4 курс / Акушерство и гинекология / Торчинов_А_Р_Современные_технологии_в_лечении_массивных_акушерских

31

также ИРАЭ у женщин «высокого риска» по развитию кровотечения [16, 32, 46, 73, 110].

В условиях дефицита донорских компонентов крови и с учетом риска их переливания актуально развитие аутодонорства. По мнению Шейкиной Т.В. и

соавт. (2010), использование аутоплазмы позволяет стабилизировать коагуляционный потенциал крови, избегая развития гипокоагуляции [110].

Сущность методики заключается в сборе, замораживании и хранении плазмы у беременной для последующей трансфузии ее во время или после родоразрешения с целью возмещения факторов свертывания крови, а также купирования или лечения ДВС-синдрома. В зависимости от планируемого объема заготавливаемой аутоплазмы, плазмаферез может проводиться 1 раз в неделю в объеме 20-25% ОЦК (с 32-33 недель до 37 недель беременности) [87].

Трансфузия аутоплазмы во время родоразрешения способствует нормализации гемостатического потенциала у родильниц, что приводит к снижению частоты массивных кровотечений, а также тромботических и посттрансфузионных осложнений. Аутодонорство не приводит к снижению уровня гемоглобина и количества эритроцитов, а восстановление уровня белков плазмы происходит в течение 18 часов. Противопоказанием к заготовке аутоплазмы является низкий уровень общего белка - менее 65 г/л, гипоальбуминемии менее 30 г/л,

тромбоцитопении менее 50*10/л, анемия средней степени тяжести (гемоглобин

< 90 г/л, гематокрит < 30%) почечная, печеночная, легочная и сердечно-

сосудистая недостаточности [32, 73].

Одним из наиболее простых и экономически выгодных методов кровесбережения является нормоволемическая гемодилюция - заготовка цельной крови пациента до оперативного родоразрешения и последующая ее трансфузия в конце операции [32]. Основной идеей нормоволемической гемодилюции является проведение оперативного родоразрешения при пониженных цифрах гемоглобина и гематокрита, что уменьшает абсолютное количество теряемых в ходе операции эритроцитов. Метод противопоказан при

32

выраженной анемии, почечной недостаточности, пороках сердца,

гипокоагуляции, гипоксии плода [46, 72].

Немаловажным методом кровесбережение является ИРАЭ во время абдоминального родоразрешения. Принцип работы аппарата заключается в аспирации излившейся крови из операционной раны в стерильную емкость, где она смешивается с раствором антикоагулянта, после чего поступает в сепаратор, где во время центрифугирования промывается физиологическим раствором и концентрируется. Конечным продуктом является отмытые эритроциты с гематокритом порядка 60% [26, 107].

Активное использование методов кровесбережения крови в клинической практике позволит не только эффективно бороться с акушерскими кровотечениями, но и значительно уменьшить применение донорской крови и ее компонентов и тем самым снизит возникновение различных гемотрансфузионных осложнений [32, 33, 49, 107, 110].

Таким образом, активное использование методов бескровной хирургии в значительном большинстве случаев позволяют уменьшить использование донорской крови и, следовательно, минимизировать частоту посттрансфузионных осложнений, уменьшить финансовые затраты на лечение одной пациентки и самое главное снизить заболеваемость и летальность из-за массивных акушерских кровотечений.

33

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика проведенного исследования

На I этапе научной работы, для определения эффективности акушерской тактики при развитии массивной кровопотери, за период 2007-2010 гг.

проведен ретроспективный анализ 20163 историй родов. Из них отобраны 40

историй родов родильниц с массивной кровопотерей (I группа), из которых у

12 (30%), с целью достижения окончательного гемостаза, была выполнена гистерэктомия (рисунок 2.1.1).

Рисунок 2.1.1. Структура распределения пациенток

Критериями включения в исследование явилось массивное акушерское кровотечение (более 25% ОЦК или 1200 мл и более), осложнившее ранний послеродовый или послеоперационный период. Критерием исключения из исследования явилось кровотечение объемом менее 25% ОЦК, кровотечение в позднем послеродовом периоде, родильницы с длительным безводным промежутком и инфекционно-воспалительными заболеваниями, а также разрывом матки и вращением ворсин хориона (по результатам гистологического заключения).

В зависимости от способа родоразрешения ретроспективная группа была разделена на две подгруппы: подгруппа I-А - 9 (22,5%) родильниц после родов

34

через естественные родовые пути и подгруппа I-B - 31 (77,5%) родильница после абдоминального родоразрешения.

На основании полученных результатов ретроспективного исследования,

оптимизирована тактика лечения ранних послеродовых кровотечений и за период с 2011 – 2013 года проведено лечение 59 родильниц (II группа) с

акушерскими кровотечениями, из которых в одном случае (1,69%) проведена гистерэктомия, в связи с неэффективностью терапии.

Критерии включения в исследование пациенток проспективной и ретроспективной групп были аналогичны.

В зависимости от способа родоразрешения женщины проспективной группы были разделена на две подгруппы: подгруппа II-А - 15 (25,4%)

родильниц после родов через естественные родовые пути и подгруппа II-B - 44

(74,6%) родильницы после абдоминального родоразрешения.

2.2. Методы исследования

Сбор анамнеза проводили по общепринятой методике. Особое внимание уделялось наличию и отсутствию соматической патологии, перенесенных оперативных вмешательств и инфекционных заболеваний. Изучался акушерско-гинекологический анамнез (возраст наступления менархе, характер и длительность менструации, начало половой и генеративной функций,

количество беременностей и их исходы).

При оценке течения настоящей беременности отмечали наличие таких осложнений как токсикоз, анемия, угроза прерывания беременности или преждевременных родов, гестоз, нарушение фетоплацентарного комплекса, а

также проявления острых или обострение хронических заболеваний.

При объективном обследовании измерялись антропометрические данные,

наружные размеры таза беременной, окружность живота и высота стояния дна матки над лоном. Определяли положение, позицию и вид предлежания плода,

предполагаемую его массу, двигательную активность плода, место наилучшего

35

выслушивания его сердцебиения, частоту, ясность, ритмичность тонов.

Отдельно оценивалось наличие отеков, состояние кожи и слизистых оболочек,

сердечно-сосудистой, костно-мышечной, нервной и эндокринной систем,

органов дыхания, пищеварения, мочеотделения.

Срок беременности и предполагаемый срок родов определяли по дате последней менструации, предполагаемому дню зачатия, по дате первой явки в женскую консультацию и уточняли с помощью ультразвукового исследования.

Всем пациентам проводилось клинико-лабораторное и инструментальное обследование: клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмма, определение групповой и резус-принадлежности,

исследование крови на реакцию Вассермана, ВИЧ, носительство гепатитов B и C и микробиологические методы, ультразвуковое исследование (УЗИ) плода и плаценты, а также допплерометрия. Забор крови у пациенток производили непосредственно перед родами, либо во время операции, а также на 1-е, 3-и, и

6-е сутки послеоперационного периода.

Клинический анализ крови производили в венозной крови на автоматическом гематологическом анализаторе МЕК 7222 (Япония).

Оценивали следующие показатели: уровень гемоглобина, количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, гематокрит, а также время свертывания крови.

Биохимический анализ крови выполняли на автоматическом анализаторе

Cobas C111 компании Roche Diagnostics (Швейцария). Определяли количество общего белка, креатинина, мочевины, уровней прямого и непрямого билирубина, аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы

(АсАТ), глюкозы и электролитов (K, Na, Cl).

Оценка показателей системы гемостаза проводилась на автоматическом анализаторе свертывания крови Sysmex CA-50. Исследовались: фибриноген, D-

димер, растворимые комплексы мономеров фибрина (РКМФ), активированное частично тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое временя (ТВ),

протромбин и международное нормализованное отношение (МНО). Для

36

экстренного определения времени свертывания крови выполнялся тест по Сухореву.

Тромбоэластография (ТЭГ) цельной крови проводилась на аппарате

"Hellige" (Германия). Оценивались следующие параметры:

1.Время тромбинообразования (r);

2.Время фибринообразования (k);

3.Максимальная амплитуда (ma);

Для экстренного интраоперационного определения состояния системы гемостаза выполнялся тест по Сухареву - исследование времени свертывания в капиллярной крови.

Параметры центральной и периферической гемодинамики определяли методикой интегральной реографией тела.

Кардиотокографическое исследование плода проводили всем беременным после 32 недель по общепринятой методике с помощью кардиотокографа Oxford.

Всем пациенткам проводилось УЗИ плода, при котором оценивалось его положение в полости матки, соответствие размеров плода сроку беременности,

состояние плаценты, количество околоплодных вод, допплерометрия сосудов фето-плацентарного кровотока, а также наличие или исключение другой органической и функциональной патологии в малом тазу. Пациенткам после перевязки ВПА на 3 и 7 сутки послеоперационного периода проводилось УЗИ органов малого таза с допплерометрическим исследованием кровотока в сосудах матки, а также в отдаленные сроки - через 3, 8 месяцев после операции.

Использовался ультразвуковой аппарат Toshiba Aplio 500 (Япония) с

трансвагинальным конвексным датчиком с частотой 6,5 МГц, с использованием режима цветового допплеровского картирования. Оценка кривых скоростей кровотока в артериях маточно-плацентарно-плодового комплекса проводилась путем анализа максимальной систолической (Ps) и конечной диастолической скоростей кровотока (Ed) с расчетом уголонезависымых показателей: индекс

37

резистентности (Ri) (индекс Pourcelot) и пульсационный индекса (Pi - индекс Гёслинга).

Объем потерянной крови оценивали следующими методами:

визуальный - интенсивность пропитывания кровью операционного материала и белья);

гравиметрический метод - взвешивание операционного материала и вычисление объема кровопотери по формуле Либова (1960).

Объем кровопотери = вес сальфеток и белья х величина ошибки (15% - при

2

кровопотере менее 1000 мл, 30% - при кровопотере более 1000 мл).

При проведении ИРАЭ величину кровопотери оценивали на основании показаний аппаратов.

Степень тяжести кровопотери оценивалось в соответствии с клиническими признаками геморрагического шока (таблица 2.2.1). Кровопотеря объемом более 1,5% от массы тела считалась массивной [6, 81].

Таблица 2.2.1

Оценка тяжести родильницы при массивной кровопотере (масса тела 70 кг)

	Показатели		Степень тяжести
		1	2	3	4
	Кровопотеря, мл	< 750	750-1500	1500-2000	> 2000
	% ОЦК*	≤15	15-30	30-40	>40
	% массы тела	≤1,5	1,5-2,5	2,5-3,5	≥3,5
	Пульс	<100	>100	>120	>140
	АД (мм.рт.ст.)	Норма	Норма	Снижено	Снижено
	Частота дыхания,	14-20	20-30	30-40	>40
	мин.
	Диурез (мл/час)	>30	20-30	5-15	Отсутствует
	Сознание ЦНС	Легкое	Возбуждение	Заторможенность	Прекома
		возбуждение

*ОЦК = масса тела (кг) х 75мл;

38

При изучении состоянии родильниц в послеродовом периоде производилось ежедневное измерение высоты стояния дна матки, АД, Ps,

термометрия, а также лабораторные методы исследования. Обращали внимание на выделения из половых путей, сроки начала лактации, восстановление трудоспособности, а также менструальной функции.

В раннем неонатальном периоде исследовалось физическое состояние и неврологический статус новорожденных. Клиническая оценка состояния новорожденного проводилась совместно с неонатологом по шкале Апгар через одну и пять минут после рождения, так же оценивались показатели физического развития (масса и длина тела).

При сумме баллов 8-10 состояние новорожденного расценивалось как удовлетворительное; оценка 6-7 баллов через 1 минуту после рождения свидетельствовала о перенесенной асфиксии легкой степени, 4-5 баллов -

средней степени и 3 балла и ниже - тяжелой степени.

Данные лабораторных и инструментальных методов обследования вносились в специально разработанную карту беременной.

2.3. Тактика лечения акушерских кровотечений

Всем родильницам после родов через естественные родовые пути производили осмотр мягких родовых путей и зашивание разрывов, эпизиоили перинеотомных ран. Операцию проводили под эпидуральной анестезией или внутривенным наркозом через 5-10 минут после рождения последа. В

асептических условиях шейка матки осматривалась в зеркалах окончатыми зажимами. При наличии разрывов на шейку матки накладывались отдельные кетгутовые швы. Осматривались стенки влагалища и при наличии разрывов – их зашивание. Одновременно с этим производили наружный массаж матки.

При явлениях гипотонии матки начинали в/в введение утеротонических препаратов (окситоцин 5 ЕД разведенного в 200 мл 0,9% раствора NaCl со скоростью 150-200 мл/ч) и для исключения разрыва матки и/или удаления

39

остатков плацентарной ткани и сгустков крови проводилось ручное обследование стенок полости матки, после чего проводилось контрольное УЗИ.

Инфузионная терапия проводилась в соответствии с стандартом лечения акушерских кровотечений, утвержденным на IX Всероссийском научном форуме "Мать и дитя" (2007 г.), основные положения которого изложены в информационном письме Минздравсоцразвития "Кровотечения в послеродовом периоде" от 13 марта 2008г. №1812-ВС (таблица 2.3.1)

Таблица 2.3.1 Объем и структура трансфузионных сред в зависимости от объема кровопотери

Кровопотеря	до 1000,	1000-1500,	1500-2100,	2100 и более,
ИТТ	мл	мл	мл	мл
Кровопотеря % ОЦК	до 15	15-25	25-35	35 и более
Кровопотеря % массы тела	до 1,5	1,5-2,5	2,5-3,5	3,5 и более
Кристаллоиды (мл)	x3 к	2000	2000	2000
	кровопотере
Коллоиды 6% ГЭК		500-1000	1000-1500	2000
130/0,4 (мл)
СЗП		12-15	20-30	20-30
(мл/кг)		мл/кг/м.т	мл/кг/м.т	мл/кг/м.т
Эритроцитная масса			250 - 500 и более
(мл)			Hb < 60 - 70 г/л
Тромбоцитарная масса			4-6 доз (при Tr < 50 тыс)

Для повышения коагуляционного потенциала крови и ликвидации дефицита факторов свертывания у родильниц с кровопотерей 15-20% ОЦК и более применялась трансфузия донорской СЗП в объеме 15-20 мл/кг массы тела со скоростью 20 мл/мин. При исходных нарушениях гемостаза осуществлялось трансфузия СЗП на первых этапах кровопотери. Вводились ингибиторы фибринолиза (5% транексамовая кислота 10-15 мг/кг массы).

При неэффективности проведенных мероприятий на этапе подготовки обследованных к реализации хирургического компонента лечения акушерских кровотечений с цель уменьшения кровопотери накладывались клеммы на шейку матки по Бакшееву. Шейка матки с каждой стороны захватывалась 3-4

40

аборцангами. Зажимы накладывались так, чтобы одна ветвь щипцов располагалась на внутренней поверхности боковой стенки матки, а вторая - на наружной. После наложения аборцанги несколько подтягивались книзу.

В случае возникновения патологической кровопотери при абдоминальном родоразрешении после зашивания разреза в нижнем маточном сегменте для остановки кровотечения использовалась следующая тактика: в/в инфузия 5 ЕД окситоцина разведенного в 200 мл 0,9% раствора NaCl, наложение 10-15

матрасных швов, перевязка магистральных и ВПА.

Горизонтальные сквозные (матрасные) швы длиной 2 см накладывались преимущественно в пределах плацентарной площадки на расстоянии 3-5 см друг от друга. Перед завязыванием узлов выполняли бимануальный прием сдавления матки.

При неэффективности компрессионных швов переходили к перевязке ВПА традиционным способом: пальпаторно оценивалось расположение бифуркации общей подвздошной артерии. При помощи ножниц вскрывалась париетальная брюшина над бифуркацией общей подвздошной артерии с одной стороны, прослеживался ход наружной и ВПА, мочеточника и, используя мягкий зажим, выделялась ВПА из окружающих тканей. Под выделенную артерию с помощью иглы Дешампа или мягкого зажима проводили нерассасывающуюся нить, при помощи которой сосуд лигировали.

Аналогичная манипуляция выполнялась с противоположной стороны. После перевязки ВПА в течение 20 минут наблюдали за состоянием пациентки

(рисунок 2.3.1).

При отсутствии кровотечения, послойно восстанавливали переднюю брюшную стенку, а при неэффективности вышеописанной тактики выполнялась гистерэктомия. Во время операции работал аппарат для реинфузии аутоэритроцитов - Cell Saver 5+ (Haemonetics, США).