6 курс / Гастроэнтерология / Клиническая_гастроэнтерология_Якубчик_Т_Н_2014

Гепатопульмональный синдром.

Вторичная инфекция (чаще всего пневмония).

Образование камней в желчном пузыре и протоках при первичном билиарном циррозе.

Трансформация ЦП в цирроз-рак.

Печеночная недостаточность.

o Под термином печеночная энцефалопатия (ПЭ) понимают весь комплекс церебральных нарушений, развивающихся вследствие острого или хронического поражения печени. Выделяют 4 варианта печеночной энцефалопатии (истинная печеночная кома, аммиачная кома, электролитная кома, смешанная кома).

Течение болезни определяется активностью воспалительнонекротического процесса в печени, развитием печеночноклеточной недостаточности и портальной гипертензии.

Диагностика

Лабораторные данные

Анализ крови:

Лейкоцитоз, увеличение СОЭ при активном ЦП и вторичной инфекции. Проявления гиперспленизма – анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Анемия может быть нормо-или макроцитарная при гиперспленизме, постгеморрагическая (гипохромная микроцитарная), гемолитическая (нормохромная, нормоцитарная), железодефицитная (гипохромная микроцитарная); из-за недостатка витамина В12 и фолиевой кислоты (гиперхромная макроцитарная).

Анализ мочи: Уробилинурия (ранний признак повреждения гепатоцитов). Появление связанного билирубина при печеночноклеточной желтухе и холестазе. Увеличение суточного выделения уробилинапригемолизе.

Анализ кала: Уменьшение при паренхиматозной желтухе и полное исчезновениестеркобилина истеатореяприхолестазе.

Биохимические признаки активного ЦП – увеличение показателей мезенхимально-воспалительного и цитолитического синдромов.

Маркеры вирусной инфекции в сыворотке крови при вирусном генезе ЦП.

Биохимический синдром печеночно-клеточной

171

недостаточности: увеличение концентрации билирубина, сулемовой пробы, понижение содержания альбуминов, уменьшение показателей свертывания крови, холестерина и активности холинэстеразы.

Показатели гепаторенального синдрома: Возможны небольшая протеинурия; повышение в плазме содержания мочевины и креатинина; гиперкалиемия; метаболический ацидоз.

Анализ асцитической жидкости (АЖ): Стерильная,

прозрачная, почти бесцветная или с желтоватым оттенком жидкость; удельный вес не превышает 1015, менее 25 г/л белка; незначительный цитоз (не более 300 лейкоцитов в 1 мкл); отрицательная проба Ривальта.

Если цирротическая этиология асцита доказана, обычно достаточно оценки содержания общего белка, альбумина, количества нейтрофилов в 1 мл АЖ и ее посева на стерильность. Содержание более 250 нейтрофилов в 1 мм3 (0,25х109) свидетельствует об инфицировании жидкости.

Со степенью портальной гипертензии тесно коррелирует

сывороточно-асцитический градиент (СААГ), который рассчитывается по формуле: СААГ = альбумин сыворотки – альбумин АЖ. Значения СААГ 11 г/л и более в 80% случаев свидетельствуют в пользу портальной гипертензии как причины развития асцита.

	СААГ 11 г/л выявляется:		СААГ менее 11 г/л имеет место:
	при циррозе печени;		при канцероматозе брюшины,
	при острой печеночной	мезотелиоме;
недостаточности;			при панкреатическом асците;
	при синдроме Бадда - Киари;		при туберкулезном асците;
	при метастатическом поражении		при спонтанном бактериальном
печени;		перитоните;
	при застойной печени при сердечной		при хилезном асците;
	недостаточности;		при гипотиреозе
	при уремическом асците

172

Инструментальные методы исследования

УЗИ печени: увеличение (или уменьшение) печени, неровность ее контуров. Акустическая неоднородность органа. Спленомегалия. Признаки портальной гипертензии.

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка проводится для определения варикозного расширения вен пищевода и кардиального отдела желудка.

ЭРХПГ и ТПХ: имеют решающее значение для разграничения первичного и вторичного билиарного ЦП (внутри- и внепеченочного холестаза).

Компьютерная томография (КТ): предпочтительна перед УЗИ печени у пациентов с асцитом, резким метеоризмом.

Ангиография: целиакография, спленопортография позволяют выявить изменения в спленопортальном русле и определить уровень блока в портальной системе (внутри- и внепеченочный).

Методы измерения давления в портальной вене:

используются пункционные спленоманометрия, гепатоманометрия и портоманометрия (катетеризация или пункция основного ствола воротной вены).

Эзофагогастродуоденоскопия: чаще чем рентгенологическое исследование выявляет расширение вен пищевода и желудка, а также поражения большого дуоденального сосочка, вызывающих подпеченочную желтуху.

Радионуклидное сканирование – исследование проводится с коллоидными препаратами 198Аи или 99МТс, поглощение которых зависит от состояния портального кровотока и которые, в отличие от 131I бенгал-роза, накапливаются не только в печени, но и в селезенке. Повышение радиоактивности последней отражает прогрессирование ЦП, а также отличает спленомегалию при циррозе от других вариантов ее увеличения (гемобластозы, гемолитические анемии и т. д.).

Морфология

Пункционная биопсия печени: гистологическое исследование биоптатов выявляет фазу процесса (активную или неактивную), но для определения морфологической формы ЦП часто бывает недостаточным.

173

Лапароскопия с прицельной биопсией позволяет достоверно установить морфологический вариант ЦП.

Алкогольная болезнь печени (АБП)

Признаки	Лабораторные	Морфологические
и симптомы	тесты	изменения
	А. Стеатозпечени
Обычно бессимптомно,	Функциональные
увеличение печени,	печеночные тесты
	нормальные
Тошнота, рвота, боль в	ACT↑>AЛT↑, ГГТП↑, ЩФ↑	Макроили
правом верхнем квадранте	(незначительное	микровезикулярный
живота (если пациент	повышение)	стеатоз
недавно пил)
	Б. Гепатит
	I. Острый гепатит
Умеренный: слабость,	↑АСТ>АЛТ↑, ГГТП	Дистрофия гепатоцитов,
анорексия, гепатомегалия		тельца Маллори
Выраженный: Более	↑АСТ>АЛТ, ↑ГГТП,	Обнаруживаются
выраженные слабость,	гипоальбуминемия,	гигантские митохондрии,
анорексия, увеличение	удлинение	воспалительная
печени, лихорадка, асцит,	протромбинового	инфильтрация и фиброз
энцефалопатия,	времени, ↓K+, ↑креатинин	портальной зоны,
похудание,		коллагеноз пространства
полиневропатии		Диссе
Холестатический:	↑ЩФ, ↑билирубин,	Пенистая дегенерация
гепатомегалия,	↑АСТ>АЛТ, ↑ГГТП,	(микровезикулярный
выраженная желтуха	↑холестерин	жир, воспаление,
		дезорганизация органелл)
II. Хронический стеатогепатит
Слабость, гепатомегалия,	↑АСТ>АЛТ, ↑ГТТП	Воспалительная
симптомы портальной		инфильтрация
гипертензии у 40-50%.		перипортальной зоны
Более чем у половины		(постоянно), ступенчатые
больных клиническая		некрозы (активность,
симптоматика отсутствует		более редко)
	В. Цирроз печени
Слабость, анорексия,	↑Билирубин, АСТ>АЛТ,	Микронодулярный тип
похудание, желтуха; печень	↑ЩФ, ↑ГТТП, удлинение	(формирование
увеличенная, нормальная	протромбинового времени,	регенеративных узлов
или уменьшена в размере;	тромбоцитопения,	замедлено вследствие
спленомегалия, симптомы	гипергаммаглобулинемия,	ингибирующего эффекта
портальной гипертензии.	гипоальбуминемия	алкоголя)
Развитие осложнений
(энцефалопатия, кровотече-
ние из вен пищевода,
спонтанный перитонит и
др.)

174

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)

Термин «неалкогольная жировая болезнь печени» объединяет две основные формы или стадии:

1)стеатоз печени (СП) – (жировая инфильтрация печени, или жирная печень, англ. fatty liver);

2)неалкогольный стеатогепатит (НАСГ);

3)возможно прогрессирование до фиброза, ЦП. Эксперты пришли к единому мнению, что понятие

«поражение печени, не связанное с приемом алкоголя» означает, что количество употребляемого алкоголя не превышает у мужчин 30 г, у женщин – 20 г в сутки. Жировая инфильтрация печени, не связанная с приемом алкоголя, в большинстве случаев выступает

врамках «метаболического синдрома».

Клиника:

Параметры		Характеристики
Типичные		Длительное время остается бессимптомной
проявления		В большинстве случаев выявляется при рутинном
		исследовании, предпринимаемом по поводу АГ, СД или в
		процессе мониторинга (например при приеме статинов),
		когда обнаруживается увеличение и изменение структуры
		печени (по данным физикального исследования или УЗИ)
		и/или легкое отклонение лабораторных тестов, обычно
		АЛТ, ACT (не более 4-х норм), реже ГГТП и ЩФ
Возможные		Слабость, сонливость
клинические		Дискомфорт в правом подреберье
симптомы		Редко – кожный зуд, анорексия, тошнота
Более поздние		Могут появляться желтуха и выраженное отклонение
проявления		лабораторных тестов (указывают на развитие НАСГ и
		прогрессирование болезни).
		Развитие асцита, отеков, варикозных кровотечений, ПЭ
		(очень редко) указывает на декомпенсацию ЦП
НАЖБП следует		с классическими факторами риска;
заподозрить у лиц…		с синдромом поликистозных яичников, обструктивным
		ночным апноэ;
		с центральным ожирением и дорсоцервикальной
		липодистрофией;
		с выявленными отклонениями лабораторных тестов;
		у молодых женщин с симптомами эндрогенизма

При применении методов лучевой диагностики (УЗИ, KT, MPT) отмечаются признаки повышенного отложения жира в

175

печени. Однако эти методы не позволяют отличить НАСГ от АБП.

Гистологическое исследование биоптатов печени является единственным методом, способным четко провести такое разграничение.

Первичный билиарный цирроз (ПБЦ)

 Морфология (4 стадии)

– Стадия негнойного деструктивного холангита – (холестаза еще нет).

– Стадия пролифирации – холангиол и перидуктулярный фиброз;

– Септальная стадия – (рубцы на периферии дольки, инфильтрация);

– ЦП.

 Клиника:

–Упорный кожный зуд, нередко видны расчесы.

–В развернутой стадии – желтуха, признаки ЦП. Зуд даже снижается.

–На поздних стадиях – общая слабость, похудание, боль в костях, снижается вес.

Диагноз ПБЦ основывается на совокупности клиниколабораторных данных и биопсии печени. Диагноз вероятен, если повышены уровни ЩФ и IgM, положительны антимитохондриальные антитела (АМА). Диагноз следует подтверждать данными биопсии печени для определения гистологической стадии и прогноза. АМА положительны у 95% пациентов.

Дифференциальный диагноз

Болезни печени: жировая дистрофия, аутоиммунные и другие варианты хронического гепатита, цирроз-рак, злокачественные и доброкачественные опухоли печени, амилоидоз, кисты печени, гликогенозы. Кроме того, необходимо дифференцировать с первичным раком печени, обменными формами циррозов печени (гемохроматоз, болезнь ВильсонаКоновалова), амилоидозом, фиброзом печени.

176

Злокачественные новообразования разных органов с метастазами в печень.

Гемобластозы: хронические лейкозы, остеомиелосклероз, лимфогранулематоз, миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема.

Инфекционные и паразитарные заболевания: туберкулез, бруцеллез, сифилис, альвеолярный эхинококкоз, лейшманиоз, описторхоз.

Заболевания, вызывающие асцит: Синдром Бадда-Киари, ИБС, пороки сердца, слипчивый перикардит и другие причины недостаточности кровообращения, нефротический синдром, кисты и опухоли яичников, заболевания поджелудочной железы с увеличением ее головки, метастазы злокачественной опухоли в брюшину, мезотелиома, туберкулезный перитонит, микседема.

Первичный билиарный цирроз печени необходимо дифференцировать с первичным склерозирующим холангитом.

Лечение

Лечение цирроза печени предполагает воздействие на причину его формирования – заболевание, вызвавшее цирроз («базисная терапия»), и симптоматическое вмешательство в зависимости от экспрессии клинических проявлений и осложнений цирроза.

Режим должен быть физически щадящим. При активности процесса и декомпенсации – постельный режим.

Диета «П». При энцефалопатии ограничивается уровень белка. При асците диета бессолевая.

Медикаментозная терапия

А. Метаболическая терапия (аналогично лечению гепатитов), курс лечения от 3 недель до 6 месяцев.

Б. Трансфузионные растворы, показаны при геморрагическом синдроме, асците, печеночно-клеточной недостаточности.

В. В период активного процесса назначаются глюкокортикоиды, доза которых зависит от степени активности процесса.

177

Особое место отведено хирургическим методам – трансплантации печени и паллиативным вмешательствам (например, на варикозно расширенных венах).

С целью унификации терапевтических подходов разработана и используется приведенная ниже стратегия лечения циррозов в соответствии с градацией на классы по Чайльду.

Класс А требует базисной терапии, подбора рациона – суточное содержание белка в рационе должно приблизительно соответствовать 1 г на 1 кг массы тела, – устранения или смягчения проявлений диспепсии. Последнее, помимо диетических мероприятий, достигается рациональным подбором полиферментных препаратов. Однако при любом этиологическом варианте заболевания, на любом этане его эволюции количество используемых медикаментозных средств должно быть сведено к рациональному минимуму.

Класс В также подлежит базисной терапии. Исключение составляют циррозы вирусной этиологии: лечение таких пациентов интерфероном и другими противовирусными препаратами не проводится. Диета пациентов на этапе субкомпенсации цирроза печени требует ограничения белка до 0,5 г на 1 кг массы тела в сутки, а также количества употребляемой поваренной соли до 2 г в сутки.

По показаниям назначают диуретики (фуросемид, верошпирон).

Уменьшение эндогенной интоксикации может быть достигнуто постоянным или курсовым (по показаниям) применениемпрепаратов дисахарида лактулозы (Дюфалак).

Лактулоза связывает токсические продукты метаболизма белка (аммиак и пр.) при печеночной недостаточности и обеспечивает их экскрецию, параллельно уменьшая их образование в толстой кишке за счет снижения рН и угнетения роста протеолитических бактерий.

Для уменьшения эндогенной интоксикации используются энтеросорбенты (белосорб и др.).

Антибактериальные препараты с минимальной адсорбцией в пищеварительном канале (ампициллин или неомицин в суточной дозе 2 г на 4 приема) назначаются по показаниям. Так, при субкомпенсированном течении цирроза для подавления

178

активности микробной флоры кишечника в целях снижения интоксикации предлагается назначение антибиотика курсом по 5 дней каждые 2 месяца.

Терапия декомпенсированного цирроза (класс С по Чайльду) остается серьезной терапевтической проблемой. На фоне длительного постоянного лечения препаратами, перечисленными выше (класс В), пациенты нуждаются в систематических курсах интенсивного лечения (длительностью около 10 дней), включающих прежде всего инфузии растворов аминокислот с разветвленной цепью, а также прием их внутрь (тавамин). В лечении также используются: раствор аскорбиновой кислоты, раствор глюкозы с рибоксином, кокарбоксилазой, инфузии альбумина, раствора 20% маннитола. Показаны также очистительные клизмы.

При циррозе печени, развившемся как следствие

аутоиммунного гепатита, показано назначение иммунодепрессантов: преднизолона и азатиоприна.

Кроме того, при выраженном холестатическом синдроме в лечение включают жирорастворимые витамины, препараты кальция (до 1 г ежедневно) и средства, устраняющие печеночный холестаз (см. лечение гепатитов).

В комплексную терапию цирроза, возникшего как следствие вирусного гепатита С, В (при отсутствии декомпенсации и выраженной активности, а также при наличии маркеров репликации вируса) включают противовирусные препараты.

Залогом успеха в лечении цирроза алкогольного генеза является отказ пациента от спиртных напитков. Из медикаментозных средств показаны эссенциальные фосфолипиды и ферментные препараты.

Пациентам с НАЖБП рекомендации основываются на соответствующих правилах в области кардиологии и диабетологии, рекомендуется нормализация массы тела. В клинической практике для лечения НАЖБП широко используются гепатопротекторы: эссенциальные фосфолипиды, препараты урсодезоксихолевой кислоты и силимарин/силибинин.

Пациентам с первичным билиарным циррозом назначают длительную терапию препаратами урсодезоксихолевой кислоты.

179

Наличие осложнений меняет характер врачебной тактики.

Лечение портальной гипертензии

1.Для снижения уровня портальной гипертонии в последнее время используют неселективные бета-адреноблокаторы (пропранол 40 мг/сут в течение нескольких месяцев и более).

2.Хирургические методы лечения.

Лечение асцита

В практической работе очень удобна классификация Международного общества по изучению асцита (International Ascetic Club), которая включает 3 степени в зависимости от его выраженности: 1-я степень – жидкость в брюшной полости определяется только при ультразвуковом исследовании, 2-я степень – проявляется симметричным увеличением живота, 3-я степень – представляет собой напряженный асцит.

Лечение: 1. Режим постельный. 2. Диета с ограничением соли до 1-2 г в сутки. Ограничение жидкости до 1000-1200 мл в сутки.

3. Медикаментозная терапия

В соответствии с рекомендациями Международного общества по изучению асцита пациентам с 1-й степенью его выраженности назначается только диета с ограничением соли до 1,5 г/сут. При 2-й степени асцита в дополнение к диете назначается спиронолактон в начальной дозе 50-200 мг/сут или амилорид 5-10 мг/сут. Пациентам с периферическими отеками дополнительно назначают 20-40 мг фуросемида ежедневно. Мочегонная терапия считается достаточной, если превышение выделяемой жидкости над потребляемой составляет не более 500 мл для пациентов без периферических отеков и 800-1000 мл для пациентов с периферическими отеками. Контролировать эффективность мочегонной терапии целесообразно также при взвешивании пациента (снижение массы тела за 1 неделю должно составлять 2,5- 3 кг) и измерении окружности талии. Уровень электролитов в сыворотке крови необходимо определять не реже 2 раз в неделю.

Необходимо помнить, что при приеме диуретических препаратов часто развиваются портосистемная энцефалопатия в отсутствие других провоцирующих факторов, а также почечная

180