4 курс / Акушерство и гинекология / Практические_навыки_по_гинекологии_Пахомов_С_П_,_Киселевич_М_Ф_

61

-уточнение характера порока развития матки;

-нарушение менструального цикла в детородном и перименопаузаль-

ном периодах;

-бесплодие;

-для контрольного исследования полости матки после операции на матке, после пузырного заноса, при невынашивании беременности, после гормонального лечения;

-подозрение на хронический эндометрит;

-подозрение на полип эндометрия;

-подозрение на гиперплазию эндометрия.

Противопоказания к проведению гистероскопии:

-инфекция;

-беременность;

-рак шейки матки;

-стеноз шейки матки;

-обильное маточное кровотечение;

-тяжелые соматические заболевания больной.

Показания к проведению гистерорезектоскопии:

-подслизистая миома матки небольших размеров;

-гиперпластические процессы эндометрия;

-аномалии развития матки;

-внутриматочные синехии;

-диагностика и удаление ВМС и инородных тел.

Противопоказания к проведению гистерорезектоскопии:

-генитальные и экстрагенитальные инфекционные процессы;

-тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы;

-подслизистая миома более 5 см;

-злокачественные процессы.

62

Гистероскопия может проводится как самостоятельная операция, а также перед лапаротомной и лапароскопической операциями.

Время проведения гистероскопии определяется характером патологии. При подозрении на аденомиоз, субмукозную форму миомы матки, полипы эндометрия предпочтительнее выполнять исследование в первую фазу менс-

труального цикла (на 7-й – 9-й дни). Вторая фаза цикла наиболее инфор-

мативна при наличии внутриматочных сращений, бесплодия неясного генеза, гиперплазии эндометрия.

Обезболивание: внутривенный наркоз (кетамин, калипсол).

Техника операции. Пациентка находится на гинекологическом кресле. Наружные половые органы обрабатывают дезинфицирующим раствором. Во влагалище вводят зеркала, переднюю губу шейки матки захватывают пулевыми щипцами и низводят шейку. Расширяют цервикальный канал расширителями Гегара до ширины гистероскопа (размер расширителя Гегара №9). После введения гистероскопа осматривают по часовой стрелке стенки и полость матки, обращая внимание на величину и форму, на рельеф стенок матки, состояние эндометрия и состояние устьев маточных труб. Последовательно осматривают область дна, трубные углы, боковые стенки, истмический отдел и цервикальный канал. После установления диагноза приступают к оперативному вмешательству – хирургической гистероскопии.

Различают три степени сложности гистероскопических операций:

I – прицельная биопсия, разделение тонких синехий, полипэктомия, удаление ВМК, трубная катетеризация и аблация эндометрия.

II – разделение синехий средней степени, удаление крупных полипов и миоматозных узлов до 2 см, тонкой внутриматочной перегородки.

III – удаление подслизистой миомы матки диаметром до 5 см, разде-

ление синехий при выраженном рубцово-спаечном процессе, рассечение толстой внутриматочной перегородки.

Осложнения при гистероскопии:

63

-обострение хронического воспалительного процесса;

-разрыв матки;

-газовая эмболия;

-кровотечение;

-термическое повреждение органов малого таза;

-анафилактический шок.

3.4.2.9. Проба Шиллера – применяется при кольпоскопии с подо-

зрением псевдоэрозии или язвы шейки матки на рак. Для этого шейку матки обнажают в зеркалах и смазывают 3% раствором Люголя. Нормальная,

здоровая ткань шейки матки окрашивается в бурый цвет (наличие в клетках гликогена) и эту пробу считают йодположительной. Патологическая ткань шейки матки не окрашивается, так как имеется отсутствие гликогена в раковых клетках и эту пробу считают йоднегативной. Йоднегативная проба указывает на атипию (подозрение на рак шейки матки) и требует гистоло-

гического исследования.

3.4.2.10. Проба Хробака (Chrobak) – при надавливании головкой пуговчатого маточного зонда на подозрительное место шейки матки (при подозрении на эндофитный рак) маточный зонд без препятствий, свободно проникает в глубь тканей шейки матки, как бы проваливается. При захвате шейки матки пулевыми щипцами слышен хруст тканей, что также подтвер-

ждает рак шейки матки.

3. 5. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

3.5.1. Гистеросальпингография.

Цель – определение состояния рельефа эндометрия, полости матки,

деформации ее синехиями, субмукозной опухолью, полипами; диагностика аномалий развития, гипоплазии матки: определение проходимости маточных

64

труб и особенностей их развития, истмико-цервикальной недостаточности и деформаций цервикального канала.

Гистеросальпингография (ГСГ) – рентгенологическое исследование матки и маточных труб после введения в полость матки контрастного веще-

ства (рис. 11, 12).

Противопоказано исследование при общих и местных воспалительных процессах, тяжелых заболеваниях паренхиматозных органов, сердечно-сосу-

дистой недостаточности, повышенной чувствительности к йоду.

Рис. 11. Гистеросальпингография. Маточные трубы проходимы

65

Рис. 12. Метросальпингография. Порок развития матки

ГСГ может быть осуществлена при удовлетворительном состоянии больной, нормальных данных клинического анализа крови и мочи, I-II степе-

ни чистоты влагалищного содержимого. Накануне вечером и утром в день процедуры больной ставят очистительную клизму, непосредственно перед процедурой освобождают мочевой пузырь. Обязательна проба на переноси-

мость контрастного вещества.

Инструменты: ложкообразное зеркало с подъемником, 2 корнцанга,

пулевые щипцы, металлический наконечник с коническим утолщением,

шприц емкостью 10 мл, контрастное вещество (омниопак, йодлипол, кардио-

траст, урографин, верографин, спирт, марлевые шарики и др.).

Больную укладывают на спину на рентгеновском столе так, чтобы таз её находился на самом краю стола. После обработки наружных половых органов 40%-ным этиловым спиртом во влагалище вводят ложкообразные зеркала и подъемник, стенки влагалища обрабатывают сухим тампоном, а

затем марлевым шариком, смоченным этиловым спиртом. Переднюю губу

66

шейки матки захватывают пулевыми щипцами, которые лучше накладывать в тангенциальном направлении, не травмируя слизистую оболочку канала шейки матки. В шеечный канал вводят металлический наконечник с кониче-

ским утолщением. Зеркало удаляют. Рентгеновская трубка центрируется по передней линии живота на 3-4 поперечных пальца выше симфиза. У полных женщин применяется компрессия. На наконечник канюли надевается шприц ёмкостью 10 мл с подогретым контрастным веществом, которое вводится в

матку в количестве 1,5-2 мл. Необходимо соблюдать следующие правила: не заводить наконечник прибора за внутренний зев, плотно закрывать маточ-

ный зев, вводить достаточное количество контрастного вещества. Зондиро-

вание матки не рекомендуется во избежание травм и последующего попада-

ния контрастного вещества в сосуды.

Первый снимок производят сразу после введения контрастного веще-

ства, затем дополнительно вводят ещё 2-3 мл контрастного раствора и дела-

ют второй снимок, при необходимости делают и третий снимок.

Для контроля проходимости и состояния маточных труб применяют водные растворы йода, исследование производят на 19-22 дни менструаль-

ного цикла.

В целях диагностики состояния эндометрия, объемных образований полости матки гистерография производится на 5-7 день цикла. Для диагно-

стики эндометриоза ГСГ выполняют на 7-9 день цикла. В случае внутреннего эндометриоза диагностические возможности ГСГ возрастают после предва-

рительного диагностического выскабливания слизистой оболочки.

Возможные варианты интерпретации гистеросальпингоцервикограмм:

- при туберкулезном поражении полость матки вследствие фиброза значительно деформирована, маточные трубы регидны, четко образно изме-

нены, контуры их ровные, отмечается окклюзия ампулярных или истмиче-

ских отделов;

67

-хронический сальпингит нетуберкулезной этиологии характеризуется непроходимостью маточных труб в интерстициальных отделах, наличием сактосальпинксов;

-при инфантилизме полость матки значительно уменьшена в размерах,

отношение длины полости матки к длине шеечного канала равно 1:2 (в норме

2:1), в шеечном канале видны пальмовидные складки;

-субмукозная миома матки характеризуется большим округлым дефектом наполнения на фоне деформированной полости матки, тени имеют четкие контуры, не исчезают при тугом заполнении полости матки;

-гиперплазия эндометрия представлена дефектами наполнения и/или появлением зазубренности контуров полости матки;

-при эндометриозе видны “законтурные” тени различной длины и формы; в случае локализации очага в цервикальном отделе “законтурная”

тень начинается от края полости, постепенно расширяется и заканчивается округлой тенью; при локализации в дне матки направление теней верти-

кальное, они имеют вид ровных полосок и треугольников с основанием,

обращенным к полости матки; при локализации очагов в яйцеводах “закон-

турные” тени имеют вид точек, располагающихся за просветом маточной трубы;

-при раке тела матки находят множественные дефекты наполнения различной величины и формы, вследствие чего контуры полости матки выглядят как бы изъеденными;

-картина внутриматочных сращений (синехий) представлена немного-

численными дефектами наполнения неправильной формы с четкими ровны-

ми контурами, не исчезающими при тугом заполнении полости матки;

- при трубной беременности видно расширение какого-либо отдела трубы с дефектом наполнения в этом расширении, иногда заметны контуры плодного яйца;

68

- для истмико-цервикальной недостаточности типичное расширение истмического отдела матки, причем диаметр внутреннего зева имеет более

0,8 см при исследовании во вторую фазу менструального цикла;

- неполноценный рубец на матке проявляется на профильном снимке зазубренностью контуров в области рубца, наличием нишеподобных и мешотчатых углублений, а также дефектами наполнения.

3.5.2. Рентгенография черепа.

Цель – исследование турецкого седла.

Показания: нейроэндокринные синдромы, наличие опухолей или трав-

матических повреждение гипофиза. Метод позволяет определить форму,

размеры, контуры турецкого седла. Определяют два размера турецкого седла:

сагитальный и вертикальный, соотношение которых в норме должно быть меньше единицы. Признаками опухоли являются остеопороз турецкого седла, локальное истончение стенок турецкого седла и симптом двойного контура.

3.5.3. Компьютерная томография (КТ) – вариант рентгенов-

ского исследования, позволяющий получить продольное изображение исследуемой области, срезы сагиттальной, фронтальной или любой задней плоскости. КТ дает полное представление об исследуемом орга-

не, патологическом очаге, количественную информацию о плоскости определенного слоя, позволяя судить о характере поражения. Получа-

емые изображения структур не накладываются друг на друга, и КТ дает возможность дифференцировать изображение тканей и органов по коэффициенту плотности. Минимальная величина патологического очага, определяемого с помощью КТ, составляет 0,5–1 см. КТ приме-

няется для дифференциальной диагностики функциональной гипер-

пролактинемии и пролактинсекретирующей аденомы гипофиза.

69

3.5.4. Магнитно-резонансная томография (МРТ) – более ин-

формативный метод диагностики в гинекологии, чем КТ. МРТ обладает высокой разрешающей способностью и становится методом выбора в диагностике аденомы гипофиза, опережая в точности и в безопасности КТ. В настоящее время МРТ используется для дифференциальной диагностики патологии органов малого таза (пороки развития матки,

абсцессы в малом тазу, эндометриоз, объемные опухоли).

3.5.5. Лимфография позволяет выявить увеличение и изменение структуры лимфатических узлов, а также дифференцировать метастазы в лимфатические узлы от воспалительных изменений. Метод применя-

ется в онкологии.

3.6. Методы изучения проходимости маточных труб

Для определения проходимости маточных труб используются методы гидротубации, гистеросальпингографии, эхогидротубации и хромосальпингоскопии. Пертубация (продувание маточных труб) в на-

стоящее время не производится.

3.6.1. Гидротубация – введение в маточные трубы (через полость матки) лекарственных средств (лидаза, антибиотики, новокаин, гидро-

кортизон) под давлением не свыше 26,7 кПа (200 мм рт. ст.). При проходимых маточных трубах давление жидкости, определенное по по-

казаниям манометра по достижении определенной величины, начинает снижаться. При непроходимых трубах давление нарастает. Недостатком данного метода является невозможность выявления локализации непро-

ходимого участка маточных труб.

70

3.6.2.Эхогидротубация основана на введении в полость матки эхоконтрастного вещества (эховист), которое распространяется в матке

иматочных трубах. С помощью УЗИ можно осмотреть маточные трубы

иопределить их проходимость.

3.6.3.Хромосальпингоскопия является наиболее информативным и достоверным методом определения проходимости маточных труб в настоящее время. Исследование данного метода возможно только при

проведении лапароскопии. Через полость матки в маточные трубы подает-

ся окрашенная жидкость и визуализируется прохождение ее по маточным трубам при помощи лапароскопа, введенного в брюшную полость.

-

3.7. Исследование смежных органов.

Исследование органов малого таза в гинекологии применяется для того, чтобы дифференцировать опухоли женских половых органов от опухолей кишечника; опущения почки – от злокачественных ново-

образований яичников, матки и установить степень распространения метастазов на кишечник и мочевой пузырь.

Для исследования органов малого таза применяются: катетериза-

ция мочевого пузыря, цистоскопия, хромоцистоскопия, экскреторная урогрфия, ректороманоскопия, ирригоскопия и др.

3.7.1. Катетеризация мочевого пузыря применяется не только с диагностической целью, но и с лечебной целью (при подготовке к опе-

рации, задержке мочеиспускания, для удаления остаточной мочи и т.д.).

Опорожнение мочевого пузыря позволяет избежать ошибочной диагно-

стики кисты или опухоли яичника.