Стадии геморрагического шока

Мониторинг шока (в порядке убывания информативности показателей):

1. Лактат венозной крови (кроме того, признаками тяжелого геморрагического шока являются: рН менее 7,38; концентрация бикарбоната менее 24 ммоль/л; Рсо₂ более 50 мм.рт.ст; дефицит оснований (-ВЕ более 2,3 ммоль/л));

2. SvО2 (насыщение смешанной венозной крови кислородом);

3. рНі (рН интестинальный – ухудшение кровотока в слизистой кишечника и желудка);

4. ЦВД (уровень менее 50 мм.вод.ст свидетельствует о выраженной гиповолемии, более 140 мм.вод.ст – признак развивающейся сердечной декомпенсации);

5. АД, ЧСС, индекс Альговера;

6. Диурез (диурез менее 30 мл/час признак резко снижения кровотока в почках; менее 15 мл/час свидетельствует о приближении необратимого шока).

Стадии постреанимационного периода после геморрагического шока

1 – я стадия – период нестабильности функций организма (продолжается 6 – 10 часов после начала кровотечения и проведения терапии); основные задачи этого периода – поддержание системной гемодинамики, коррекция кислотно – основного состояния и онкотического давления крови; ликвидация гипогликемии, коррекция коагуляционных нарушений;

2 – я стадия – период относительной стабилизации (наступает через 10 – 12 часов от начала лечения); основные задачи – коррекция гипопротеинемии, электролитных нарушений,глобулярного объема, нормализация микроциркуляции, профилактика гнойно – септических осложнений антибактериальными препаратами широкого спектра действия; эфферентные методы терапии;

3 – я стадия – стадия осложнений (возникает с конца первых – начала вторых суток в случае неэффективности проводимой терапии) – характеризуется развитием синдрома полиорганной недостаточности (респираторный дистресс – синдром взрослых, острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность); терапия проводится по правилам лечения полиорганной недостаточности – с использованием экстракорпоральной детоксикации; гепатопротекторов, иммуномодуляторов.

4 – я стадия – стадия восстановления (однако при развитии синдрома полиорганной недостаточности летальность достигает 80%).

Лечение геморрагического шока.

Поскольку геморрагический шок - патология, при которой кровопотеря была лишь пусковым механизмом, то и интенсивная терапия должна быть направлена на указанные механизмы тонатогенеза.

Основные принципы лечения геморрагического шока.

1. Остановка кровотечения.

2. Определение степени компенсации кровопотери.

3. Восстановление ОЦК.

4. Адекватная анестезия.

5. Нормализация тонуса сосудистого русла.

6. Коррекция реологии крови, ее биохимического, электролитного состояния, КЩР, коллоидно - осматических свойств.

7. Нормализация функции свертывающей, антисвертывающей и фибринолитической систем.

8. Регуляция сократительной способности миокарда, функции дыхательной системы, почек, печени.

9. Иммунокоррекция и профилактика инфекционных осложнений.

Этапы лечения острой кровопотери

1. Период шока и нестабильного АД

2. Период стабилизации АД (операция по жизненным показаниям)

3. Период восстановления перфузии тканей (первые сутки лечения)

4. Период коррекции нарушений перефирического кровообращения, профилактика и лечение осложнений

Первоочередные мероприятия при геморрагическом шоке:

1. Оценить жизненно важные функции (пульс, АД, ЧДД, психический статус).

2. Сообщают ответственному дежурному акушер - гинекологу или заместителю главного врача по лечебной работе о возникновении кровотечения и развитие геморрагического шока, мобилизуют персонал.

3. Поднимают ноги больной или ножной конец кровати (положение Тренделенбурга) для повышения венозного возврата к сердцу.

4. Поворачивают беременную на левый бок для предупреждения развития аорто-кавального синдрома, уменьшения риска аспирации при рвоте и обеспечения свободной проходимости дыхательных путей.

5. Катетеризация одной-двух периферических вен катетерами большого диаметра (№№14-16). При шоке 3-4 степени необходима катетеризация 3-х вен, при этом одна из них должна быть центральной.

6. Набирают 10 мл крови для определения групповой и резус принадлежности, совместимости, содержания Hb, Ht, выполняют тест Ли-Уайта до начала инфузии растворов.

7. Проводят ингаляцию 100% кислорода со скоростью 6-8л/мин через носо-лицевую маску или носовую канюлю.

I этап – экстренное восстановление системы транспорта О₂.

1. Срочная остановка кровотечения (зависит от патологии, приведшей к возникновению геморрагического шока). Необходимо помнить, что до момента остановки кровотечения инфузионная терапия не даст эффекта. Затягивание времени начала оперативного лечения чревато очень серьезными последствиями. Особенно данная ситуация касается гипотонических маточных кровотечений, когда «ложные» успехи консервативной терапии приводят к несвоевременному проведению оперативного вмешательства. Необходимо помнить, что кровопотеря равная или превышающая 1,5% от массы тела (например, для пациентки массой 75 кг – 1100 мл) является показанием к проведению лапаротомии, экстирпации матки с придатками (с обязательным дренированием брюшной полости!!!). При условии продолжающегося кровотечения – перевязка внутренней подвздошной артерии. Альтернативным методом может быть выполнение эмболизации эндоваскулярным доступом. Однако, как правило, при возникновении ургентной ситуации, требующей быстроты и слаженности действия бригады врачей, это невыполнимо. При продолжающемся кровотечении – тугая тампонада брюшной полости без ушивания передней брюшной стенки. Необходимо помнить, что при наличии геморрагического шока, операция экстирпации матки может состоять из нескольких этапов (по усмотрению анестезиологической бригады):

• лапаротомия, временный гемостаз путем наложения зажимов на восходящие ветви маточных артерий, собственные связки яичников, круглые маточные связки;

• операционная пауза 10 – 15 минут, направленная на проведение реанимационных мероприятий, восстановление гемодинамики;

• продолжение операции, проведение экстирпации матки.

2. Адекватная анестезия (боль и страх приводят к быстрому истощению запасов симпатических медиаторов и переходу шока в декомпенсированную стадию).

3. Восстановление ОЦК (необходимо помнить: при восполнении острой кровопотери первостепенная задача- нормализация объема, а затем уже качества крови).

Основные направления инфузионной терапии:

• восстановление ОЦК и коррекция гиповолемии;

• увеличение кислородной емкости крови;

• нормализация реологических свойств крови и восстановление микроциркуляции;

• биохимическая и коллоидно – осматическая коррекция крови;

• ликвидация нарушений процессов гемостаза.

Приступая к проведению инфузионно- трансфузионной терапии необходимо ответить на вопросы: Что? Сколько? В каком соотношении? В какой последовательности? С какой скоростью? вводить.

Что?

Компоненты инфузионно- трансфузионной терапии при геморрагическом шоке.

Компаненты крови
Эритроцитарная масса Взвесь эритроцитов в ресуспендирующем растворе Концентрированая взвесь отмытых эритроцитов. Тромбоцитарная масса Свежезамороженная плазма.
Препараты крови.
А. Комплексного действия: альбумин протеин В. Коррегирующие свертывающую систему: криопреципитат протромбиновый комплекс
Кровозаменители
Группы	Белковые	Углеводно-коллоидные	Электролиты	Смешанные
1.Гемодина-мические	Желатиналь (Россия) Геможель (Германия) Желофузин (Швейцария) Плазможель (Франция) Гелофузин	1. Препараты на основе декстрана: Среднемолекулярные - полиглюкин (Россия) - макродекс (США) Низкомолекулярные - реополиглюкин (Россия) - реомакродекс (США) 2. Гидроэтилкрахмал: - рефортан (Германия) - стабизол (Германия) 3. Полиэтиленгликоль: -полиоксидин (Россия)		Полифер Реоглюман
2.Регулято-ры водно-электролит-ного балан-са		1. Сорбитол 2. Маннитол 3. Препараты на основе сорбитола: - реосорбилакт - сорбилакт	Изотоничес-кий раствор NaCl Гипертоничес-кий раствор NaCl	Поляризую-щий раствор
3. Перенос-щики кис-лорода				1. Растворы гемоглобина (Россия, США) 2. Эмульсии фторуглево-дов- перфто-ран(Россия)

По эффекту растворы классифицируются на ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ (волемический коэффициент 70-100%) и ПЛАЗМОРАСШИРИТЕЛИ (волемический коэффициент > 100%).

Каждая группа препаратов имеет свои преимущества и недостатки: