки в рану становятся доступными связки подвешивающего аппарата и маточная труба. Тело матки отводят влево и на круглые связки, собственную связку яичника и маточную трубу с правой стороны накладывают прочные зажимы Кохера. Указанные образования пе-

ресекают и прошивают лигатурами отдельно. В такой же последовательно-

сти отсекают и левые придатки.

Следующим этапом операции является пересечение маточных сосудов.

Для этого вскрывают брюшину прямокишечно-маточного углубления и по пальцу, введенному по задней поверхности матки, осторожно ножницами срезают параметральную клетчатку для визуализации сосудов. Зажимы на сосуды накладлывают поочередно с обеих сторон, матку отрезают и сосуды лигируют.

В дальнейшем приступают к закрытию брюшной полости. Марлевый тампон извлекают. Полукисетом прошивают поочередно край влагалища спереди, край пузырной брюшины, круглую маточную связку, собственную связку яичника, маточную трубу, брюшину дугласова кармана и край заднего свода. Швы завязывают и лигатуры срезают. Для профилактики грыжевого выпячивания культи кардинальных и крестцовоматочных связок сшивают между собой. Затем отдельными швами соединяют между собой края слизи-

105

стой влагалища в поперечном направлении. На сутки во влагалище вводят тампон с бетадином.

5.6.6. Описание операции в историю болезни

Дата ________________ час __________

Операция: неполное выпадение матки, эрозированный эктропион.

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.

В положении для влагалищных операций (Тренделенбурга) внутрен-

ние поверхности бедер, наружные половые органы и влагалище обработаны антисептиком (спиртом и йодом). Операционное поле обложено стерильным бельем. Влагалище раскрыто зеркалами, шейка матки фиксирована щипцами Дуаена и низведена на себя и книзу.

Производен круговой разрез слизистой на уровне влагалищных сводов. После этого передний край разреза захватывают пинцетом и потяги-

вают кверху и ножницами и тупым путем отсепаровывают мочевой пузырь.

Далее на зажимах пересечены и лигированы крестцово-маточные связки и основания кардинальных связок. По достижении достаточной подвижности матки вскрыта пузырно-маточную складку и взята на кетгутовую держалку.

После введения подъемника в брюшную полость пальцем определяют отсутствие сращений с маткой и вводят марлевой тампон для отграничения кишечника. Далее тело матки захватывают щипцами и выводят из брюшной полости через отверствие брюшины. После выведения матки в рану стано-

вятся доступными связки подвешивающего аппарата и маточная труба. Тело матки отводено влево и на круглые связки, собственную связку яичника и маточную трубу с правой стороны накладывают прочные зажимы Кохера.

Указанные образования пересекают и прошивают лигатурами отдельно. В

такой же последовательности отсекают и левые придатки.

Следующим этапом операции является пересечение маточных сосудов.

Для этого вскрыта брюшина прямокишечно-маточного углубления и по

106

пальцу, введенному по задней поверхности матки, осторожно ножницами срезана параметральная клетчатка для визуализации сосудов. Зажимы на сосуды накладлывают поочередно с обеих сторон, матку отрезают и сосуды лигируют.

В дальнейшем приступают к закрытию брюшной полости. Марлевой тампон извлекают. Полукисетом прошивают поочередно край влагалища спереди, край пузырной брюшины, круглую маточную связку, собственную связку яичника, маточную трубу, брюшину дугласова кармана и край заднего свода. Швы завязывают и лигатуры срезают. Для профилактики грыжевого выпячивания культи кардинальных и крестцово-маточных связок сшивают между собой. Затем отдельными швами соединяют между собой края слизи-

стой влагалища в поперечном направлении. На сутки во влагалище вводят тампон с бетадином.

Хирург:

Ассистент: Фамилии Анестезиолог:

Операционная сестра.

Описание удаленного препарата:

Удаленное образование представляет собой тело матки, деформиро-

ванное двумя малыми (с лесной орех) фиброматозными узлами со стенками влагалища. Длина полости матки - 9 см. По вскрытии полости оказалось, что слизистая матки не имеет видимых изменений. На шейке матки имеется эктропион. Опухоль направлена для гистологического исследования.

Подпись хирурга.

5.6.7. Экстирпация матки с полным кольпоклезисом

Цель операции – профилактика рецидивов опущения.

Впервые операция описана И.Фейтом (I. Feit) в 1911 г. и детально тех-

нически разработана и широко применялась Л.Л. Окинчицем (рис. 21).

107

Рис. 21. Влагалищная экстирпация матки с полным кольпоклезисом: а– траектория разреза; б – отсепаровка слизистой влагалища; в – вкрытие пузырно-маточной складки; г – вскрытие прямокишечно-маточной тскладки

Показаниями к этой операции является патология матки с опущением,

когда женщина не живет половой жизнью

Обезболивание: общий наркоз.

Техника операции: После обработки половых органов женщины шейку матки фиксируют щипцами Мюзо, и матку с влагалищем выводят наружу.

По расположению девственной плевы выполняют круговой разрез слизистой влагалища, и ее «чулком» отсепаровывают острым и тупым путем до перехода на шейку матки. Затем мочевой пузырь отделяют от шейки и сме-

щают кверху. Как и при других видах экстирпации, пересекают на зажимах и лигируют крестцово-маточные связки. Брюшную полость вскрывают в области пузырно-маточной складки и в области дугласова пространства.

Типично перерезают и лигируют круглые маточные связки, собственные

108

связки яичников и маточные трубы. После лигирования маточных сосудов препарат удаляют и брюшную полость зашивают наглухо тонким непре-

рывным викриловым швом с расположением культей связок экстрапери-

тонеально.

Для укрепления мочевого пузыря лигатуры крестцово-маточных связок связывают между собой и с лигатурами связок подвешивающего аппарата матки. Все швы обрезают.

Следующим этапом является кольпоклезис, который осуществляют путем закрывания лишенного слизистой оболочки просвета влагалища. С

этой целью последовательно накладывают несколько крепких швов,

циркулярно прошивающих влагалище. Всего таких швов накладывают 4 – 5.

Края слизистой ушивают отдельными швами в продольном направлении.

Таким образом, промежность после операции напоминает мужскую.

Контрольные вопросы к главе 5

1.Абсцесс бартолиниевой железы и особенности техники его вскрытия.

2.Когда применяется вылущывание кисты бартолиниевой железы?

3.В каких случаях применяются операции на девтственной плеве?

4.Что такое электрокоагуляция (диатермокоагуляция) шейки матки и ее

цели?

5.Показания и техника криодеструкции шейки матки.

6.В каких случаях применяется диатермоконизация шейки матки?

7.Что такое лазерная деструкция и техника ее применения?

109

8. Перечислите операции, проводимые на шейке матки.

7.Полип цервикального канала и техника операции.

8.Когда применяется коррекция истмико-цервикальной недостато-

чности и методы ее лечения?

9. Передняя кольпорафия: показания, суть операции.

10. Задняя кольпоперинеорафия: показания и особенности техники операции.

10. В каких случаях применяется экстирпация матки влагалищным путем?

11.Экстирпация матки влагалищным путем и этапы проведения операции.

110

ГЛАВА 6. ПОЛОСТНЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

(БРЮШНОСТЕНОЧНОЕ ЧРЕВОСЕЧЕНИЕ)

6.1. Цистовариоэктомия.

Цистэктомия – операция, при которой удаляется киста, кистома или фиброма яичника (рис. 18).

Показания: операция при кистах и доброкачественных опухолях яич-

ника, перекруте ножки опухоли.

Рис. 22. Удаление цистомы с лигированием культей

Техника операции. Выполняется операция в несколько этапов: 1)

послойное вскрытие передней брюшной стенки нижним срединным разрезом или надлобковым по Пфанненштилю; 2) ревизия органов малого таза; 3)

выведение опухоли в рану; 4) наложение зажимов Кохера на хирургическую ножку кистомы (собственная связка яичника, воронкотазовая связка, часть