6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В

При лечении антагонистами кальция возможны побочные эффекты в виде сердцебиения, приливов крови к лицу, отеков в нижних отделах голеней и стоп, снижения артериального давления. Побочные эффекты менее выражены при лечении антагонистами кальция продленного действия.

Спазмолитики

В лечении эзофагоспазма широко применяются спазмолитики, которые являются производными изохинолина: бускопан, дротаверин (но-шпа), папаверин. Эти препараты ингибируют фосфодиэстеразу IV типа, что вызывает накопление в гладкомышечных клетках цАМФ и снижает содержание кальция, итогом является расслабление гладкой мускулатуры пищевода.

Дротаверин (но-шпа) применяется в капсулах или таблетках по 40 мг 3 раза в день. Кроме того, он может использоваться внутримышечно или подкожно по 2 мл 2 %-ного раствора 1–3 раза в сутки.

Папаверин назначается внутрь в таблетках по 0,04 г 3–4 раза в день подкожно или внутримышечно по 1–2 мл 2%-ного раствора 2–4 раза в сутки.

Следует отметить, что селективность действия дротаверина на гладкомышечные клетки желудочно-кишечного тракта, в том числе пищевода, в 4–5 раз выше, чем у папаверина. Дротаверин и папаверин внутрь применяется за 30–40 минут до еды.

В качестве спазмолитиков используется также бромид отилония внутрь по 40 мг 3 раза в день. Он способствует высвобождению ионов кальция из кальциевых депо клеток, что обусловливает расслабление гладкомышечных структур пищевода.

Щироко применяются холинолитики с периферическим эффектом: бускопан (гиосцина бутилбромид) внутрь по 10 мг 3 раза в день; платифиллин по 0,003–0,005 г 2–3 раза в день.

При упорном эзофагоспазме целесообразно сочетание нитратов и антагонистов кальция или спазмолитиков.

Антациды

Применяются антациды – алюминийфосфатные (гефал по 1 столовой ложке 3–4 раза в день и другие блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и/или ингибиторы протонной помпы (омепразол, омез, рабепразол).

При вторичной дискинезии пищевода ведущую роль играет лечение основного заболевания, вызвавшего эзофагоспазм.

ДИВЕРТИКУЛ ПИЩЕВОДА

Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), выделена рубрика

К22.5 Дивертикул пищевода

Дивертикул пищевода – это слепо заканчивающийся отросток или выпячивание стенок пищевода. Различают врожденные и приобретенные дивертикулы. Они могут локализоваться в любом отделе пищевода.

Распространенность

Дивертикулы пищевода имеются у 1–1,5% людей, причем у пожилых лиц, особенно у мужчин они выявляются чаще. Дивертикулы грудного отдела составляют около 90–96% всех дивертикулов пищевода. Врожденные дивертикулы сохраняют структуру органа, в то время как приобретенные лишены мышечной оболочки и по существу являются грыжей.

Классификация

По локализации дивертикулы подразделяют на глоточно-пищеводные (фарингоэзофагеальные, дивертикулы Ценкера, шейные), собственно пищеводные (парабронхиальные, эпифренальные или наддиафрагмальные) и поддиафрагмальные (абдоминальные). В 70% случаев преобладают одиночные, у 30% больных множественные. Множественные дивертикулы пищевода часто сочетаются с дивертикулами других отделов пищеварительного тракта.

Клиническая симптоматика

Глоточно-пищеводные дивертикулы Ценкера являются редкой патологией. Образуются они на месте треугольника Киллиана – наиболее слабом участке задней стенки глотки и пищевода. У мужчин встречаются в 2–3 раза чаще, чем у женщин.

Симптоматика ценкеровских дивертикулов широко варьирует, это зависит от величины и способности опорожняться.

Дивертикулы пищевода нередко годами протекают бессимптомно и зачастую являются случайной находкой при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании. Клиническая симптоматика заболевания зависит от величины дивертикула и присоединяюшихся осложнений. Вначале возникают легкие симптомы в виде повышенного количества слизи и дискомфорт в глотке, поперхивание. В дальнейшем развивается весь клинический спектр заболевания, чаще всего обусловленного воспалением – дивертикулитом.

Дивертикул увеличивается крайне медленно, годами. Размеры могут колебаться от вишни до детской головки. Чаще дивертикул Ценкера расположен превертебрально в сторону верхнего средостения, сзади или левее пищевода.

При небольшом глоточно-пищеводном дивертикуле больные жалуются на ощущение инородного тела в глотке, кашель, неприятный запах изо рта, чувство першения или царапанья в горле, неловкость при глотании, сухость во рту. Постепенно больные приспосабливаются, и уже не обращают внимания на неприятные ощущения при глотании, пищу привыкают запивать, полоскать горло после еды. При пальпации выявляется симптом Поттенджера – напряжение и болезненность жевательных мышц. Этот симптом часто ошибочно расценивают как маску хронического фарингита.

При большом глоточно-пищеводном дивертикуле появляются жалобы на затрудненное дыхание в гортани, особенно при еде (сдавление трахеи), осиплость голоса (сдавление возвратного нерва).

Клиническая картина зависит от того, имеется ли застой слизи, пищи и воздуха в теле дивертикула. Уже в начале приема пищи появляется дисфагия, связанная с дополнительным давлением заполненного пищей дивертикула на пищевод. Так, в запущенных случаях ценкеровский дивертикул может вмещать до 1,5 литра жидкости, он перемещается по боковой поверхности шеи. При осмотре на шее выявляется асимметричная припухлость, которая уменьшается при пальпации. Чтобы проглотить пищу, больные проделывают самые причудливые движения. При этом слышны булькающие звуки, увеличивающиеся во время еды, а припухлость на шее после нескольких глотательных движений исчезает. Переполненный дивертикул сдавливает просвет пищевода, вызывая дисфагию. При длительном существовании дивертикула развивается дивертикулит.

Из-за задержки пищи в дивертикуле развивается гнилостный процесс: появляется зловонный запах изо рта, усиливаются боли, иррадиирующие

в шею, затылок, они распространяются по всей грудной клетке. Появляются одышка, хрипота, вплоть до афонии (полного паралича возвратного нерва). Иногда происходит аспирация пищи и обтурация бронхов, развиваются бронхиты и пневмонии (А.А. Крылов и соавт., 1988; Д.И. Тамулевичюте, А.М. Витенас, 1986).

С течением времени тяжелая симптоматика нарастает, больной худеет, его общее состояние ухудшается. Хронический дивертикулит приводит к перидивертикулиту и многочисленным осложнениям – асфиксии, пневмонии, абсцессу, кровотечениям, перфорации, медиастенитам и даже злокачественному перерождению.

Собственно пищеводные дивертикулы (парабронхиальные, бифуркационные, верхнегрудные) имеют небольшие размеры, хорошо опорожняются, поэтому в течение длительного времени протекают бессимптомно. Часто выявляются случайно при рентгенологическом исследовании обнаруживаются ограниченное расширение диаметром 2–3 см. На долю дивертикулов этой локализации приходится 70–80% всех дивертикулов пищевода. Эпифренальные составляют 10–15% всех дивертикулов пищевода.

Эти дивертикулы клинически проявляются дисфагией, болями и тяжестью за грудиной после еды, могут наблюдаться тошнота, срыгивание, пищеводная рвота. Возможны одышка, сердцебиение, боли в области сердца.

Дивертикулы размером до 2 см в диаметре не сопровождаются неприятными ощущениями и осложняются редко. Клинические симптомы появляются чаще при развитии воспаления. При этом появляются боли за грудиной, иногда симулирующие стенокардию. Почти у половины больных боли могут локализоваться в эпигастральной области, сочетаться с отрыжкой, тошнотой и рвотой. Позднее дисфагия усиливается, температура тела повышается. Подобные жалобы объясняются перидивертикулитом – переходом воспалительного процесса на окружающие ткани. Появляется неприятный запах изо рта из-за разложения задерживающихся в дивертикуле остатков пищи.

Патологический процесс может осложняться кровотечением, перфорацией дивертикула, возникновением эзофаготрахеального или эзофагобронхиального свища, развитием злокачественной опухоли в теле дивертикула.

Бифуркационные дивертикулы не имеют характерной симптоматики и часто являются случайной находкой во время рентгенологического исследования пищевода. Они составляют приблизительно 15% всех дивертикулов пищевода.

Эпифренальные дивертикулы (наддиафрагмальные, нижнегрудные) встречаются намного реже бифуркационных, но в 2–3 раза чаще, чем дивертикулы глоточно-пищеводные. Их частота – 10–15% всех дивертикулов пищевода. В наддиафрагмальные дивертикулы, как правило, входят все стенки пищевода, хотя иногда в них отсутствуют или слабо развиты мышечные волокна. Они формируются только из его передней или левой боковой стенки.

Почти половина эпифренальных дивертикулов пищевода протекают без жалоб больного и выявляются случайно как рентгенологическая находка.

Реже отмечаются периодически возникающие затрудненное глотание и боли за грудиной во время еды или сразу после нее. Обычно это дивертикулы диаметром 2–3 см, но иногда дивертикулы могут достигать больших размеров, занимая почти всю левую плевральную полость. Клиническая симптоматика больших дивертикулов связана с раздражением блуждающего нерва и сдавлением передней стенки пищевода, что проявляется дисфагией, тяжестью за грудиной, чувством остановки пищи, срыгиванием, тошнотой, а иногда и пищеводной рвотой, гнилостным запахом изо рта. По мере увеличения размеров эпифренальных дивертикулов пищевода появляются одышка, сердцебиение, боли в области сердца без изменения на ЭКГ. Такие дивертикулы чаще дают осложнения (дивертикулит и др.). Заполненный пищевыми массами воспаленный дивертикул оказывает давление на окружающие ткани и органы, нередко осложняясь ахалазией кардии. Дивертикулит может провоцировать развитие бронхиальной астмы, бронхита, пневмонии, абсцесса легких, вызывать кровотечение.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Лабораторные исследования

В плане верификации диагноза проводятся: общий анализ крови и мочи; определяются группа крови и резус-фактор; содержание сахара в крови, исследуется ЭКГ.

Инструментальное обследование

Основным методом выявления эпифренальных, бифуркационных и абдоминальных дивертикулов пищевода является рентгенологическое исследование.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование проводится в боковой или косых проекциях.

Уже при первых глотках бария в шейном отделе пищевода заполняется мешок с четкими ровными контурами. Парабронхиальные дивертикулы имеют широкий вход и хорошо контрастируются. Устье дивертикула располагается по задней стенке глоточно-пищеводного перехода, а сам дивертикул чаще

расположен слева или справа от пищевода. При этом можно выявить не только большие дивертикулы (больше 2 см), но и маленькие (меньше 0,5 см).

Эндоскопическое исследование

При эндоскопическом исследовании выявляются осложнения: эзофагит, дивертикулит. В области устья пищевода по задней стенке определяется вход в дивертикул, он имеет овальную или округлую форму. При больших размерах дивертикула осмотру может быть доступна часть внутренней поверхности дивертикула.

Лечение

Существует как консервативное лечение глоточно-пищеводных дивертикулов, так и хирургическое, которое включает дивертикулэктомию и эндоскопическую дивертикулостомию.

При бифуркационных дивертикулах хирургическое лечение показано:

1) при неосложненных дивертикулах больших размеров; 2) небольших неосложненных дивертикулах, сопровождающихся выраженной клинической симптоматикой; 3) осложненных дивертикулах.

Существует два варианта хирургического лечения: трансторакальная и торакоскопическая дивертикулэктомия.

Консервативное лечение

При отсутствии клинической симптоматики заболевания, при небольших дивертикулах и отсутствии задержки в них контрастной взвеси при проведении рентгенологического исследования нет необходимости назначать медикаментозную терапию. Рекомендуются щадящая диета, дробное питание, приподнятое положение головы во время сна, что предупреждает задержку пищевых масс в дивертикуле.

Плотную пищу следует запивать водой. Есть нужно неторопливо. Перед едой целесообразно принять 1–2 чайные ложки растительного масла, а после еды прополоскать рот минеральной водой. При крупных дивертикулах грудного отдела пищевода необходимо проводить 1 раз в день после последнего приема пищи промывание пищевода теплой кипяченной водой (или 0,25%- ным раствором соды) с помощью тонкого зонда.

В случае осложнений показано оперативное лечение – резекция дивертикула с последующей аллопластикой.

Хирургическое лечение показано при глоточно-пищеводных дивертикулах, консервативное – только при невозможности выполнить операцию.

Консервативное лечение должно быть направлено на ликвидацию дивертикулита и эзофагита. Симптоматическое лечение включает щадящую диету. Питание должно быть дробным, с достаточным количеством белков и вита-

минов. Пища дается теплой и в протертом виде. Исключаются прием грубой, острой пищи, крепких алкогольных напитков. Перед едой выпивают 1 столовую ложку растительного масла или масла шиповника. Изголовье для сна должно быть приподнятым. При больших размерах дивертикулов показано местное лечение, периодическое промывание его полости теплой минеральной или кипяченой водой через зонд слабыми растворами фурациллина, иногда пенистыми смесями с перекисью водорода и ментола.

Дивертикулэктомия

Это наиболее радикальное хирургическое лечение, которое заключается или в ушивании (до 2 см) или в удалении дивертикула пищевода (дивертикулэктомии).

Эндоскопическая дивертикулостомия

При данном вмешательстве создается широкое соустье между просветом дивертикула и просветом пищевода путем рассечения разделяющей их перегородки.

Консервативное лечение эпифренальных дивертикулов в принципе не отличается от лечения дивертикулов пищевода другой локализации. Большие размеры дивертикулов, дивертикулит, прогрессирующие симптомы болезни и неэффективность консервативного лечения являются показанием к операции

– дивертикулэктомии с последующей пластикой дефекта мышечной оболочки.

ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), выделены рубрики:

К44 Диафрагмальная грыжа

K44.0 Диафрагмальная грыжа с непроходимостью без гангрены

K44.1 Диафрагмальная грыжа с гангреной

К44.9 Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы)

Под грыжей пищеводного отверстия диафрагмы понимают перемещение (выпячивание) органов брюшной полости в грудную полость через отверстие в диафрагме. Большинство диафрагмальных грыж (80– 90%) представлено грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

Грыжи пищеводного отверстия бывают врожденными и приобретенными. Врожденные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы всегда проявляются в детском возрасте.

Классификация

Образование врожденных грыж связано с врожденными дефектами пищеводного отверстия, неравномерным развитием мышц в отверстиях диафрагмы, неполным опущением желудка в брюшную полость, облитерацией воз- душно-кишечных карманов, слабостью соединительной ткани в пищеводном и аортальном отверстиях диафрагмы.

Довольно часто наблюдается сочетание грыж пищеводного отверстия диафрагмы с другими дефектами, а именно грыжами иной локализации (паховой, пупочной, грыжей белой линии живота), варикозом вен конечностей, плоскостопием, дивертикулами пищеварительной системы, висцероптозом, релаксацией диафрагмы.

Выделяют скользящие грыжи (аксиальные) и параэзофагеальные.

Впроцессе формирования грыжи через диафрагмальное отверстие обычно последовательно пролабируют абдоминальный отдел пищевода, кардию и верхний отдел желудка. Возникшие таким образом выпячивания над диафрагмой обозначаются как аксиальная или скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. При скользящих грыжах, которые встречаются наиболее часто, дистальная часть пищевода и кардия скользят в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие вдоль оси пищевода.

Вслучае если через пищеводное отверстие выпадает (выворачивается) верхний отдел желудка без смещения кардии и брюшного сегмента пищевода

ипри этом пищевод не меняет своей длины, а пролабирует в заднее средостение небольшой отдел желудка, то такая грыжа носит название параэзофагеальной диафрагмальной грыжи. Параэзофагеальные грыжи обычно фиксированы в пищеводном отверстии диафрагмы. У одних больных выпячивание происходит параэзофагеально, у других – с вовлечением пищевода. При первом варианте кардия расположена нормально, а часть желудка выходит в грудную клетку через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы.

Различают 3 степени скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы. При I степени (пищеводная грыжа) – в полость средостения пролабирует абдоминальный отдел пищевода, а кардия и дно желудка прилегают непо-

средственно к висцеральной поверхности диафрагмы.

При II степени (кардиальная грыжа) – в средостение пролабирует кардиальная часть желудка, отмечается умеренное укорочение пищевода.

При III степени (кардиофундальная грыжа, субтотально-желудочная грыжа) – пролабируют кардия и часть дна желудка или весь желудок, имеется выраженное укорочение пищевода.

Таким образом, при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы пищеводно-желудочный переход находится значительно выше пищеводного отверстия диафрагмы (П.Д. Фомин и соавт., 2008).

Клиническая диагностика

Клиническая картина этого заболевания полиморфна. Многообразие симптомов и синдромов приводит на практике к многочисленным ошибкам диагностики, когда грыжи пищеводного отверстия диафрагмы принимают за инфаркт миокарда, стенокардию, хронический холецистит и панкреатит.

Основными являются следующие три синдрома: диспепсический (дисфагия, тошнота, рвота, икота, анорексия, сухость или горечь во рту, жажда), псевдостенокардический (стенокардические боли за грудиной, появление

экстрасистол), геморрагический или анемический (повторные скрытые кровотечения при ущемлении слизистой пищевода, приводящие к анемии).

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы остаются бессимптомными в 3–40% случаев.

Клиническая картина врожденных грыж пищеводного отверстия диафрагмы характеризуется ранним развитием осложнений. У больных имеются эзофагит, проявляющийся частыми срыгиваниями или рвотой с примесью крови, анемия, бронхит, пневмония, задержка роста.

Топографоанатомическое соотношение абдоминальной части пищевода и кардии нарушены, что может вести к регургитации кислого желудочного содержимого в пищевод и развитию рефлюкс-эзофагита.

Клинические проявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обусловлены постепенно развивающейся слабостью замыкательного механизма кардии, появлением желудочно-пищеводного рефлюкса и пептического эзофагита.

При врожденной грыже пищеводного отверстия диафрагмы наиболее частым симптомом является ощущение тяжести после еды и появление болей в верхней половине живота. Вообще локализация болей может быть различной, но чаще это подложечная область (35%), загрудинные боли по ходу пищевода (25%), боли в области сердца (20%), в зоне Шоффара (10%).

Интенсивность боли варьирует от слабой до резкой, жгучей и невыносимой. Болевой синдром может быть эпизодическим или постоянным.

У большинства больных клинические симптомы появляются в случае

развития	осложнения	в виде рефлюкс-эзофагита. Больные отмечают боль
и чувство	тяжести в	эпигастральной области. Боль возникает после еды,

в горизонтальном положении тела, при наклоне туловища вниз, во время тяжелой физической работы, при упорном кашле, а также после употребления непереносимых больным продуктов. Нередко после отрыжки, срыгивания, рвоты, глубокого дыхания, приема спазмолитических средств, перехода в вертикальное положение боль ослабевает. Изжога у больных грыжей пищеводного отверстия диафрагмы отмечается реже. Изжога, как и боль, уменьшаются или исчезают при питье воды глотками, переходе в вертикальное положение, ходьбе. Рвота наблюдается редко, но некоторые больные вызывают

ееискусственно, так как она приносит облегчение.

Изредка отмечаются симптомы дисфагии, которые появляются при обо-

стрении эзофагита. Затруднение при приеме пищи объясняется обычно воспалением, отеком, изъязвлением слизистой оболочки пищевода и реже транзиторным ущемлением грыжи. Все эти проявления болезни требуют постоянной онкологической настороженности.

Из всего изложенного следует, что в развитии того или иного клинического синдрома грыжи пищеводного отверстия диафрагмы основное место занимает патогенетическая цепочка: недостаточность кардии – желудочно-пи- щеводный рефлюкс-эзофагит.