6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В

ные операции. Лапароскопическая антирефлюксная хирургия (фундопликация) имеет примерно одинаковую по сравнению с открытой хирургией эффективность.

Профилактика

В связи с тем, что ГЭРБ относится к частым заболеваниям, снижающим качество жизни больных, а также приводит к развитию осложнений при тяжелых формах рефлюкс-эзофагита, профилактика заболевания является весьма актуальной.

Целью первичной профилактики ГЭРБ является предупреждение развития заболевания. Она заключается в соблюдении следующих рекомендаций: ведение здорового образа жизни (отказ от курения, употребления алкоголя; рациональное питание (избегать обильного приема пищи, острых и горячих блюд, не есть на ночь), снижение массы тела, по возможности избегать приема лекарственных препаратов, вызывающих рефлюкс и повреждающих слизистую оболочку пищевода.

Цель вторичной профилактики – снижение частоты рецидивов и предотвращение прогрессирования заболевания.

Динамическое наблюдение за больными проводят для мониторинга осложнений, выявления пищевода Барретта и медикаментозного контроля симптомов заболевания (В. Т. Ивашкин, 2006). При установлении диагноза пищевода Барретта больные нуждаются в особом наблюдении. Следует ежегодно проводить эндоскопическое исследование с биопсией на фоне постоянной поддерживающей терапии полной дозой ингибиторов протонной помпы. При выявлении дисплазии низкой степени повторная ФЭГДС с биопсией должна проводиться через 5–6 месяцев.

Все больные с рефлюкс-эзофагитом подлежат диспансерному наблюдению с эндоскопическим контролем не реже одного раза в 2–3 года. Им необходимо проводить поддерживающую терапию, поскольку без нее заболевание рецидивирует в большинстве случаев в течение ближайшего полугода.

Проведение поддерживающей терапии является обязательным при тяжелом эзофагите (С–Д-степени тяжести), которая, как правило, проводится с помощью ингибиторов протонной помпы, принимаемых ежедневно в стандартной или половинной дозе. Ингибиторы протонной помпы обеспечивают ремиссию более чем у 80% пациентов в течение года независимо от исходной тяжести эзофагита.

Терапия «по требованию» – прием ингибиторов протонной помпы в общепринятой дозе при появлении симптомов болезни. При каждом обострении необходимо обязательное обследование больного. Эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта проводится только

тем лицам, у которых либо не наступила ремиссия, либо был диагностирован пищевод Барретта.

Вместе с тем следует отметить, что кислотосупрессивная терапия, несмотря на несомненную ее эффективность для больных с эрозивной рефлюксной болезнью, способна оказывать значительное негативное воздействие на здоровье человека.

Так, при угнетении кислотопродукции на фоне длительного применения антисекреторных средств в результате значительного снижения барьерных свойств желудочного сока создаются предпосылки для развития условнопатогенной флоры как в проксимальных (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка), так и в дистальных отделах желудочно-кишечного тракта. Так, в условиях гипо- и антацидности выявлены колонизация слизистой оболочки желудка микроорганизмами ротоглотки, избыточный бактериальный рост в проксимальных отделах тонкой кишки. Кроме того, увеличивается риск кишечных инфекций, в том числе вызванных Clostridium difficile, а также так называемого псевдомембранозного колита.

Кроме того, в условиях медикаментозного индуцирования гипо- и ахлоргидрии меняется эволюционно выработанная среда естественного обитания микроорганизма Helicobacter pylori. Хорошо известна способность миграции H. pylori из антрального отдела в область тела желудка с быстрым развитием воспалительных изменений и атрофии слизистой на фоне длительной терапии ИПП (Ю. Успенский и соавт., 2009).

Следующим нежелательным эффектом длительной кислотосупрессивной терапии является частое возникновение инфекций дыхательной системы. Существует взаимосвязь между приемом ИПП и развитием «уличной» (негоспитальной) пневмонии. У пациентов, продолжающих длительно принимать ИПП, риск развития пневмонии в 1,9 раза выше, чем у прекративших их прием. Кроме того, показано, что при длительном приеме ИПП возрастает риск переломов вследствие остеопороза, который, скорее всего, связан с нарушением всасывания кальция и торможением остеокластогенеза.

Таким образом, можно утверждать, что кислотосупрессивная терапия, несмотря на несомненную ее эффективность у больных с эрозивной рефлюксной болезнью, способна оказывать значительное негативное воздействие на здоровье человека (Ю. Успенский и соавт., 2009).

Существующие проблемы в лечении ГЭРБ, в первую очередь ее эндоскопически негативной формы, стимулируют поиск оптимальных подходов к ведению таких пациентов. Появились новые препараты, способные оказывать комплексное воздействие на различные пути патогенеза, особенно при лечении неэрозивной формы заболевания. Одним из примеров является альгинатсодержащий препарат гевискон форте. Он подобно антацидам не влияет на выработку соляной кислоты в желудке. Основной фармакологический и клинический эффект гевискона форте связан с присутствием в нем соли альгиновой кислоты (1000 мг/10 мл).

Примерная формулировка диагноза

1)ГЭРБ, эндоскопически негативная форма, стадия нестойкой ремиссии.

2)ГЭРБ в стадии обострения.

3)ГЭРБ: эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит С степени тяжести. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

4)ГЭРБ: рефлюкс-эзофагит А степени тяжести. Стриктура пищевода.

5)ГЭРБ вне обострения. Эзофагит Барретта, степень дисплазии.

6)ГЭРБ: рефлюкс-эзофагит D степени тяжести, язва (2,0 x 2,0 см) на задней стенке дистального отдела пищевода, осложненная кровотечением легкой степени

ПИЩЕВОД БАРРЕТТА

Одним из основных осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является пищевод Барретта, который диагностируется у 10–15% больных ГЭРБ.

Пищевод Барретта (синдром Барретта) – заболевание, при котором пищеводный плоскоклеточный эпителий замещается на цилиндрический (желудочный или кишечный) вследствие продолжительного действия повреждающих факторов на слизистую оболочку пищевода и пролиферацию ее подслизистых желез. В случае появления тонкокишечного цилиндрического эпителия иногда уже через 5 лет пищевод Барретта трансформируется в аденокарциному пищевода. Поэтому пациентов с продолжительным (более 5 лет) течением ГЭРБ следует тщательно обследовать.

Пищевод Барретта чаще всего является осложнением длительно существующей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. При этом риск возникновения рака у больных увеличивается в 30–40 раз.

Распространенность

Пищевод Барретта формируется у 10–20% лиц, страдающих ГЭРБ (Н.А. Мухина и соавт., 2009). В США пищевод Барретта регистрируется у 1–2% населения. Предрасполагающими факторами развития синдрома Барретта могут быть частое употребление алкоголя, курение, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, воздействие на слизистую оболочку пищевода желчных кислот, трипсина, панкреатического сока, а также наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (J.B. Ollyo et al.,1985; А.С. Трухманов, 2002; И.В. Маев и соавт., 2012).

Приобретенные или врожденные очаговые изменения слизистой оболочки дистальных сегментов пищевода и кардии, участки метаплазии в связи с высокой частотой перерождения аденокарциномы следует рассматривать как предраковое состояние. Аденокарцинома пищевода примерно в 40% случаев ассоциируется с синдромом Барретта (Е.К. Мастыкова и соавт., 2012).

При этом синдроме нередко отмечается врожденное укорочение пищевода

состровками эктопии цилиндрического эпителия. Такие эктопические очаги могут возникать при пептическом эзофагите, вызываемом желудочнопищеводным рефлюксом.

Специфических клинических признаков пищевода Барретта нет, он проявляется обычными симптомами рефлюкс-эзофагита. Постановка диагноза основывается на данных эзофагогастрофиброскопии и гистологического исследования. При проведении гистологического анализа особое внимание следует уделить наличию кишечной метаплазии или тяжелой дисплазии.

Частота малигнизации при трансформации плоского эпителия в эктопических очагах достигает 2–11%. В регионах, характеризующихся повышенной заболеваемостью раком пищевода, при цитологическом исследовании больных

сжалобами на дисфагию умеренная и тяжелая дисплазия были выявлены более чем в 60% наблюдений (Н.С. Кубашева и соавт., 1991). Такие лица, по мнению авторов, должны быть отнесены к группе повышенного риска по заболеванию раком пищевода и кардии. Только систематическое эндоскопическое исследование с проведением биопсии слизистой оболочки пищевода позволит у больных с дисфагией своевременно диагностировать ранний рак пищевода (B.J. Reid et al., 1988). Поскольку эндоскопические признаки иногда скудно выражены, рекомендуется брать от 4 до 15 биоптатов из различных отделов пищевода с интервалом 1–2 см (Н.М. Кузин, К.Д. Далгатов, 2001). Отметим, что участки кишечной метаплазии чаще всего выявляются в проксимальных участках очага метаплазии. Для установления степени дисплазии метаплазированного эпителия у больных пищеводом Барретта биопсию для гистологического исследования необходимо взять в любых 4 точках по окружности пищевода, через каждые 1–2 см от пищеводно-желудоч- ного перехода до Z (зубчатой) линии, а также из всех визуально измененных участков слизистой оболочки в этой зоне.

Лечение

Основная цель лечения больных с эзофагитом Барретта – снизить риск развития рака пищевода. Стратегия лечения направлена на: 1) устранение ГЭРБ; 2) предотвращение прогрессирования дисплазии; 3) лечение дисплазии высокой степени; 4) своевременное распознавание аденокарциномы.

В настоящее время применяются следующие методы лечения:

–ингибиторы протонной помпы, антациды, прокинетики;

–антирефлюксное оперативное лечение;

–эндоскопические методы.

По данным литературы последнего времени, благоприятное влияние на клиническое течение заболевания «пищевод Барретта» оказывает приме-

нение ингибиторов протонной помпы, назначаемых в высокой (удвоенной) дозе внутрь в течение нескольких лет, а в некоторых случаях пожизненно. Считается, что пациентам с пищеводом Барретта необходимо проводить длительное лечение ИПП даже при отсутствии клинических симптомов, что способствует замедлению прогрессирования заболевания и уменьшению риска рака пищевода (И.В. Маев и соавт., 2012).

В этом случае рекомендуются следующие дозы препаратов: Омепразол 40 мг 1 раз в сутки; Лансопразол 60 мг 1 раз в сутки; Рабепразол (париет) 40 мг 1 раз в сутки; Эзомепразол (нексиум) 40 мг 1 раз в сутки.

Кроме того, с целью предупреждения развития аденокарциномы пищевода может применяться комплекс антиоксидантов – витамины А, С, Е, коэнзим Q10, бета-каротины.

Желателен прием антацидов: алюминия фосфат (альмагель) внутрь по 1–2 пакетика 2–3 раза в сутки или сукральфат внутрь по 500–1000 мг (1–2 таб.) 3–4 раза в сутки за 1 час до еды. Дополнительно могут назначаться прокинетики: домперидон (мотилиум) по 10 мг 3–4 раза в сутки или метилклопрамид (церукал) по 10 мг 3–4 раза в сутки до еды.

Все больные с пищеводом Барретта в ходе лечения подлежат эндоскопическому контролю с биопсией слизистой оболочки пищевода вначале через 3 месяца, в дальнейшем (при сохранении дисплазии эпителия пищевода низкой степени) каждые 3 и 6 месяцев.

Показаниями к оперативному лечению больных пищеводом Барретта являются:

–осложненное течение заболевания;

–неэффективность консервативной лекарственной терапии при интенсивном продолжительном лечении, о чем свидетельствует выраженная, снижающая качество жизни клиническая симптоматика;

–возраст пациента менее 40 лет;

–отказ больного от консервативного лечения;

–осложненный эзофагит степени В–D (пептическая стриктура пищевода, повторные кровотечения, рецидивирующий эрозивно-язвенный рефлюксэзофагит);

–пищевод Барретта с дисплазией эпителия высокой степени из-за опасности малигнизации;

– сопутствующие заболевания органов пищеварения, нуждающиеся в оперативном лечении (калькулезный холецистит, острый аппендицит и др.).

– частые аспирационные пневмонии или бронхиальная астма.

В настоящее время наиболее распространенным типом операции при рефлюкс-эзофагите является фундопликация по Ниссену, лапароскопическая фундопликация, эзофагогастропексия по Хиллу, способствующие восстановлению нормальной функции кардии и устранению рефлюкса.

Применение лапароскопической фундопликации достоверно уменьшает операционную и послеоперационную смертность; способствует сокращению времени пребывания больного в хирургическом отделении; сокращает период реабилитации и уменьшает риска образования спаек.

Все большее распространение получают эндоскопические, щадящие методы лечения пищевода Барретта. Они включают:

–мультиполярную электрокоагуляцию метаплазированной слизистой оболочки пищевода;

–лазерную электрокоагуляцию очагов метаплазии;

–лазерную фотокоагуляцию;

–коагуляцию аргоновым скальпелем метаплазированной слизистой обо-

лочки;

–фотодинамическую терапию в сочетании с медикаментозным лечением;

–криотерапию слизистой оболочки.

Диспансерное наблюдение больных с пищеводом Барретта

Больные с пищеводом Барретта должны постоянно находиться под диспансерным наблюдением, им нужно регулярно принимать ингибиторы протонной помпы. Частота эндоскопического контроля зависит от выраженности дисплазии слизистой оболочки пищевода.

При отсутствии дисплазии:

–рекомендуется ФГДС с биопсией каждые 6 месяцев;

–при отсутствии прогрессии дисплазии или отсутствии дисплазии вообще через 6 месяцев после первого обследования необходимо проведение ФГДС с биопсией слизистой оболочки пищевода 1 раз в 2–3 года.

При дисплазии низкой степени:

– ФГДС с биопсией 1 раз в 6 месяцев, затем при отсутствии прогрессии дисплазии указанное исследование выполняется 1 раз в год.

При дисплазии высокой степени:

–ФГДС с биопсией выполняется 1 раз в 3–6 месяцев;

–Принимается решение об эндоскопических методах лечения или даже эзофагэктомии.

ЭЗОФАГИТ

Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), выделена рубрика

K20 Эзофагиты

Как самостоятельное заболевание эзофагиты встречаются относительно редко. Они, как правило, вторичны и сопутствуют другим заболеваниям органов пищеварения.

Эзофагит характеризуется воспалением слизистой оболочки пищево-

да с наличием характерных симптомов в различном сочетании, но, как правило, с преобладанием изжоги без верифицированного желудочно-пищевод- ного рефлюкса.

Распространенность

В общей популяции населения распространенность эзофагита достаточно высокая (5–6%). У 65–90% больных имеется легкий и умеренный эзофагит, у 10–35% – тяжелый эзофагит. Частота возникновения тяжелого эзофагита в общей популяции составляет 5 случаев на 100 тыс. населения в год (Б.И. Шулутко, С.В. Макаренко, 2007). Среди заболеваний пищевода эзофагит по частоте занимает первое место. В последние десятилетия наблюдается заметный рост заболеваемости аденокарциномой пищевода, частота которой у больных с эзофагитом Барретта возрастает до 800 на 100 тыс. населения в год, то есть наличие пищевода Барретта повышает риск развития аденокарциномы в десятки раз.

Классификация

Выделяют несколько форм эзофагита: острый (локальный или диффузный), пептический, специфический и неспецифический регионарный стенозирующий.

Острый эзофагит может продолжаться до 3 месяцев. Если заболевание длится более 3 месяцев, оно считается хроническим. Причиной острого эзофагита может явиться ожог слизистой оболочки пищевода (горячая пища, кислоты, щелочи), инфекционное заболевание (дифтерия).

Хронический эзофагит развивается вследствие систематических алиментарных нарушений, в дивертикулах, при пептическом эзофагите (рефлюкс-эзофагит), аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. (В.В. Чернин, 2010).

По степени выраженности воспаления и обширности структурных изменений слизистой оболочки пищевода, обнаруживающихся при фиброэзофагоскопии, используются Международные модифицированные критерии тяжести течения рефлюкс-эзофагита (Savary – Miller).

При отсутствии эзофагита слизистая оболочка пищевода гладкая, блестящая, бледно-розовая, четко определяется желудочно-пищеводное соединение (ЖПС).

Таблица 4

Классификация рефлюкс-эзофагита по Savary – Miller

Степень тяжести		Характеристика изменений
	– слабо выраженная очаговая или диффузная
	гиперемия и подвижность слизистой оболочки
I (легкая)	пищевода на уровне нижнего сфинктера пищевода,
	незначительная сглаженность складок, исчезновение
	блеска слизистой оболочки дистальных складок;
	нарушения целости слизистой оболочки не
	наблюдается
	– наличие одной или более поверхностных эрозий
II (умеренно	с экссудатом или без него, чаще линейные формы,
	которые
выраженная
	располагаются на верхушках складок; они занимают
)
	до 10% поверхности слизистой оболочки дистального
	сегмента пищевода
	– сливающиеся эрозии, покрытые экссудатом
	или отторгнутыми некротическими массами, которые
III (выраженная)	не распространяются циркуляторно; объем поражения
	слизистой оболочки дистального отдела пищевода
	занимает 50%
	– циркуляторно расположенные сливающиеся
IV (резко	эрозии или экссудативно-некротические
	повреждения, которые занимают всю 5-
выраженная
	сантиметровую зону пищевода выше нижнего
)
	пищеводного сфинктера с распространением
	на его дистальный отдел
V (осложненная)	– наличие глубоких изъязвлений и эрозий разных
	отделов	пищевода	различной	формы	и
	протяженности, стриктуры и фиброз его стенок,
	короткий пищевод

Клиническая симптоматика

Клиническая картина острого эзофагита зависит от причин, его вызвавших, и степени выраженности морфологических изменений.

Катаральный эзофагит проявляется изжогой, ощущением жжения, саднения за грудиной, слабовыраженной болью разной локализации во время прохождения пищи, дисфагией, тошнотой, легко возникающей рвотой.

Симптомы катарального эзофагита часто исчезают самостоятельно после прекращения воздействия повреждающего фактора. В случае рефлюкс-эзо- фагита основными симптомами являются изжога и срыгивание, усиливающиеся при наклоне туловища вперед и в горизонтальном положении тела. Нередко возникает боль при глотании, иногда наподобие коронарной.

Клиническая симптоматика эрозивного эзофагита подобна проявлениям катарального.

Симптомы геморрагического эзофагита характеризуются болью за грудиной и болью при глотании пищи, что заставляет больных отказываться от приема пищи. Может быть примесь крови при отрыжке и рвотных массах, а также массивное кровотечение из пищевода. При тяжелых эзофагитах часто требуется хирургическое вмешательство.

Псевдомембранозный эзофагит клинически проявляется сильной болью при глотании, симптомами дисфагии. При тяжелом течении этой формы эзофагита возможно образование рубцового стеноза пищевода.

При некротическом эзофагите общее состояние больного определяется тяжестью основного заболевания. Наряду с явлениями выраженной дисфагии часто наблюдаются такие осложнения, как сильные кровотечения, перфорация пищевода, медиастинит. Заболевание часто заканчивается рубцовым сужением пищевода.

Основным симптомом абсцесса пищевода является резкая боль за грудиной при вставании. Может повыситься температура тела, нарушается общее состояние больного. Движения головы ограничены из-за резкой боли. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются выпячивание участка стенки пищевода, сглаженность складчатости слизистой оболочки пищевода. В крови отмечается лейкоцитоз и ускоренное оседание эритроцитов (СОЭ). Течение тяжелое, возможно развитие медиастенита. Нередко абсцесс самостоятельно прорывается в просвет пищевода, вместе с гноем удаляется инородное тело и наступает выздоровление.

При хронических эзофагитах жалобы те же, что и при остром эзофагите. Жалобы на упорную изжогу, отрыжку, срыгивание, боль за грудиной при глотании.