4.2. Инструментальные методы.

К инструментальным методам исследования относят: зондирование матки, пробу с пулевыми щипцами, взятие цуга эпителия, раздельное диагностическое выскабливание, пункцию брюшной полости через задний свод влагалища и пробное чревосечение.

Полость матки зондируют гибким металлическим маточным зондом длиной 20-30см, на одном конце которого име­ется пуговчатое утолщение, а другой конец сделан в виде плоской рукоятки. На зонде имеются сантиметровые деления, что позволяет пользоваться зондом и как измерительным инструментом.

Зондирование матки производят в условиях строгой асептики и антисептики. Для зондирования необходимы ложкообразные зерка­ла, подъемник, пулевые щипцы, корнцанг и маточный зонд. После обнажения шейки матки при помощи зеркал ее фиксируют пулевы­ми щипцами, а затем осторожно вводят в цервикальный канал и по­лость матки зонд. При этом важно отметить, что при антефлексии матки пуговку зонда направляют кпереди, при ретрофлексии - кза­ди. Вводя зонд в полость матки до дна, определяют длину матки, форму полости, наличие в ней деформаций (опухоли), шероховато­стей (полипов) перегородки.

При зондировании возможны следующие осложнения: перфо­рация, кровотечение, инфицирование.

Зондирование с диагностической целью противопоказано при:

• острых и хронических воспалительных заболеваниях матки и придатков;

• наличии установленной или предполагаемой беременности;

• распадающейся опухоли шейки матки.

Зондирование матки применяется также перед производством выскабливаний слизистой тела матки, ампутации шейки матки и др.

Проба с пулевыми щипцами. К этому методу прибегают в тех слу­чаях, когда в брюшной полости обнаруживают подвижную опухоль и необходимо уточнить связь опухоли с половыми органами. Для этого необходимы: ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы. В асептических условиях обнажают шейку матки и на переднюю губу накладывают пулевые щипцы. После этого удаляют зеркала и во влагалище вводят указательный и средний пальцы (или один палец в прямую кишку), а левой ру­кой через переднюю брюшную стенку отодвигают кверху нижний полюс опухоли. Одновременно помощник потягивает за пулевые щипцы, смещая матку книзу. При этом ножка опухо­ли, исходящей из половых органов, становится более доступной для пальпации.

Биопсия шейки матки заключается в иссечении скальпелем клиновидного участка, включающего как всю измененную, так и неизмененную ткань при патологических процессах шейки матки, влагалища, вульвы и наружных половых органов. Для производства биопсии необходимы следующие инструменты: ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы, скальпель, нож­ницы, иглодержатель, шовный материал. В асептических условиях шейка матки обнажается при помощи зеркал, на обе стороны учас­тка, подлежащего удалению, накладывают пулевые щипцы. Скаль­пелем клиновидно иссекают кусочек ткани с последующим наложе­нием рассасывающегося шва (швов) на рану. Полученный материал помещают в контейнер с 10 % раствором формалина и направляют в лабораторию. Ткань для исследования можно также получить при конусовидной диатермоэксцизии, эксцизии с помощью СО₂-лазера и радионожа («Surgitron»).

Взятие цуга эндометрия. Материал для исследовании получают путем отсасывания содержимого полости матки, а при его отсутствии – путем смыва (в полость матки вводится 2-3 мл физиологического раствора с последующим его отсасыванием и центрифугированием).

Раздельное диагностическое выскабливание. Диагностическое выскабливание слизистой тела матки и слизистой цервикального канала широко применяется в гинекологической практике для выявления состояния эндометрия и слизистой цервикального канала и является одним из видов биопсии. Его производят при маточном кровотечении, вызывающем подозрение на злокачественную опухоль, (рак, хориокарцинома), при подозрении на остатки плодного яйца, полипоз эндометрия, а также для определения причины на­рушения менструального цикла (циклическое и ациклическое кровотечение неясной этиологий). При сохраненном ритме менструального цикла выскабливание производят за 2-3 дня до очередной менструации, при ациклических кровотечениях (во время кровотечения). Для выскабливания используют ложкообразные влагалищные зеркала, маточный зонд, набор расширителей Гегара, набор кюреток. В асептических условиях во влагалище вводят ложкообразные зеркала и шейку матки фиксиру­ют пулевыми щипцами. При раздельном выскабливании сначала маленькой кюреткой без расширения выскабливают слизистую оболочку цервикального канала, полученный соскоб помещают в контейнер с 10 % раствором формалина. Затем для уточнения положе­ния матки и длины ее полости производят зондирование. Канал шейки матки расширяют расширителями Гегара, после чего второй, большой кюреткой производят последовательное выскабливание слизистой тела матки от дна до канала шейки матки. Особенно тща­тельно выскабливают маточные углы. Выскабливание производят до базального слоя, полученный соскоб также помещают в контей­нер с 10 % раствором формалина и вместе с первым соскобом на­правляют в лабораторию.

Раздельное диагностическое выскабливание противопоказано при острых и подострых воспалительных процессах, гонорейном эндоцервиците.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища — широко распространенный и эффективный диагностический метод исследования с целью выяснения характера жидкости (гной, кровь, экссудат), содержащейся в прямокишечно-маточном углублении.

Показаниями для пункции служат:

• подозрение на прервавшуюся внематочную беременность;

• апоплексия яичника;

• абсцесс придатков матки (пиоовар, пиосальпинкс), если нижний полюс его близко прилежит к задней части свода влагалища;

• воспалительные заболевания, сопровождающиеся образованием экссудата в прямокишечно-маточном углублении, с це­лью выявления характера экссудата и лабораторного, цито­логического и бактериального исследований.

При подозрении на злокачественную опухоль придатков матки пункция противопоказана, так как она может привести к метастазированию опухолевых клеток.

Пункцию брюшной полости через задний свод можно выпол­нить двумя способами: с помощью зеркал и по пальцам. Чаще при­меняют первый способ, для чего используют ложкообразные зерка­ла, пулевые щипцы, корнцанги, шприц емкостью 10 мл, пункционную иглу длиной 10—12 см с широким просветом. После обработки наружных половых органов и влагалища 40 % спиртом и 2 % раство­ром йода шейку матки обнажают при помощи зеркал, фиксируют за заднюю губу пулевыми щипцами и оттягивают кпереди и кверху. В центре заднего свода, по средней линии (между крестцово-маточными связками) вводят толстую иглу, надетую на шприц на глу­бину 1—2 см или глубже при наличии инфильтратов. Жидкость от­сасывают поршнем, одновременно медленно извлекая иглу.

Пробное чревосечение. Чревосечение с диагностической целью в настоящее время производят редко, в случаях, когда невозможно определить характер заболевания другими методами исследования.