4 курс / Акушерство и гинекология / Торчинов_А_Р_Современные_технологии_в_лечении_массивных_акушерских
.pdf71
Таблица 3.2.3.2
Показатели биохимического анализа крови обследованных женщин обеих
групп до родоразрешения
Обследованные |
I группа (n=40), |
II группа (n=59), |
||
Показатель |
M ± s |
M ± s |
||
|
|
|
||
АлАТ (Ед/л) |
16 ± 1,6 |
15,1 ± 1,1 |
||
|
|
|
||
АсАТ (Ед/л) |
19,2 ± 1,4 |
16,5 ± 1,6 |
||
|
|
|
||
Общий белок (г/л) |
63,3 ± 5,9 |
62,1 ± 4,7 |
||
|
|
|
||
Альбумин (г/л) |
43,8 ± 2,3 |
42,3 ± 2,2 |
||
|
|
|
|
|
Билирубин общий (мкмоль/л) |
13,4 ± 1,4 |
8,9 |
± 1,4 |
|
|
|
|
||
Гамма-ГТ (Ед/л) |
16,5 ± 1,1 |
19,2 ± 2,7 |
||
|
|
|
|
|
Глюкоза(ммоль/л) |
5,8 |
± 0,4 |
5,9 |
± 0,3 |
|
|
|
|
|
Креатинин (мкмоль/л) |
69,5 |
± 11,7 |
70,7 |
± 10,6 |
|
|
|
|
|
Щелочная фосфатаз (ммоль/л) |
73,5 |
± 12,4 |
69,6 |
± 16,6 |
|
|
|
|
|
Калий (ммоль/л) |
4,2 |
± 0,2 |
4,3 |
± 0,5 |
|
|
|
||
Натрий (ммоль/л) |
138,2 ± 2,4 |
140 ± 3,2 |
||
|
|
|
|
|
Примечание: статистически достоверных различий между сравниваемыми группами не выявлено (р>0,05).
Особое внимание уделено исследованию показателей системы гемостаза до родоразрешения. У 12 (20,3%) обследованных женщин группы проспективного исследования выявлена структурная изокоагуляция,
нехарактерная сроку беременности**. Необходимо отметить, что при анализе полученных данных, показатели тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза не выходили за пределы допустимых норм, тогда как параметры тромбоэластограммы имели существенные отклонения (r+k – 21,8±1,7 сек, ma –
50,4±2,1 мм). РКМФ были положительными у 2 (16,6%) пациенток.
У остальных пациентов II группы (47 (79,7%)) наблюдалась гиперкоагуляция, являющаяся проявлением механизмов гестационной адаптации. Показателей тромбоэластограммы: r+k – 17,4±1,3 сек, ma – 55,6±2,4
мм, положительное значение РКМФ обнаружены у 6 (12,7%) беременных.
**Эти данные опубликованы в статье Торчинов А.М. Инфузионно-трансфузионный аспект в лечении массивных акушерских кровотечений / А.М. Торчинов, С.Г. Цахилова, А.Р. Торчинов и [и др.] //Проблемы репродукции. – 2013. – Т. 19. - №1. - С. 82-86.
|
|
|
72 |
|
|
Данные о показателях системы гемостаза у обследованных пациенток обеих |
|||||
групп отражены в таблице 3.2.3.3. |
|
|
|||
|
|
|
|
|
Таблица 3.2.3.3 |
Показатели системы гемостаза до родоразрешения у обследованных пациенток |
|||||
|
|
|
обеих групп |
|
|
Группа |
I группа (n=40) |
II группа (n=59) |
|||
|
|
Изокоагуляция |
Гиперкоагуляция |
Изокоагуляция |
Гиперкоагуляция |
Показатель |
|
у 11 (27,5%) |
у 29 (72,5%) |
у 12 (20,3%) |
у 47 (79,7%) |
Тромбоциты(109/л) |
252,5±23,6 |
257,2±25,6 |
243,4±25,4 |
239,3±24,7 |
|
АЧТВ (сек) |
37,8±1,9 |
29,2±1,8 |
36,4±2,4 |
28,9±2,2 |
|
ТВ (сек) |
|
12,2±1,4 |
13,4±1,5 |
12,8±2,1 |
13,2±1,9 |
МНО |
|
0,89±0,4 |
0,93±0,5 |
0,95±0,2 |
0,91±0,4 |
Фибриноген (г/л) |
4,0±0,8 |
4,9±0,4 |
4,2±0,6 |
4,6±0,5 |
|
D-димера (нг/мл) |
556,2±21,5 |
541,3±18,7 |
539,4±15,2 |
527,6±12,6 |
|
r+k (сек) |
|
21,3±1,5 |
18,3±1,1 |
21,8±1,7 |
17,4±1,3 |
ma (мм) |
|
49,1±2,2 |
54,1±2,3 |
50,4±2,1 |
55,6±2,4 |
РКМФ |
|
18,1% - полож. |
13,7 - полож. |
16,6% - полож. |
12,7% - полож. |
Вр.кров.по Нач. |
88,2±6,6 |
91,4±7,8 |
|||
Сухареву |
Кон. |
202±21,4 |
197,7±19,6 |
||
Примечание: статистически достоверных различий между сравниваемыми |
|||||
группами не выявлено (р>0,05). |
|
|
|
Таким образом, на основании полученных данных можно говорить о том,
что у 12 (20,3%) обследованных II группы имели место выраженные изменения в системе гемостаза до родоразрешения, которые могли стать причиной патологической кровопотери.
73
3.2.4. Течение родов и исход беременности у пациенток группы
проспективного исследования
Роды у обследованных женщин проводились под кардиомониторным контролем, с применением адекватного обезболивания, а также проведением профилактики кровотечения в конце второго периода родов.
Средний гестационный срок составил 38,2±1,2 недель (от 36 до 41
недели). Своевременные роды наступили у 53 (89,8%) беременных II группы, а
у 3 (7,5%) - преждевременно в сроке 35,4 ± 1,6 нед. Аномалии родовой деятельности диагностированы у 4 (6,7%) пациенток II группы, по поводу чего им проводилась родостимуляция в течение 2-4 часов. У 11 (18,6%)
обследованных во втором периоде родов при угрозе разрыва промежности произведена эпизиотомия. Статистически достоверных различий, при сравнении с группой ретроспективного исследования, не выявлено (р>0,05).
Данные отражены на рис. 3.2.4.1.
I группа (n=40)
Несвоевременное излитие |
|
|
5% |
|
|
II группа (n=59) |
||||
околоплодных вод |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
p>0,05 |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Плотное прикрепление плаценты |
|
|
5% |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аномалии родовой деятельности |
|
|
6,7% |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Угроза разрыва промежности |
|
|
|
|
|
|
18,6% |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0% |
5% |
10% |
15% |
20% |
Рис. 3.2.4.1. Структура осложнений родов у пациенток обеих групп
Средняя продолжительность первого периода родов у пациенток II-A
подгруппы составила 8 ч 35 мин ± 47,2 мин, второго периода – 49,3 мин ± 11,1
74
мин, третьего – 14,5 мин ± 4,5 мин. Безводный промежуток составил в среднем
9 часов 38 мин ± 42,4 мин. Данные указаны в таблице 3.2.4.1.
|
|
Таблица 3.2.4.1 |
|
Продолжительность течения родов у пациенток обеих групп |
|||
|
|
|
|
Группа |
I- А |
II-А |
|
Период родов |
(n=9) |
(n=15) |
|
|
|
|
|
Период раскрытия |
8 ч 44 мин ± 41,2 мин |
8 ч 35 мин ± 47,2 мин |
|
|
|
|
|
Период изгнания |
50,5 мин ± 14,9 мин |
49,3 мин ± 11,1 мин |
|
|
|
|
|
Последовый период |
16,5 мин ± 6,1 мин |
14,5 мин ± 4,5 мин |
|
|
|
|
|
Безводный промежуток |
10 ч 11 мин ± 44,6 мин |
9 ч 29 мин ± 43,9 мин |
|
|
|
|
|
Продолжительность родов |
9 ч 51 мин ± 44,1 мин |
9 ч 38 мин ± 42,4 мин |
|
|
|
|
|
Примечание: статистически достоверных различий между сравниваемыми группами не выявлено (р>0,05).
Анализ структуры родового травматизма в обеих группах не показал достоверных отличий. Так, разрыв шейки матки II степени диагностирован у 5 (20,8%) пациенток, а разрывы влагалища встречались у 8 (33,3%)
обследованных. Данные приведены в таблице 3.2.4.2.
|
|
|
|
Таблица 3.2.4.2 |
||
Структура родового травматизма у пациенток обеих групп |
|
|||||
Группа обследованных |
I- А (n=9) |
II-А (n=15) |
||||
Вид травматизма |
|
Абс. |
% |
Абс. |
% |
|
|
|
|||||
Разрыв шейки матки |
I степени |
6 |
66,6 |
10 |
66,6 |
|
II степени |
2 |
22,2 |
3 |
20 |
||
|
||||||
Разрыв влагалища |
|
3 |
33,3 |
5 |
33,3 |
|
Разрыв промежности |
I степени |
1 |
11,1 |
1 |
6,6 |
|
Примечание: статистически достоверных различий между сравниваемыми |
||||||
группами не выявлено (р>0,05). |
|
|
|
|
75
Основным методом обезболивания в обеих группа явилась эпидуральная аналгезия, которая применялась у 82,5% пациенток I группы и 88,8% II группы.
У 14 (93,3%) обследованных группы проспективного исследования после родов через естественные родовые пути проводилась профилактика кровотечения в/в
введением 1 мл 0,002% раствора метилэргометрина, а у 4 (26,6%) из них раннем в послеродовом периоде проводилась инфузия утеротонического препарата
(окситоцин) по показаниям (высокий паритет, выраженное многоводие,
слабость родовой деятельности).
Кровотечение начиналось через 1-30 мин после рождения плаценты.
Основным показанием для проведения ручного обследования стенок полости матки явилось развитие гипотонического кровотечения у 11 (73,3%) женщин II-
А подгруппы (рис. 3.2.4.2). Статистически достоверных различий, при сравнении с группой ретроспективного исследования, не выявлено (р>0,05).
80% |
|
73,3% |
|
70%
60%
50%
40%
30% |
|
20% |
|
20%
10%
0%
Гипотоническое |
Плотное прикрепление |
кровотечение |
плаценты |
I группа (n=9)
II группа (n=15)
p>0,05
6,7%
Дефект последа
Рис. 3.2.4.2.Структура показаний для ручного обследования матки у обследованных после родов через естественные родовые пути
Всем пациенткам II-А подгруппы во время ручное обследования стенок полости матки в/в вводили 1.0 метилэргометрина с последующей в/в инфузией
76
раствора окситоцина 5 ЕД разведенного в 200 мл 0,9% раствора NaCl.
Кровопотеря после операции составила 371,2 мл ± 67,1 мл.
Несмотря на своевременное отделение и удаление последа и/или его остатков, проведение ИТТ, а также наложение клемм на шейку матки по Бакшееву у 9 (60%) обследованных, кровотечение продолжалось, что явилось показанием к лапаротомии для реализации хирургического компонента остановки кровотечения. Продолжительность консервативного лечения представлена в таблице 3.2.4.3.
Таблица 3.2.4.3
Длительность консервативного лечения и объем кровопотери до лапаротомии в обеих подгруппах
Кровопотеря, мл |
I-А подгруппа (n=9) |
II-A подгруппа (n=15) |
||
|
|
|
|
|
|
До 2 ч. |
Более 2 ч. |
До 2 ч. |
Более 2 ч. |
|
|
|
|
|
1000-1500 |
6 (66,7%) |
1 (11,1%) |
14 (93,3%) |
1 (6,7%) |
|
|
|
|
|
1501-2000 |
1 (11,1%) |
1 (11,1%) |
- |
- |
|
|
|
|
|
Из таблицы 3.2.4.3 видно, что у 14 (93,3%) пациенток II-A подгруппы показанием для лапаротомии явилось продолжающее кровотечение не более
1500 мл, а длительность консервативного лечения у 1 (6,7%) не превышало 2
часа, тогда как у 2 (22,2%) обследованных I-А подгруппы длительность консервативного лечения составила более 2 часов, а кровопотеря превысила
1500 мл.
При определении времени свертывания крови по Сухареву во II-А
подгруппе на этапе подготовки к лапаротомии отмечено удлинение формирования тромба, что расценено как коагулопатия (данные отражены в таблице 3.2.4.4.). У 1 (6,7%) пациентки диагностировалась гипокоагуляция
(сгусток формировался спустя 8-9 мин), вследствие чего проведена трансфузия СЗП в дозе 15 мл/кг массы тела.
77
Таблица 3.2.4.4
Показатели времени свертывания крови у обследованных женщин на этапе подготовки к лапаротомии
Группа
|
I-А (n=9) |
II-A (n=15) |
|
|
|
Начало |
184,3 ± 65,4 |
168,2 ± 56,8 |
|
|
|
Конец |
315 ± 94,7 |
295,1 ± 89,4 |
Примечание: статистически достоверных различий между сравниваемыми группами не выявлено (р>0,05).
Объем кровопотери до проведения лапаротомии во II-A подгруппе составил 1175,3 ± 146,4 мл. Все обследованные II-A подгруппы получали кристаллоидные растворы в объеме 1724,6 ± 227,4 мл, коллоидами – 598,7 ± 123,2 мл (p<0,05) и СЗП – 421,1 ± 84,5 мл. В связи с диагностированной изокоагуляции, нехарактерной сроку беременности, у 2 (13,3%) пациенток на первых этапах остановки кровотечения проводилась трансфузия СЗП в объеме
15-20 мл/кг массы тела (рис. 3.2.4.3).
мл
2500 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1724,6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
1500 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1175,3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
598,7* |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
500 |
|
421,1 |
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кровопотеря Кристаллоиды Коллоиды СЗП |
|||||||||||||
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
*p<0,05, чем в I-A подгруппе |
Рис. 3.2.4.3. Соотношение инфузионно-трансфузионных сред во II-A подгруппе
до проведения лапаротомии (n=15)
78
Таким образом, основной причиной развития кровотечения у пациенток после родов через естественные родовые пути явилась гипотония матки
(73,3%), следствием которой стала коагулопатия и развитие гипокоагуляции у 1 (6,7%) обследованной. Достоверных отличий в объемах кровопотери в обеих подгруппах не обнаружено (p>0,05). Однако в структуре ИТТ во II-A подгруппе достоверно больше использовались коллоидные растворы, чем в I-A (p<0,05)**.
Это может лежать в основе успеха сохранения дальнейшей репродуктивной функции женщины.
Основная часть обследованных женщин группы проспективного исследования (44 (74,6%)) родоразрешены абдоминальным путем (II-B
подгруппа). У 15 (25,4%) женщин причиной экстренного абдоминального родоразрешения явилась ПОНРП. Несостоятельность рубца на матке после операции кесарева сечения стало показанием к экстренному кесаревому сечению у 6 (10,1%) пациенток II группы, а у 14 (23,7%) - кровотечение,
возникшее на фоне предлежания плаценты. Структура показаний к оперативному родоразрешению отражена в таблице 3.2.4.4. Статистически достоверных различий, при сравнении с группой ретроспективного исследования, не выявлено (р>0,05).
|
|
|
1,69% |
|
|
|
|
|
|
Экстренное КС |
||||
Клинический узкий таз |
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Плановое КС |
||||||
|
|
|
3,3% |
|
|
|
|
|
|
|||||
Острая гипоксия плода |
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
3,3% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Аномалии родовой деятельности |
6,7% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Преэклампсия тяжелой степени |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
8,4% |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Предлежание плаценты |
|
|
|
|
15,2% |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
10,1% |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Несостоятельность рубца на матке |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25,4% |
|
ПОНРП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0% |
5% |
10% |
15% |
20% |
25% |
30% |
Рис. 3.2.4.4. Структура показаний к операции кесарева сечения у пациенток
группы проспективного исследования (n=59)
**Эти данные опубликованы в статье Торчинов А.М. Инфузионно-трансфузионный аспект в лечении массивных акушерских кровотечений / А.М. Торчинов, С.Г. Цахилова, А.Р. Торчинов и [и др.] //Проблемы репродукции. – 2013. – Т. 19. - №1. - С. 82-86.
79
При абдоминальном родоразрешении профилактика патологической кровопотери проводилась после извлечения ребенка и отделения последа путем в/в инфузией 5 ЕД окситоцина разведенного в 200 мл 0,9% раствора NaCl в
течение 1,5 часов. Несмотря на проведение консервативных мероприятий,
кровотечение продолжалось, вследствие чего было принято решение о реализации хирургического компонента лечения акушерских кровотечений.
При определении времени свертывания крови по Сухареву во время кесарево сечения при кровопотере более 1200 мл отмечено удлинение формирования тромба до 8-9 минут. Вследствие диагностированной коагулопатии (среднее значение начало формирования сгустка - 189,4 ± 84,3
сек., а окончание - 336,7 ± 97,1 сек.) проводилась трансфузия СЗП до 20 мл/кг массы тела (кровопотеря на этом этапе составила в среднем 19,5% ОЦК).
Данные отражены в таблице 3.2.4.5.
Таблица 3.2.4.5
Показатели времени свертывания крови по Сухареву у пациенток II-В группы во время кесарево сечения
Группа
|
I-В (n=31) |
II-В (n=44) |
|
|
|
Начало |
195,4 ± 71,1 |
189,4 ± 84,3 |
|
|
|
Конец |
319,5 ± 89,4 |
336,7 ± 97,1 |
Кровопотеря составила 1239,6 ± 158,1 мл, которая восполнялась кристаллоидными растворами в объеме 1806,2 ± 189,5 мл, коллоидами – 990,4 ± 99,2 мл (p<0,05) и СЗП – 596,7± 67,8 мл (p<0,05) (рис. 3.2.4.5).
80
мл
2500
2000 |
1806,2 |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
1500 1239,6
990,4*
1000
596,7*
500
0
Кровопотеря Кристаллоиды Коллоиды СЗП
*p<0,05, чем в I-В подгруппе
Рис. 3.2.4.5. Соотношение инфузионно-трансфузионных сред во II-В подгруппе до начала реализации хирургического компонента (n=44)
Таким образом, на основании проведенного анализа можно сделать вывод, что группы обследованных были сопоставимы и это дает возможность сравнивать акушерскую и инфузионно-трансфузионную терапию в этих группах. В структуре ИТТ во II группе до проведения перевязки ВПА достоверно больше использовались коллоидные растворы и СЗП (p<0,05), что может лежать в основе успеха сохранения дальнейшей репродуктивной
функции женщины.
При реализации хирургического компонента лечения акушерских кровотечений во II группе в два раза реже проводили перевязку ВПА,
эффективность которой составила 98,3%, тогда как в I группе – 70% (p<0,05). У 12 (30%) женщин I группы и у 1 (1,69%) пациентки из II группы, для достижения окончательного гемостаза, произведена гистерэктомия (p<0,05).
Структура хирургических вмешательств, выполненных с целью достижения
окончательного гемостаза, отражена в таблице 3.2.4.6.