6 курс / Гастроэнтерология / Клиническая_гастроэнтерология_Якубчик_Т_Н_2014

Нарушают дневную активность или требуют обращения за неотложной помощью.

Не облегчаются дефекацией, позой, антацидами.

Нет других органических заболеваний, которые могут объяснить симптомы.

E. Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди (СО):

– E.1. Функциональное расстройство желчного пузыря.

– E.2. Функциональное билиарное расстройство СО.

– E.3. Функциональное панкреатическое расстройство СО.

Диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта:

Скрининговые:

– функциональные пробы печени, панкреатические ферменты в крови и моче;

– ультрасонография (УЗИ);

– ЭГДС.

Уточняющие:

– УЗИ с оценкой функции желчного пузыря и сфинктера Одди;

– ЭРХПГ с манометрией сфинктера Одди;

– гепатобилисцинтиграфия с 99mTc;

– медикоментозные тесты (с холецистокинином или морфином).

Дисфункции билиарного тракта сопровождаются:

•нарушением процессов переваривания и всасывания;

•развитием избыточного бактериального роста в кишечнике;

•нарушением моторной функции желудочно-кишечного

тракта.

E.1. Функциональное расстройство желчного пузыря

Дисфункция желчного пузыря – это нарушение моторики ЖП, проявляющееся билиарной болью вследствие начальных метаболических нарушений (насыщение желчи холестерином) или первичных нарушений моторики ЖП при отсутствии, по крайней мере, вначале аномалий состава желчи (Рим III, 2006).

101

Диагностические критерии должны включать все из следующих:

•Критерии функциональных расстройств ЖП и СО.

•Имеется желчный пузырь.

•Фракция выброса ЖП<40%.

•Нормальные показатели печеночных ферментов, конъюгированного билирубина и амилазы/липазы.

Оценка сократимости желчного пузыря по УЗИ:

Желчный пузырь до стимулятора

Желчный пузырь после стимулятора (холецистокинин, сорбит)

Диагностический алгоритм для пациентов с предполагаемой дисфункцией желчного пузыря

1.Наличие болей билиарного типа, которые должны быть оценены с помощью УЗИ билиарного тракта, печеночной биохимии и измерения панкреатических ферментов. И при нормальных результатах – гастроинтестинальная эндоскопия.

2.Если выявлены отклонения – соответствующее обследование и лечение.

102

3.Если не выявлены отклонения – назначение динамической холесцинтиграфии с назначением аналогов холецистокинина (ХЦК).

4.Если опорожнение ЖП нарушено (ФВ<40%) и не выявлено других состояний, ассоциированных с уменьшением опорожнения ЖП, диагноз дисфункции является вероятным; холецистэктомия является наиболее подходящим лечением.

Лечение дисфункции желчного пузыря

Холецистэктомия (независимо от ФВ).

E.2. Функциональное билиарное расстройство СО

Дисфункция сфинктера Одди – это нарушение моторики сфинктера Одди, ассоциирующееся с болью, повышением печеночных и панкреатических ферментов, дилатацией холедоха или эпизодами панкреатита.

Сфинктер Одди

Диагностические критерии должны включать оба из следующих:

1.Критерии для функциональных расстройств ЖП и СО.

2.Нормальный уровень амилазы/липазы.

Подтверждающие критерии:

1.Подъем трансаминаз сыворотки, ЩФ или

конъюгированного билирубина, по времени связанных по крайней мере с 2 эпизодами болей.

Функциональное билиарное расстройство СО подразделяют на: I тип – билиарный тип боли, повышение АСТ, АЛТ,

билирубина или ЩФ< 2 раз.

103

II тип – билиарный тип боли и повышение одного лабораторного показателя (АСТ, АЛТ, билирубина, ЩФ).

III тип – билиарный тип боли.

Диагностический алгоритм для пациентов с подозреваемым дисфункциональным билиарным расстройством СО (у пациентов после холецистэктомии):

1.Печеночная биохимия и измерения панкреатических ферментов, сопровождаемые УЗИ.

2.МРХПГ(магнитно-резонанснаяхолангиопанкреатография).

3.ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) при необходимости с манометрией СО.

Лечение функционального билиарного расстройства СО

• I тип – эндоскопическая сфинктерэктомия.

• II тип – нифедипин, спазмолитики.

• II тип или III тип – при отсутствии ответа на консервативную терапию: эндоскопическая сфинктеротомия, сфинктеропластика

E.3. Функциональное панкреатическое расстройство СО

Диагностические критерии должны включать оба из следующих:

•Критерии для функциональных расстройств ЖП и СО.

•Повышенная амилаза/липаза.

Имеется рад сообщений об ассоциации между моторной дисфункцией СО и рецидивирующими эпизодами панкреатита.

Диагностический алгоритм для пациентов с подозреваемым функциональным панкреатическим расстройством СФО

•Исключение традиционной этиологии панкреатита.

•Печеночная биохимия и измерения панкреатических ферментов, сопровождаемые УЗИ (холедох >8мм, >холедоха после стимулятора).

•Эндосонометрия и/или

•МРХПГ (магнито-резонансная холангиопанкреатография) и

•ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) с анализом желчи и при необходимости с

104

манометрией СО (холедох >12 мм, базальное давление СО>40 мм рт.ст.).

ЛечениефункциональногопанкреатическогорасстройстваСО

•Тотальное расширение (division) СО.

•Стент.

•Ботулинический токсин.

105

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – обменное заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и/или билирубина и характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре (холецистолитиаз), общем желчном протоке (холедохолитиаз) или печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз).

В МКБ-10 собственно ЖКБ относится к Классу XI, к рубрике К. 80 – холелитиаз.

Рисунок 1 – Возможные места локализации желчных камней:

1 – желчный пузырь; 2 – общий печеночный проток; 3 – разные отделы общего желчного протока; 4 – ампула Фатерова сосочка

Эпидемиология

ЖКБ – распространенная патология. В развитых странах встречается у 10-15% населения. Чаще болеют люди среднего и пожилого возраста. В 60-70 лет выявляется у 30-40%. У детей болезнь возникает в 600-1000 раз реже, чем у взрослых (у - 5%), хотя описаны случаи холелитиаза даже у новорожденных. Мальчики и девочки болеют одинаково часто. В зрелом возрасте у мужчин желчнокаменная болезнь встречается в 2-3 раза реже, чем у женщин. К другим факторам, увеличивающим вероятность появления желчных камней, относятся ожирение и наличие ЖКБ

106

в семейном анамнезе. Существуют до сих пор необъяснимые различия частоты ЖКБ: в Ирландии заболевание в среднем имеется у 5%, в Швеции – у 38% жителей. У 80-85% пациентов, страдающих ЖКБ, определяют холестериновые камни. Они содержат более 60% холестерина. У остальных 20-15% пациентов выявляют пигментные камни. Они чаще развиваются на фоне гемолитической и серповидно-клеточной анемии, цирроза печени и желтухи.

Этиология

Застой желчи, рост концентрации солей желчи являются причиной камнеобразования.

Постоянные предрасполагающие факторы:

Пол.

Возраст.

Этнические особенности человека.

Генетические особенности человека.

Изменчивые предрасполагающие факторы:

Характер питания.

Заболевания подвздошной кишки (в том числе синдром короткой кишки, болезнь Крона).

Прием лекарственных средств (в том числе фибраты, эстрогены, соматостатин).

Ожирение.

Голодание.

Беременность.

Географические зоны проживания.

Патогенез

Камнеобразование. Желчь в норме является коллоидным раствором, в котором билирубин содержится в виде мицеллы, защищенной липопротеиновым комплексом, и находится во взвешенном состоянии, которое можно определить как золь.

При сочетании двух факторов (застой желчи + патологический рефлюкс) развивается воспалительный процесс, способствующий изменению физико-химических свойств желчи, кислотно-щелочное равновесие в желчном пузыре сдвигается в

107

кислую сторону. В связи с этим липопротеиновый комплекс, защищающий мицеллу билирубина, разрушается, и билирубин превращается в принципиально новую структуру – гель, и в виде кристалла выпадает в осадок. Явление кристаллизации билирубина в ненасыщенном растворе пузырной желчи при воспалении желчного пузыря зарегистрировано как эффект Галкина-Чечулина. При воспалении стенки желчного пузыря в желчи снижается также содержание и других ингредиентов: желчных кислот, липопротеинового комплекса, кальция, которые впоследствии входят в состав камня.

Образование же холестериновых камней имеет невоспалительный генез. Они образуются при нарушении нейроэндокринной регуляции обменных процессов в организме, чаще у женщин в постклимактерическом периоде. Увеличение содержания холестерина в желчи не играет принципиальной роли. При развитии патологического процесса не повышение, а снижение содержания основных ингредиентов желчи способствует образованию сладжа и осаждению твердых веществ. То есть холестериновые камни являются не осложнением холецистита, а предрасполагающим фактором для его развития.

Развитию бактериального воспаления способствует повреждение стенок желчного пузыря, вызванное раздражением слизистой оболочки желчью с измененными физикохимическими свойствами, панкреатическими ферментами, попадающими в общий желчный проток, травматизация конкрементами.

Морфология

Классификация желчных камней. Имеется несколько разных классификаций желчных камней в зависимости от их состава. Максимально различают 4 типа конкрементов:

1)холестериновые камни, содержащие около 95% холестерина и немного билирубиновой извести;

2)пигментные конкременты, состоящие в основном из билирубиновой извести, холестерина в них менее 30%;

3)смешанные холестерино-пигментно-известковые камни;

4)известковые камни, содержащие до 50% карбоната кальция и немного других составных частей.

108

Однако чаще выделяют два основных типа желчных камней: холестериновые и пигментные, разные по составу и патогенезу. Клинические синдромы, вызываемые камнями в желчном пузыре, не зависят от типа камня. Схематическое расположение камней в желчевыводящих путях показано на рис.1.

Холестериновые камни. Встречаются с частотой 80-90%. Состоят главным образом из холестерина (доля которого обычно >60%), муцина, билирубината, фосфата, карбоната и пальмитата кальция, а также небольших количеств других субстанций. «Чистые» (100%) холестериновые камни составляют примерно 10-15% всех холестериновых камней.

Некоторые камни содержат меньше чем 60% холестерина, но имеют морфологические и микроструктурные признаки типичных холестериновых камней, их называют смешанными камнями. Консистенция их в виде кристаллов с ядром. Рентгенконтрастные – в 15%.

Треугольные координаты, отражающие растворимость холестерина

Если общее содержание желчных кислот, лецитина и холестерина принять за 100%, то любое их соотношение можно представить в виде точки внутри этого треугольника. Заштрихованная зона представляет те соотношения трех компонентов, при которых холестерин остается в растворе и не

109

выпадает в виде кристаллов. Любая желчь, в которой количественные соотношения трех указанных компонентов находятся вне этого заштрихованного участка, называется литогенной, то есть «камнеобразующей».

На основании соотношения желчных кислот, холестерина и лецитина можно рассчитать так называемый индекс литогенности, который представляет собой частное от деления количества холестерина, находящегося в данной желчи, на количество холестерина, которое может быть растворено при данном соотношении желчных кислот, лецитина и холестерина:

Если индекс литогенности меньше единицы, такая желчь называется ненасыщенной, если больше единицы – перенасыщенной (очень часто вместо термина «индекс литогенности» используют термин «индекс насыщения» холестерина). Желчь, перенасыщенная холестерином, склонна к выпадению холестерина в кристаллы, поэтому ее называют литогенной. Супернасыщение желчи холестерином (индекс насыщения холестерина >1) – необходимое, но не достаточное условие для образования этого типа камней. Значимым считается абсолютное или относительное повышение муцина, других пронуклеаторов и ионов кальция в желчном пузыре, а также снижение антинуклеаторных факторов. В некоторых случаях определенная роль отводится стазу желчного пузыря.

Начальным этапом в образовании холестериновых камней выступает нуклеация холестериновых моногидратных кристаллов из билиарных холестерино-фосфолипидных пузырьков и образования ядра камня путем агрегации кальциевых солей пигмента и/или муцина. Время нуклеации желчи (время до образования кристаллов холестерина) у пациентов с холестериновыми камнями значительно короче, чем у лиц из контрольных групп. Сочетается данный вид камней с нарушением функции желчного пузыря, инфекцией, нарушением энтерогепатической циркуляции.

110