- •СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
- •ОГЛАВЛЕНИЕ
- •ВВЕДЕНИЕ
- •МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ЕЕ ПРОЯВЛЕНИЙ
- •Современный взгляд на этиологию и патогенез фетоплацентарной недостаточности и ее влияние на внутриутробное развитие плода
- •Отдаленные последствия перенесенной фетоплацентарной недостаточности (по данным катамнеза)
- •Загрязнение окружающей среды – значимый фактор риска в развитии акушерской патологии
- •Озонотерапия в клинике акушерства
- •Клиническая характеристика обследуемых групп
- •Методы оценки внутриутробного состояния плода и плаценты
- •Методы оценки сократительной активности матки в родах.
- •Методы оценки состояния новорожденного и ребенка первого года жизни
- •Статистическая обработка полученных результатов
- •РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
- •Особенности течения беременности у женщин с хронической фетоплацентарной недостаточностью
- •Оценка состояния внутриутробного плода у беременных с хронической фетоплацентарной недостаточностью
- •Особенности течения родов у женщин с патологией фетоплацентарного комплекса
- •Состояние новорожденных у рожениц с хронической фетоплацентарной недостаточностью
- •Состояние детей первого года жизни, рожденных от матерей с хронической фетоплацентарной недостаточностью
- •Аэротехногенные загрязнители окружающей среды – причина патологии матери и ребенка
- •Влияние на течение беременности
- •Влияние на течение неонатального периода
- •ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- •СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Дворянский С.А., Иутинский Э.М.
ФЕТОПЛАЦЕНТАРНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
(клиника, диагностика, лечение, исход)
Киров – 2009
УДК 618.3 + 618.36 – 008.64 – 092 – 07 – 08 + 616 – 053.31 ББК 57.16 + 57.3
Дворянский С.А., Иутинский Э.М. – Киров, 2009. – 105с.
В монографии освещены вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения фетоплацентарной недостаточности. Представлены сравнительные результаты лечения ФПН с помощью традиционной фармакологической терапии и комплексной терапии с применением медицинского озона.
Издание предназначено для врачей акушеров – гинекологов, курсантов факультетов и институтов последипломного образования, клинических ординаторов и врачей – интернов, а так же студентов старших курсов медицинских ВУЗов.
Рецензенты:
Доктор медицинских наук профессор М.М. Падруль Доктор медицинских наук профессор М.И. Сабсай
ISBN
© Дворянский С.А., Иутинский Э.М.
2009 Киров
3
Нашим ученикам – студентам и выпускникам Кировской государственной медицинской академии мы посвящаем эту книгу Авторы
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АОЗС – антиоксидантные защитные системы АПМЦ – антепонирующий менструальный цикл (21-24 дня) ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава – Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кировская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ЗВУР – задержка внутриутробного развития плода (новорожденного)
ИР – индекс резистентности ИСС – индексы сосудистого сопротивления
КОКПЦ – Кировский областной клинический перинатальный центр КТГ – кардиотокография МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации
МВП – межворсинчатое пространство НМПК – нарушение маточно – плацентарного кровотока
НПМЦ – нормопонирующий менструальный цикл (25-29 дней) НСТ – нестрессовый тест ПИ – пульсационный индекс
ПОЛ – перекисное окисление липидов ППМЦ – постпонирующий менструальный цикл (30-35 дней) СДО – систоло – диастолическое отношение ФПН – фетоплацентарная недостаточность
ХУГИ – хроническая урогенитальная инфекция ЦНС – центральная нервная система
GCP – Good Clinical Practice
PO2 – парциальное давление кислорода
5
ОГЛАВЛЕНИЕ |
|
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.............................................................................................................................. |
5 |
ОГЛАВЛЕНИЕ.............................................................................................................................................. |
6 |
ВВЕДЕНИЕ................................................................................................................................................... |
8 |
МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ЕЕ ПРОЯВЛЕНИЙ................ |
12 |
Современный взгляд на этиологию и патогенез фетоплацентарной недостаточности и ее |
|
влияние на внутриутробное развитие плода..................................................................................... |
12 |
Отдаленные последствия перенесенной фетоплацентарной недостаточности (по данным |
|
катамнеза)............................................................................................................................................ |
18 |
Загрязнение окружающей среды – значимый фактор риска в развитии акушерской патологии. 20 |
|
Озонотерапия в клинике акушерства................................................................................................. |
23 |
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ............................................................................................. |
31 |
Материалы исследования................................................................................................................... |
31 |
Клиническая характеристика обследуемых групп......................................................................... |
32 |
1.Методы исследования...................................................................................................................... |
35 |
Общие клинические методы исследования.................................................................................. |
35 |
Методы оценки внутриутробного состояния плода и плаценты................................................. |
36 |
Методы оценки сократительной активности матки в родах........................................................ |
37 |
Методы оценки состояния новорожденного и ребенка первого года жизни............................ |
37 |
Статистическая обработка полученных результатов..................................................................... |
38 |
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ................................................................................................................ |
39 |
Особенности течения беременности у женщин с хронической фетоплацентарной |
|
недостаточностью................................................................................................................................ |
39 |
Оценка состояния внутриутробного плода у беременных с хронической фетоплацентарной |
|
недостаточностью................................................................................................................................ |
49 |
Особенности течения родов у женщин с патологией фетоплацентарного комплекса.................. |
63 |
Состояние новорожденных у рожениц с хронической фетоплацентарной недостаточностью.... |
71 |
Состояние детей первого года жизни, рожденных от матерей с хронической фетоплацентарной |
|
недостаточностью................................................................................................................................ |
75 |
Аэротехногенные загрязнители окружающей среды – причина патологии матери и ребенка..... |
82 |
Влияние на течение беременности................................................................................................ |
83 |
Влияние на течение неонатального периода................................................................................ |
85 |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ........................................................................................................................................... |
88 |
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.............................................................................................................................. |
90 |
6
5
7
ВВЕДЕНИЕ
Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) является одной из важнейших проблем современного акушерства и перинатологии [74, 108, 169, 240].
Частота ее колеблется, по данным различных авторов, от 22% до 45% всех беременностей [3, 110, 237], значительно возрастая при сопутствующей экстрагенитальной патологии.
Так, у пациенток с сахарным диабетом ФПН встречается в 24,7% - 65% случаев [53, 77]. При патологии щитовидной железы – в 66% наблюдений [127]. У беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы феномен ФПН был отмечен в 37,2% - 45% [55, 142, 205, 239].
Ключевым звеном в развитии ФПН является нарушение маточноплацентарного и плодово-плацентарного кровообращения [164, 199, 223], в основе которого заложены патологические морфофункциональные изменения сосудистой системы и отдельных ее компонентов [71, 107, 108, 177, 196, 199]. Помимо экстрагенитальной патологии, возможными причинами подобных изменений могут быть воспалительные реакции в плацентарной площадке [141, 185], вызванные инфекционными агентами: микроорганизмами [39, 99, 189, 258] и вирусами [210].
Другой причиной развития ФПН может явиться угроза преждевременных родов, при которой длительно существующий гипертонус матки вызывает нарушение венозного оттока из ретроплацентарного пространства и, как следствие, нарушение трофики и обменных процессов в самой плаценте [108, 120]. При этом возникает дисфункция микроциркуляторного русла, нарушение реологических и детоксикационных свойств крови [37, 58, 73, 108, 164, 223]
Дисфункция плаценты приводит при ФПН к нарушению нормального функционирования системы «мать – плацента – плод» со значительными изменениями в ней основных видов обмена веществ [108, 220, 221, 228, 237, 238]. Это проявляется в снижении защитно-приспособительных возможностей организма плода и развитии его гипоксии. В ответ на гипоксию в организме плода происходит компенсаторное перераспределение кровотока [257], приводящее в свою очередь к повреждениям микроциркуляторного русла различных органов и систем [168, 178, 182, 202, 249, 259].
8
Ворганах наблюдаются дистрофические изменения, отставание в росте
иразвитии [145, 218, 222, 228, 235]. В дальнейшем у таких детей повышается риск развития хронических дегенеративных болезней, таких как ожирение [168], сахарный диабет [162, 178, 242], заболевания сердечно – сосудистой [150, 160, 182, 187, 222, 249], мочеполовой [138, 176, 187], костной [157] систем организма. Нарушается работа зрительного анализатора [203].
Дети, рожденные от матерей с ФПН, имеют высокий риск развития неврологических и психических заболеваний [147, 150], таких например, как церебральный паралич [230], шизофрения [232], повышение частоты суицидальных попыток [214], у них обнаруживаются снижение интеллекта, отставание в психомоторном развитии [263]. Обусловлено это тем, что ФПН вызывает эмбриональную задержку роста и миелинизации нервных окончаний [231], а в тяжелых случаях патологический апоптоз клеток головного мозга плода [190].
Таким образом, не вызывает сомнения, что ФПН в значительной мере способствует повышению перинатальной заболеваемости, смертности и высокой степени инвалидизации детей [108, 116, 145, 147, 152, 188, 244].
Огромная медико – социальная важность проблемы ФПН заключается в том, что вызываемые ею тяжелые последствия для здоровья матери и ребенка не всегда удается предотвратить в должном объеме с помощью традиционного комплекса фармакологической терапии, осуществляемой в амбулаторных и стационарных условиях [108, 188, 246].
Более того, многокомпонентное медикаментозное лечение беременных с ФПН нередко обусловливает ряд вторичных патологических реакций в общей системе «мать – плацента – плод – новорожденный»; в том числе и вследствие порою непомерной «фармакологической нагрузки» на организм матери и ребенка.
Одним из возможных решений этой проблемы является использование озонокислородной смеси, получившей название медицинский озон [30, 154].
Озонотерапия – высоко эффективный и экономически выгодный метод лечения, который имеет широкий спектр воздействия на человеческий организм, опосредуя его через следующие терапевтические эффекты: бактерицидный, фунгицидный, вирусолитический [5, 76, 118, 140, 167, 201, 233, 234], иммуномоделирующий [137, 153, 155, 225], противогипоксический
9
[44, 48, 83, 129], стимулирующий репарацию, обменные процессы и повышение антиоксидантной защиты организма [149, 170].
Данный метод терапии характеризуется хорошей переносимостью и практически отсутствием побочных действий. В акушерстве и гинекологии медицинский озон успешно применяется в комплексной терапии невынашивания беременности [28, 121], железодефицитной анемии [42], раннего [121] и позднего [27, 49, 56, 123] токсикозов, фетоплацентарной недостаточности [27, 42, 43, 89,123].
В отечественной и зарубежной литературе имеется большое количество работ, посвященных эффективности озонотерапии при различного рода патологических состояниях у беременных женщин. Однако, как известно, цель любого лечения, проводимого во время беременности, не только добиться нивелирования патологических симптомов, но и максимально эффективно предотвратить возможные последствия их проявления для плода и новорожденного, обезопасив его, в том числе и от побочных эффектов данного вида терапии [3, 57, 91, 106]. В связи с этим огромный практический интерес представляет изучение последствий проводимой во время беременности озонотерапии для новорожденного и ребенка, особенно первого года жизни, когда происходит формирование основных навыков и умений [61, 134].
Известно, что осложнения родов, такие как аномалии родовой деятельности, острая гипоксия плода и обусловленные ими различного рода манипуляции, способны в значительной степени влиять на здоровье и дальнейшее физическое и психическое развитие новорожденного [1, 88, 107, 111, 128].
Назначение медицинского озона во время беременности способно снизить количество подобного рода осложнений, однако до сегодняшнего дня данный эффект рассматривается лишь как сопутствующий основной цели проводимой терапии. Вместе с тем назначение озонотерапии непосредственно перед родами, на наш взгляд, могло бы существенно снизить частоту осложнений родового акта, уменьшив тем самым число интранатальных осложнений. Поэтому с практической точки зрения целесообразным является определение сроков беременности, в которые назначение медицинского озона было бы наиболее эффективно именно как средство профилактики интранатальных осложнений для матери и плода.
10
Ухудшение экологической обстановки за несколько последних десятилетий [80] привело к значительному росту числа заболеваний, в том числе и во время беременности [3].
Содержащиеся в выбросах промышленных предприятий оксиды серы, азота и углерода, тяжелые металлы, формальдегид и другие соединения, накапливаясь в организме беременной, снижают общую резистентность организма, вызывая тем самым различные заболевания, реализующиеся, в том числе, посредством тератогенных и эмбрио – токсичных механизмов [227].
Под воздействием большого количества аэротехногенных загрязнителей в плаценте происходят дистрофические изменения, проявляющиеся развитием гестоза и ФПН [194, 247], а в дальнейшем патологическим течением родов [245].
Действие аэротехногенных веществ на плод проявляется либо его гибелью на ранних сроках беременности, либо аномалиями и нарушением темпов развития [229, 243].
У новорожденных из неблагоприятных экологических зон частота осложнений раннего неонатального периода в несколько раз выше, чем у их сверстников из более «чистых» районов [200].
Состав и количество вредных промышленных выбросов во многом определяют частоту и структуру заболеваемости, проживающих в этих областях детей [159, 173,192, 217].
Согласно концепции промышленной специализации, разработанной в середине XX века в Советском Союзе, промышленные предприятия располагаются, в том числе, в соответствии с обеспеченностью природными ресурсами прилегающих территорий. Поэтому качественный и количественный состав их на территории субъектов Российской Федерации широко варьирует. Это означает, что экологическая обстановка в различных районах нашей страны не однородна.
В связи с этим необходимо как можно более подробно изучать состав и структуру промышленных выбросов, в том числе и аэротехногенных загрязнителей окружающей среды на конкретной территории, с оценкой их влияния на организм человека в различные возрастные периоды.
11