- •Артериальные гипертензии у беременных
- •Классификация уровня АД (мм рт.ст.)
- •Увеличение риска инсульта с ростом артериального давления
- •Прогностические факторы артериальной гипертензии
- •Стратификация риска у больных АГ
- •Группы больных высокого и очень высокого риска
- ••Прогностически неблагоприятным проявлением АГ считают гипертонический криз – внезапное повышение АД до индивидуально
- •Цели терапии больных с АГ
- •Почему надо снижать артериальное давление
- •Целевые уровни АД
- •Частота осложнений при леченной и не леченной АГ
- •Артериальная гипертония у беременных
- •Изучение влияния АГ на течение беременности и эффективность гипотензивной терапии изучалась в небольших
- •Существенно отличаются выводы доказательной медицины,
- •С позиций доказательной медицины не доказана
- •АГ и беременность
- •Гемодинамические изменения при беременности
- •Классификация АГ беременных
- •1.АГ, имевшаяся до беременности
- •2. Гестационная АГ
- •3.АГ, имевшаяся до беременности, в сочетании
- •4. Неклассифицируемая – диагностированная после 20 недель беременности, если предыдущие значения АД не
- •Можно ли прогнозировать осложнения беременности и неблагополучные перинатальные исходы
- •Осложнения беременности при АГ
- •Группы риска для беременных с АГ
- •Факторы, ухудшающие прогноз
- •Когда начинать лечение?
- •Европейские рекомендации по лечению беременных с артериальной гипертензией:
- •Аргументы ЗА раннее начало гипотензивной терапии
- •Аргументы ПРОТИВ раннего начала гипотензивной терапии
- •Принципы лечения АГ у беременных
- •Препараты первого ряда
- ••Метилдопу (допегит) назначают с 250 мг 2 раза в день с постепенным увеличением
- •Блокаторы кальцевых каналов особенно эффективны при гипокинетическом типе гемодинамики.
- •Кардиоселективные 1 – аденоблокаторы назначают при
- ••При неэффективности монотерапии и у беременных с эссенциальными гипертензиями, существовавшими до беременности, и
- •Показания к прерыванию беременности
- •Принципы ведения родов
- •Показания к оперативному родоразрешению (формулируются индивидуально)
- •Задачи врача-терапевта
- •Задачи врача-акушера - гинеколога
- •Включение актовегина в комплексное лечение больных позволяет:
- •Благодарю за внимание
3.АГ, имевшаяся до беременности, в сочетании
сгестационной гипертонией и протеинурией
Наблюдается у 20 – 25% (ЕОГ/ЕОК, 2007 г.) - 31 % (М.М. Шехтман, 1999) беременных женщин с АГ
Характерно АГ до и в ранние сроки беременности, повышение АД после 20 – 22 недель, протеинурия более 3 г/сут. (сочетанный поздний гестоз на фоне АГ (Россия); существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период (МКБ 10), преэклампсия на фоне АГ (Американское общество акушеров-гинекологов);
4. Неклассифицируемая – диагностированная после 20 недель беременности, если предыдущие значения АД не известны
Можно ли прогнозировать осложнения беременности и неблагополучные перинатальные исходы
у больных с артериальной гипертензией?
Осложнения беременности при АГ
1 стадия АГ
•Нефропатии – у 20 %
•Преждевременные роды – У 12 %
2 стадия АГ
•Перинатальная смертность – 200 %О
•Нефропатии – у 20 – 50 %
•Хроническая плацентарная недостаточность, СЗРП – у 20 – 50 %
•Преждевременные роды – у 20 %
•Гипертонические кризы
2 стадия АГ со стойким повышением АД выше 160/100 мм рт. ст. и 3 стадия АГ
• Группа высочайшего риска по материнской смертности
М.М. Шехтман, 1999
Группы риска для беременных с АГ
Низкий риск:
•Беременные с АД 140 - 160 / 90 мм рт. ст. при отсутствии изменений в органах – мишенях (сердца, головного мозга, почек, магистральных сосудов и глазного дна)
Высокий риск:
•Беременные с АГ и признаками поражения органов-мишеней и/или с тяжелыми сопутствующими заболеваниями почек , коллагенозами, сахарным диабетом, ОАА (перинатальные потери при предыдущих беременностях, осложненное течение АГ и беременности)
М.М.Шехтман, 1999
Факторы, ухудшающие прогноз
•Ведение больных с тяжелой хронической гипертензией без адекватной гипотензивной терапии в первом триместре беременности приводит к потерям плода в 50 % случаев и значительной материнской летальности (Mulrow C.D., 2000);
•Тромбофилии?
•Системная недостаточность соединительной ткани и сосудистые аномалии?
Когда начинать лечение?
• |
Эксперты Working Group on High Blood Pressure in pregnancy, |
|
2000, критериями для начала гипотензивной терапии считают |
|
систолическое АД от 150 – 160 мм рт. ст., диастолическое АД |
|
от 100 - 110 мм рт. ст. или поражение органов - мишеней |
|
(формирование левожелудочковой гипертрофии или |
|
почечной недостаточности). |
• |
Создатели протоколов в рамках проекта «Мать и дитя» |
|
считают необходимым начинать регулировать артериальное |
|
давление при повышении более 160/100 мм рт. ст. (уровень |
|
доказательности 3a) |
• |
Duley L. (Cochrane Review, 2000) рекомендует начинать |
|
гипотензивную терапию при АД 170 / 110 мм рт. ст., |
• |
но отмечает при этом, что при АД выше 170/ 110 мм рт. ст. увеличивается риск отслойки |
|
плаценты независимо от генеза артериальной гипертензии, |
•при легкой и умеренной АГ раннее назначение гипотензивных препаратов помогают предотвратить резкий подъем АД
Duley L. (Cochrane Review, 2000)
Европейские рекомендации по лечению беременных с артериальной гипертензией:
• Предшествующая беременности АГ без поражения органов-
мишеней – немедикаментозная терапия при АД 140 – 149/ 90
– 95 мм рт.ст.;
• Гестационная АГ, развившаяся после 28 недель
беременности - медикаментозная терапия при АД 150/ 95 мм рт. ст.
• Предшествующая беременности АГ с поражением органов-
мишеней, предшествующая беременности АГ с наложившейся преэклампсией, гестационная АГ, развившаяся до 28 – ой недели беременности - медикаментозная терапия при АД 140 / 90 мм рт. ст.
Cardiovascular Diseases During Pregnancy on the European Society of Cardiology.
Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy || Eur.Heart. J. 2003; 24: 761 – 781.
Аргументы ЗА раннее начало гипотензивной терапии
•Своевременно начатая гипотензивная терапия в 2 раза снижает риск тяжелой артериальной гипертензии (Dadelszen, 2002);
•АД выше 170/110 мм рт.ст. увеличивает риск отслойки плаценты Duley L. (Cochrane Review, 2000) ;
•Ведение больных с тяжелой хронической гипертензией без адекватной гипотензивной терапии в первом триместре беременности приводит к потерям плода в 50 % случаев и значительной материнской летальности (Mulrow C.D., 2000);
•Гестозы – реальная причина материнской смертности (в России в структуре материнской смертности занимают 3 место);
•У 5 %- 15 % женщин, перенесших тяжелые АГ, преэклампсию и эклампсию, после родов формируются тяжелые формы артериальной гипертензии и (или) патологии почек, которые в течение ближайших 10 лет приводят к инвалидности и смертности.