Кожным лоскутом

(ОКОНЧАНИЕ)

Z-образная кожная пластика

6 Если после удаления патологического оча­га остается слишком большой дефект, то его первичное закрытие может оказаться невозможным. В этом случае выполняют плас­тику Z-образным кожным лоскутом.

7 Размеры дефекта измеряют линейкой. Ме­диальный его край обычно распространя­ется от области клитора до задней спайки, и его длине должна быть равна длина края пред­полагаемого лоскута по линии, обозначенной А— Д. Важно, чтобы основание лоскута, от точки В до наружного края дефекта, было шире, чем дли­на лоскута. Кровоснабжение лоскута будет про­исходить через его основание, и, если длина лос­кута превысит длину основания, его питание бу­дет недостаточным и возможен некроз верхушки лоскута. Скальпелем выполняют разрез по краям лоскута через всю толщину кожи до подкожно-жирового слоя. Следует обеспечивать тщательный гемостаз.

8 Участок лоскута, обозначенный «а», дол­жен быть фиксирован к вентральному краю дефекта тонким узловым синтети­ческим рассасывающимся швом. Этот шов надо накладывать так, чтобы он захватывал всю толщину кожи на краю дефекта и проходил че­рез лоскут под эпителием. Затем иглу повтор­но вкалывают в подэпителиальный слой лос­кута рядом с предыдущим выколом и прово­дят через всю толщу края дефекта — от под­кожного слоя с выколом на кожу рядом с пер­вым швом. Этот способ подшивания лоскута улучшает его приживление за счет меньшего нарушения кровоснабжения. Второй шов,

фиксирующий участок лоскута с вершиной в точке D, накладывают в области задней спай­ки таким же образом. После этого участок лос­кута, обозначенный С, аналогичным швом соединяют с углом ABC, образованным всем Z-образным лоскутом. Завершив наложение швов на все края лоскута, хирург может вы­полнить, если требуется, дополнительную кор­рекцию. Если возникает нежелательное натя­жение тканей в какой-либо точке, его можно устранить с помощью более широкой моби­лизации прилегающих участков кожи.

9 Для соединения кожного лоскута с со­седними участками кожи и стенкой вла­галища можно использовать различные способы наложения швов. Современные кож­ные скобки из нержавеющей стали отличаются своей инертностью и незначительным раздра­жающим действием на ткани. Их можно дол­го не снимать, что обеспечивает полное зак­рытие и заживление раны. Синтетические рас­сасывающиеся шовные материалы могут пол­ностью рассасываться и в целом дают лучший косметический эффект. Можно применять швы из тонкого нейлона, но их необходимо удалять после полного заживления краев раны. Пациентки, подвергшиеся большой Z-образ-ной пластике промежности, должны соблю­дать постельный режим в течение минимум 6—7 дней.

Профилактику тромбоэмболии проводят, накладывая на конечности эластичные давя­щие повязки. Первую дефекацию отсрочивают на 6—8 дней до заживления краев раны. Для этого назначают низкошлаковую диету и ломотил в таблетках (по 1 таблетке 4 раза в сутки).

22

23

ИНЪЕКЦИИ ЭТИЛОВОГО СПИРТА В ОБЛАСТЬ ВУЛЬВЫ

Пациенткам с хроническим выраженным зудом вульвы, не поддающимся стероидной мазевой терапии, для разрыва порочного круга (зуд, рас­чесы, экскориации, микротравмы и раздраже­ние нервов кожи) часто требуется денервация вульвы. Введение спирта в область вульвы обес­печивает временную денервацию. Хирургичес­кая денервация должна применяться в случаях, когда медикаментозная терапия и инъекции спирта оказываются неэффективными.

Для проведения спиртовой денервации сле­дует знать иннервацию вульвы.

Чтобы избежать развития микроизъязвлений и инфицирования, следует вводить спирт строго в подкожное пространство, а не внутрикожно.

Цель операции заключается во временной денервации вульвы путем введения спирта по

МЕТОДИКА:

1 Изображена иннервация вульвы. Для воз­действия на каждую кожную веточку ука- занных нервов вещество надо вводить по схеме, обеспечивающей надежный контроль.

2 Эту манипуляцию выполняют под общей анестезией. Пациентку укладывают на спи­ну в положение для камнесечения, опе­рационное поле обрабатывают и накрывают операционным бельем. С помощью шелковой нити 2/0, смоченной в растворе бриллиантовой зелени, на область вульвы наносят рисунок в виде сетки. Линии наносят на расстоянии 1 см друг от друга.

схеме, которая позволяет воздействовать на все кожные ветви п.п. ilioinquinalis, genitofemoralis, posterior femoralis et pudendalis. Длительность денервации составляет обычно 4—6 месяцев.

Физиологические последствия. Денервация промежности устраняет ощущения зуда и, сле­довательно, причину для расчесов. Расчесыва­ние приводит к микротравмам, которые инфи­цируются и вызывают еще больший зуд, обра­зуя порочный круг. Ликвидация зуда устраняет расчесывание, что обеспечивает полное зажив­ление промежности в течение 4—6 месяцев, пока длится денервация.

Предупреждение. Спирт следует вводить только подкожно; при внутрикожном его введении происходит некроз и отслойка эпи­дермиса.

ЗДля точного введения по схеме 0,1 мл 95% спирта в каждую точку пересечения линий сетки требуется туберкулиновый шприц и несколько игл 25-го калибра. Важно использовать несколько игл, чтобы одна игла всегда оставалась в точке последнего введе­ния как ориентир. Без этого приема есть воз­можность ошибиться и пропустить одну или более точек и не денервировать некоторые зоны вульвы.

Зуд исчезает мгновенно. Случаи последую­щего воспаления подкожной жировой клетчат­ки редки; при возникновении воспаление лечат с помощью антибиотиков.

24

25

ИНЪЕКЦИИ ГЛЮКОКОРТИКОИДОВ В ОБЛАСТЬ ВУЛЬВЫ

Пациенткам, страдающим хроническим зудом вульвы, введение препаратов кортизона может принести облегчение вследствие разрыва пороч­ного круга — зуд, расчесы, экскориации, раз­дражение кожных нервов. Зуд вульвы часто со­четается с паракератозом, который не позво­ляет стероидному крему достигать кожи и нуж­ной субдермальной зоны. Область инъекций должна захватывать всю вульву. Особое внима-

МЕТОДИКА:

После того, как пациентка уложена в положе­ние для камнесечения, обеспечено общее или местное обезболивание, хирург отмечает вос­паленные участки вульвы

1 Изображена иннервация вульвы, включая пахово-подвздошные нервы, генитальную ветвь бедренно-генитального нерва, про-межностную ветвь заднебедренного кожного нерва и промежностные ветви срамного нерва.

ние следует уделить тем зонам, которые укажет сама пациентка как наиболее ее беспокоящие.

Физиологические последствия. Зуд вульвы прекращается. Кортизон уменьшает воспаление и улучшает кровоснабжение, тем самым улуч­шая питание кожи вульвы.

Предупреждение. Следует обеспечить введе­ние препарата во всю область вульвы и не до­пустить его попадания в кровеносные сосуды.

2 40 мг стероидного препарата в виде ра­створа в смеси с 1 мл ксилокаина с помо­щью шприца объемом 20 мл вводят под плоский эпителий в радиальных направлениях. Необходимо охватить всю заинтересованную область.

Инъекции можно повторять 1—2 раза в не­делю в течение 4 недель.

26

27

ПРОСТАЯ ВУЛЬВЭКТОМИЯ

Данная операция показана в случаях, когда имеющиеся поражения вульвы невозможно ус­транить консервативным лечением или путем локального иссечения. Сюда относятся распро­страненные формы карциномы вульвы (in situ или микроинвазивной), болезнь Педжета и рас­пространенная лейкоплакия.

Простая вульвэктомия, в отличие от ради­кальной, не требует удаления всех тканей до самой фасции промежности. До начала лече-

МЕТОДИКА:

1 Пациентку помещают в положение для камнесечения, причем ее ягодицы долж- ны не менее чем на 10 см выступать за край стола.

2 Наружные границы очага отмечают ра­створом бриллиантовой зелени. Разрез эл­липсовидной формы выполняют вглубь, по направлению к подкожной жировой клет­чатке. Разрез начинают от передней спайки больших половых губ, продолжают книзу по бо­ковым складкам больших половых губ до зад­ней спайки. Производя разрез, кровотечение из мелких кровеносных сосудов останавливают су­хими тампонами.

ЗПри приближении к позициям, соответ­ствующим 3 и 9 часам, находят срамные сосуды — артерию и вену. Перед пересе­чением их следует пережать, чтобы избежать кровотечения. Для лучшего обзора удаляемый массив тканей надо держать в натянутом со­стоянии с помощью накладываемых по краям зажимов.

4 После тщательной перевязки срамных со­судов разрез продолжают до полного завер­шения намеченного контура (как показа­но на рисунке 2).

ния необходимо всестороннее обсудить по­следствия операции с пациенткой, что позво­лит ей в дальнейшем легче переносить физи­ологические проблемы, касающиеся ее сек­суальной жизни.

Физиологические последствия. Удаляются кожа и подкожная основа вульвы.

Предупреждение. Особое внимание необхо­димо уделять предупреждению кровотечения из уретральных и боковых срамных сосудов.

5 Область входа во влагалище и уретра ста­новятся доступными обзору при разведе­нии в стороны малых половых губ. Линию разреза намечают раствором бриллиантовой зе­лени. Разрез начинают выше наружного отвер­стия уретры и продолжают книзу по сторонам входа во влагалище, на достаточном расстоя­нии от границ патологического очага.

6Пальпаторно контролируя разрез выше отверстия уретры, хирург маленьким ге-мостатическим зажимом, проведенным за подвешивающей связкой клитора, делает отвер­стие выше уретры. Этот способ надежно пре­дотвращает повреждение наружного отверстия уретры. Таким же образом делают отверстия и с боков, начиная со стороны латерального раз­реза в направлении к медиальному.

Этот же способ можно использовать и сни­зу, чтобы предотвратить ранение прямой киш­ки. Хирург должен ввести один палец в прямую кишку, одновременно поднимая удаляемый блок тканей вверх и перфорируя подкожные ткани между нижним краем разреза кожи и раз­резом входа во влагалище. После того, как сде­лано достаточное количество отверстий, пере­мычки между отверстиями рассекают изогну­тыми ножницами Мейо.

28

29

ПРОСТАЯ ВУЛЬВЭКТОМИЯ

(ОКОНЧАНИЕ)

7 Препарат почти полностью отсечен и удерживается только на жировой клетчат­ке в области лобка и на сосудистом спле­тении, окружающем подвешивающие связки клитора. Эту область следует предварительно пережать и перевязать и лишь затем пересечь.

8 Начато первичное закрытие раны. Сна­чала следует отсепарировать слизистую задней стенки влагалища, чтобы ее мож­но было низвести до задней спайки для предот­вращения стеноза входа во влагалище. После достижения гемостаза продолжают ушивание раны вверху, в области лобка, где накладывают узловые швы на подкожную клетчатку синтети­ческим рассасывающимся материалом 2/0.

9 Мышцы, поднимающие задний проход, со­единяют по средней линии 3—4 швами из синтетическим рассасывающимся матери­алом 2/0; слизистая задней стенки влагалища мобилизована ранее. Заметьте, что на подкож­ные ткани в области лобка швы наложены до самого наружного отверстия уретры.

10 Показаны соединенные леваторные мышцы, срамные сосуды и мобили- зованная задняя стенка влагалища.

11 Начато ушивание подкожной клетчат­ки в области промежности узловыми синтетическими рассасывающимися швами 2/0. Затем ушивают подкожную клетчат­ку сверху.

12 В уретру вводят катетер, и слизистую вокруг уретры фиксируют к коже уз- ловыми синтетическими рассасываю­щимися швами 3/0. Таким же образом поступа­ют и со слизистой влагалища.

13 Кожу в области лобка и промежнос- ти ушивают узловыми субэпидермаль- ными рассасывающимися синтети­ческими швами 3/0. Участки нефиксированной слизистой влагалища подшивают по описанно­му выше методу.

14 Окончательное закрытие раны после простой вульвэктомии выполняют синтетическим рассасывающимся ма­териалом. Очень важно избегать натяжения по линии швов. Хирург должен мобилизовать тка­ни промежности до такой степени, чтобы края раны соединялись без натяжения. Катетер Foley оставляют в уретре на 24 часа, а затем удаляют. Сразу же после операции пациентку можно отпу стить домой под амбулаторное наблюдение. На третий день послеоперационного периода на­значают слабительные и размягчающие стул средства.

30

31

ИССЕЧЕНИЕ УЧАСТКОВ ВУЛЬВЫ ЭЛЕКТРОПЕТЛЕЙ

Этот метод используют для удаления неболь­ших патологических очагов в области вульвы, например остроконечных кондилом, карцино­мы in situ, причем его возможности постоянно технически совершенствуются. В настоящее время используются различные методы — от ос­трого ножевого до лазерного и весьма распрос­траненного электрохирургического иссечения. Достоинства электрохирургического способа заключаются в дешевизне и возможности ис­пользования как в стационарных, так и в амбу­латорных условиях. Применяется местная ане­стезия, которую можно выполнить за 5-6 мин до начала операции. Важно удалять образую­щийся дым. Во-первых, как было доказано, ви­рус папилломы человека (ВПЧ) может выжи­вать в ходе электро- и даже лазерохирургичес-ких операций и переноситься с дымом. Во-вто­рых, запах дыма может встревожить пациентку и нарушить контакт с нею.

С появлением метода лазерного выпарива­ния раневые поверхности после удаления па­тологических очагов часто стали оставлять от­крытыми для последующего заживления вто-

МЕТОДИКА:

1 Изображена вульва с отведенной в сторо­ну малой половой губой и участком пато­логически измененной ткани с левой сто­роны преддверия влагалища.

2 Электрохирургический инструмент на­строен на 60 ватт для резания и на 20 ватт для коагуляции и используется для удале­ния очага.

ЗОчаг удален на всю толщину кожи вглубь до подкожной жировой клетчатки.

ричным натяжением в течение 4—6 недель. Тем не менее авторы всегда сразу закрывают дефек­ты, образующиеся после лазеро- и электрохи­рургических вмешательств.

Физиологические последствия. Удаление кар­циномы in situ устраняет очаг распада и экс­кориаций, являющийся источником постоян­ных выделений. Кондиломы, если их не лечить, могут травмироваться, инфицироваться и так­же становиться причиной нежелательных вы­делений.

Предупреждение. Следует правильно отрегу­лировать электрохирургический инструмент в зависимости от того, что предстоит выпол­нить — разрезание или коагуляцию. Большую энергию надо использовать для резания, мень­шую — для коагуляции (чтобы уменьшить по­вреждающее термическое воздействие на тка­ни). При использовании большинства стандар­тных электрохирургических аппаратов мы при­меняем энергию 60 ватт для резания и 10—20 ватт для коагуляции. Маленькие кровоточащие участки легко коагулируются прикосновением круглого каутера.

4 Показан полностью удаленный очаг и до­полнительное иссечение подозрительных участков.

5 На подкожную жировую клетчатку быст­ро накладывают тонкий синтетический рассасывающийся шов.

6 Наложен субэпителиальный шов на кожу.

32

33

ИССЕЧЕНИЕ ВОСПАЛЕННЫХ ЖЕЛЕЗ ПРЕДДВЕРИЯ